Бронхиальная астма у пожилых людей стала в последнее время очень распространенным явлением. Согласно статистическим данным на сегодняшний день лица пожилого возраста составляют более 44-х процентов от общего числа пациентов, которые страдают таким заболеванием. Каковы же причины и особенности течения бронхиальной астмы у представителей старшей возрастной категории?
Что такое бронхиальная астма?
Бронхиальная астма является болезнь, которая поражает дыхательную систему с сопутствующим сужением дыхательных путей вследствие перманентного воспалительного процесса. Для данной патологии характерны периодические приступы удушья, гиперчувствительность к разного рода внешних факторов – раздражителей. В запущенной форме и при сложном затяжном течении бронхиальная астма может не только привести к ряду последствий и осложнений, но и даже стать причиной летального исхода. Особой опасности подвержены люди в возрасте старше шестидесяти лет.
причины патологии
Астма у пожилых людей возникает, в первую очередь, в результате функциональных изменений в органах дыхательной системы, что является неизбежным спутником процесса старения организма. Нарушения проявляются в виде изменения костно-мышечного каркаса грудины, кроме того – снижением степени кашлевого рефлекса, в результате чего дыхательные пути утрачивают способность к самоочищению, что и приводит к развитию бронхиальной астмы.
Кроме того, специалисты выделяют ряд причин, способствующих возникновению данной патологии у лиц старшей возрастной категории. К ним относятся следующие факторы:
Основные признаки заболевания
Для бронхиальной астмы характерны следующие симптомы:
Кроме вышеперечисленных общих симптомов бронхиальная астма у пожилых людей сопровождается рядом дополнительных, специфических признаков:
Следует подчеркнуть, что приступы удушья у человека пожилого возраста имеют тенденцию возникать в ночные часы или же утром, сразу после пробуждения. При этом пациент в большинстве случаев сидит, опершись на руки, подав корпус вперед. Частота дыхания и сердцебиения в значительной степени повышается. Приступ бронхиальной астмы начинается с мучительного сухого кашля, а на завершающем его этапе наблюдается выделение мокроты.
Бронхиальная астма представляет собой серьезную опасность для лиц пожилого возраста. При отсутствии грамотного и своевременного лечения высока вероятность развития необратимых последствий. Поэтому при обнаружении признаков данного заболевания следует незамедлительно обратиться за врачебной консультацией и пройти необходимое обследование.
В чем опасность патологии?
Бронхиальная астма сама по себе является тяжелой патологией дыхательной системы, а в случае с пациентами старшего поколения ситуация усложняется общей ослабленной организма, его повышенной уязвимостью, кроме того, нарушениями в работе иммунной системы. При этом наблюдается развитие таких сопутствующих заболеваний:
Бронхиальная астма в пожилом возрасте протекает в тяжелой форме и никак не поддается лечению. При этом наблюдается стремительное ухудшение общего состояния пациента, кроме того, развитие многочисленных осложнений и частые рецидивы.
способы диагностики
Наличие бронхиальной астмы выявляется с помощью детального анализа симптоматики, результатов анамнеза и изучения общей клинической картины. Однако, это лишь только начальный этап. Дело в том, что диагностика данной патологии у пациентов старшей возрастной группы является весьма сложным процессом. Это связано с наличием многочисленных нарушений в функционировании различных органов и систем, вызванных старением организма.
Людям пожилого возраста чрезвычайно сложно проходить диагностические тесты спирометрии, а также икфлоуметрии. Поэтому чтобы избежать врачебной ошибки, пациенту назначается ряд исследовательских процедур. К наиболее распространенным из них принято относить:
Следует отметить, что грамотная и своевременная диагностика во многом облегчит и ускорит следующий лечебный процесс, а также послужит профилактикой развития тяжелых осложнений и сопутствующих заболеваний.
особенности терапии
Лечение бронхиальной астмы у представителей пожилого возраста направлено, в первую очередь, на контроль над болезненной симптоматикой, купирования приступов и профилактику возможных обострений.
Терапевтические методы подбираются врачом индивидуально в каждом конкретном случае. При этом учитывается возраст больного, общее состояние его здоровья, стадия, степень тяжести и форма течения заболевания.
Преимущественно лечебный процесс представляет собой медикаментозную терапию, которая заключается в приеме разнообразных лекарственных препаратов:
Определять вид медикаментов, дозировку и продолжительность курса приема должен только специалист!
Кроме того, лечение и профилактика данной патологии дыхательной, включают в себя следующие методики:
Бронхиальная астма у стариков считается достаточно трудной и опасной патологией с характерными осложнениями. Данный диагноз вовсе не является приговором. При грамотном и своевременном лечении заболевание хорошо поддается врачебному контролю и протекает с минимальной степенью проявления симптоматики.
Академик РАМН Н.Р. Палеев, профессор Н.К. Черейская
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва
Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).
Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.
Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы.
Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .
В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.
Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.
Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.
Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза - таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.
Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.
Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.
Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).
Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).
Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.
В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).
Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем.
При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.
Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.
В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.
Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.
Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.
В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .
Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.
Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.
Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.
При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.
Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.
Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .
Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.
Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.
Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).
По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер.
При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.
Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).
Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .
Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.
В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.
У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.
Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:
1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.
Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний. Литература
1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.
В последние годы заболеваемость такой болезнью, как бронхиальная астма у пожилых людей резко возросла. Это можно связать с тремя основными факторами. Во-первых, возросла аллергическая реактивность. Во-вторых, в связи с развитием химической промышленности, загрязнением окружающей среды и другими обстоятельствами увеличивается контакт с аллергенами. В-третьих, учащаются хронические болезни дыхательных путей, создающие предпосылки к развитию бронхиальной астмы. Изменилась также возрастная структура заболевания. В настоящее время лица пожилого и старческого возраста составляют 44% от общего числа больных этим заболеванием.
Чем вызывается бронхиальная астма у пожилых людей?
В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма заболевания. Бронхиальная астма у пожилых людей возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т. д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма у пожилых людей может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.
Как проявляется бронхиальная астма у пожилых людей?
В большинстве случаев бронхиальная астма у пожилых людей имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке (что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких). Периодические обострения проявляются возникновением приступов удушья. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания {острые респираторно-вирусные инфекции, обострения хронического бронхита).
Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано, прежде всего, с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. Определенную роль при этом играет повышение тонуса блуждающего нерва. Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого, к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.
Один раз возникшая в молодом возрасте она может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы отличаются менее острым течением. В связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale - легочное сердце).
Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры (например, теофиллин, изадрин) во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.
Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторното спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз).
Как лечится бронхиальная астма у пожилых людей?
Для снятия бронхоспазма как во время приступа, так и в межприступном периоде заслуживают внимания пурины (эуфиллин, диафиллин, дипрофилпин и др.), которые можно вводить не только парентерально, но и в виде аэрозолей. Преимущество назначения этих препаратов перед адреналином состоит в том, что их введение не противопоказано при гипертонической болезни, сердечной астме, ишемической болезни сердца, атеросклерозе сосудов головного мозга. К тому же эуфиллин и другие препараты из этой группы улучшают коронарное, почечное кровообращение. Все это и обусловливает широкое их применение в гериатрической практике.
Несмотря на то, что адреналин обычно обеспечивает быстрое снятие бронхоспазма и, тем самым, купирование приступа, назначать его пожилым и старым людям необходимо осторожно в связи с их повышенной чувствительностью к гормональным препаратам. Прибегнуть к подкожному или внутримышечному введению адреналина можно лишь в том случае, если приступ не удается купировать никакими лекарственными средствами. Доза препарата не должна превышать 0,2-0,3 мл 0,1% раствора. При отсутствии эффекта введение адреналина можно повторить в той же дозе лишь через 4 ч. Назначение эфедрина обеспечивает менее быстрый, но более продолжительный эффект. Следует учесть, что эфедрин противопоказан при аденоме предстательной железы.
Бронхолитическим свойством обладают препараты изопропилнорадреналина (изадрин, орципреналина сульфат, новодрин и др.).
При применении в аэрозолях трипсина, химотрипсина и других средств для улучшения отхождения мокроты, возможны аллергические реакции, связанные, главным образом, с всасыванием продуктов протеолиза. Перед их введением и в процессе терапии следует назначать противогистаминные препараты. Для улучшения проходимости бронхов применяют бронхолитические средства.
Препаратами выбора являются холинолитики. При непереносимости адреномиметиков (изадрина, эфедрина), обильном отделении мокроты и сочетании с ИБС, протекающей с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, назначаются холинолитики (атровент, тровентол, трувент, беродуал).
В комплексную терапию при бронхиальной астме включают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин, диазолин, тавегил и др.).
У некоторых больных благоприятное действие оказывает новокаин: внутривенно 5-10 мл 0,25-0,5% раствора или внутримышечно 5 мл 2% раствора. Для купирования приступа с успехом может быть использована односторонняя новокаиновая вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Двусторонняя блокада нe рекомендуется, так как она часто вызывает у таких больных побочные явления (нарушение мозгового кровообращения, дыхания и др.).
Ганглиоблокаторы лицам пожилого возраста не рекомендуются в связи с возникновением гипотензивной реакции.
Если бронхиальная астма у пожилых людей сочетается со стенокардией показана ингаляция закиси азота (70-75%) с кислородом (25-30%)-со скоростью введения 8-12 л/мин.
Наряду с бронхолитическими средствами при приступе необходимо всегда применять сердечно-сосудистые препараты, так как приступ может быстро вывести из состояния относительной компенсации сердечно-сосудистую систему пожилого человека.
Гормональная терапия (кортизон, гидрокортизон и их производные) дает хороший эффект, купируя острый приступ и предупреждая его. Однако вводить глюкокортикостероиды в пожилом и старческом возрасте следует в дозах, в 2-3 раза меньших по сравнению с применяемыми для молодых людей. При лечении важно установить минимально эффективную дозу. Гормональная терапия дольше 3 недель нежелательна из-за возможности побочных явлений. Применение глюкокортикостероидов отнюдь не исключает одновременного назначения бронхолитических средств, которые, в ряде случаев, позволяют снизить. дозу гормональных препаратов. При вторичной инфекции, показаны, наряду с кортикостероидами, антибиотики. При лечении даже малыми дозами кортикостероидов у пожилых людей часто наблюдаются побочные явления. В связи с этим глюкокортикостероиды применяют лишь при следующих состояниях:
- тяжелое течение, не подающееся лечению другими средствами;
- астматическое состояние;
- резкое ухудшение состояния больного на фоне интеркуррентного заболевания.
Весьма перспективно введение глюкокортикостероидов в виде аэрозолей, так как при меньшей дозе препарата достигается клинический эффект и тем самым уменьшается частота побочных явлений. Дня купирования острого приступа гормональные препараты можно вводить и внутривенно.
Широкое применение при бронхиальной астме нашел кромолин-натрий (интал). Он тормозит дегрануляцию лаброцитов (тучных клеток) и задерживает высвобождение из них медиаторных веществ (брадикинина, гистамина, и, так называемой, медленно реагируют субстанции), способствующих бронхоспазму и воспалению. Препарат оказывает предупреждающее действие до развития астматического приступа. Интал применяют в ингаляциях по 0,02 г 4 раза в сутки. После улучшения состояния количество ингаляций уменьшают, подбирая поддерживающую дозу. Эффект наступает через 2-4 недели. Лечение должна быть длительным.
При бронхиальной астме в случае выяснения аллергена, ответственного за заболевание, его необходим мо по возможности исключить и провести специфическую десенсибилизацию к этому веществу. Больные пожилого возраста менее чувствительны к аллергенам, поэтому правильная их идентификация встречает большие затруднения. Кроме того, они поливалентно сенсибилизированы.
При развитии сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды, диуретики.
Для очень беспокойных больных возможно применение транквилизаторов (триоксазин), производных бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам), карбоминовых эфиров пропандиола (мепробамат, изопротан), производных дифенилметана (аминил, метамизил).
В качестве отхаркивающих и секретолитических средств чаще всего используют бромгексин, ацетилцистеин и физиотерапию.
Назначение горчичников, горячих ножных ванн приносит известный эффект при остром приступе. Бронхиальная астма у пожилых людей должна лечится также с помощью лечебной физкультуры, дыхательной гимнастики. Тип и объем физических упражнений определяются индивидуально.
Л.А. Горячкина, О.С. Дробик
Российская медицинская академия последипломного образования Кафедра клинической аллергологии, Москва
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространённых заболеваний человека, представляя собой серьёзную социальную, эпидемиологическую и медицинскую проблему . В современном представлении бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся свистящим хрипам, одышке, чувству стеснения в груди и кашлю, особенно ночью или ранним утром . Чаще дебют БА приходится на детский и молодой возраст, реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте . Выраженность симптомов БА зависит от активности воспаления дыхательных путей, которое хоть и является во многом автономным, может усиливаться под действием ряда факторов (аллергены, неспецифические триггеры, вирусные и бактериальные инфекции и т. д.). Тяжесть клинических проявлений заболевания изменяется с течением времени, что требует соответствующих изменений объёма терапии. Основным принципом лечения бронхиальной астмы является постоянное проведение противовоспалительной терапии, уменьшающей количество хронических симптомов и предупреждающей обострение заболевания на основе ступенчатого подхода. Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы предполагает разный объём и интенсивность терапевтического вмешательства, чётко регламентированный симптомами, показателями функции внешнего дыхания и ответом на терапию . Наиболее эффективными средствами противовоспалительной долгосрочной базисной терапии являются ингаляционные глюкокортикостероиды.
Противовоспалительная терапия. При БА основой медикаментозного лечения является противовоспалительная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Современные ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными препаратами при лечении больных бронхиальной астмой. ИГКС предотвращают развитие симптомов, обострений БА, улучшают функциональные показатели лёгких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и тормозят ремоделирование бронхиальной стенки (в частности, утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой оболочки) . Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их действием на биологические мембраны и уменьшением проницаемости капилляров. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, что приводит к ограничению выхода различных протеолитических энзимов за пределы лизосом и предупреждает деструктивные процессы в стенке бронхиального дерева. Кроме того, глюкокортикостероиды угнетают пролиферацию фибробластов и уменьшают синтез коллагена, что замедляет темпы развития склеротического процесса в стенке бронхов. Ингаляционные глюкокортикостероиды подавляют образование антител и иммунных комплексов, уменьшают чувствительность эффекторных тканей к аллергическим реакциям, способствуют бронхиальному цилиогенезу и восстановлению повреждённого эпителия бронхов, снижают неспецифическую бронхиальную гиперреактивность. Результаты многочисленных исследований доказали способность ИГКС подавлять продолжающийся воспалительный процесс дыхательных путей и предотвращать развитие структурных изменений (фиброз, гиперплазия гладких мышц и др.), наступающих в результате хронического воспаления. ИГКС показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести . Основным правилом глюкокортикостероидной терапии является применение препаратов в минимально эффективной дозе и в течение наиболее короткого периода времени, необходимого для достижения максимального эффекта. Для выбора оптимальной дозы и режима применения ингаляционных глюкокортикостероидов следует ориентироваться на показатели функции внешнего дыхания пациента, в идеале – ежедневный мониторинг показателей пикфлоуметрии. Для достижения контроля БА необходим длительный постоянный приём ИГКС в адекватных для конкретного пациента дозах. Дозу препарата следует подбирать индивидуально, так как оптимальная доза варьирует у отдельных больных и может изменяться с течением времени. Эффективность ИГКС подтверждается уменьшением симптомов и обострений БА, улучшением функциональных лёгочных показателей, уменьшением бронхиальной гиперреактивности, снижением потребности в приёме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшением качества жизни больных БА. Таким образом, критерием клинической адекватности дозы ИГКС служит достижение полного или хорошего контроля БА . Бронхиальная астма находится под контролем, если у больного отсутствуют ночные и дневные симптомы, нет выраженных обострений, нет необходимости или снижена потребность в быстродействующих симптоматических средствах (β2-агонистах), сохраняется нормальная жизненная активность, в т. ч. и физическая, отмечаются нормальные (или околонормальные) величины показателей функции дыхания .
В связи с ведением больных БА в соответствии со ступенчатым подходом возникают вопросы и о месте новых противоастматических препаратов на этих ступенях, таких как антагонисты лейкотриеновых рецепторов, ингибиторы 5-липооксигеназы, ингибиторы фосфодиэстеразы, нового типа ингаляционные стероиды, комбинированные препараты (включающие в себя пролонгированные β2-агонисты и ингаляционные стероиды). Согласно концепции ступенчатой терапии при персистирующих симптомах БА следует начать базисную противовоспалительную терапию с назначения ИГКС и лишь при отсутствии эффекта (если не достигнут контроль над симптомами БА) необходимо перейти на следующую ступень и назначить лечение комбинацией ИГКС + β2-агонист длительного действия (другие варианты: ИГКС + антилейкотриеновый препарат, увеличение суточной дозы ИГКС). Наиболее эффективной является ИГКС + β2-агонист длительного действия . Добавление β2-агонистов длительного действия к низким и средним дозам ИГКС обеспечивает лучший контроль БА, чем удвоение дозы ИГКС. Эффект ИГКС имеет дозозависимый характер, и контроль БА может быть достигнут быстрее при применении более высоких доз, однако с повышением дозы ИГКС увеличивается риск развития нежелательных эффектов. Пролонгированные β2-агонисты (сальметерол, формотерол) рекомендуются именно в сочетанной терапии с ингаляционными кортикостероидами, когда достигается синергичный-эффект и появляется возможность снижения дозы стероидов при хорошем контроле бронхиальной астмы.
При назначении базисной терапии БА, в т. ч. ИГКС хотелось бы выделить особо группу пожилых пациентов с данным диагнозом. В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных БА: с теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. БА, впервые выявленную в пожилом возрасте, чаще трудно диагностировать, что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, наличию сопутствующих заболеваний, которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке) . Ко второй группе пациентов относятся лица, на протяжении многих лет страдающие БА, и в пожилом возрасте часто к БА присоединяется второе заболевание – хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) . Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь лёгких – два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, но при появлении у больных БА необратимого компонента бронхиальной обструкции дифференциальный диагноз между этими заболеваниями теряет смысл. Присоединением ХОБЛ к БА можно считать ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА – контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ) – сохраняется сниженный объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), даже если есть высокий прирост в пробе с β2-агонистом . При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее высокоэффективных. Сочетающиеся БА и ХОБЛ являются взаимоотягощающими факторами, существенно модифицирующими симптоматику заболевания, также возможные негативные эффекты вследствие взаимодействия применяемых медикаментозных средств нередко существенно усложняют лечение пациентов пожилого и старческого возраста. При назначении пожилым больным топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГКС имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность . Ингаляции ИГКС пожилым пациентам лучше проводить с использованием спейсера. Наиболее частыми побочными эффектами у больных пожилого возраста являются осиплость голоса, кандидоз полости рта и кровоточивость кожи . Высокие дозы ИГКС могут способствовать прогрессированию имеющегося в пожилом возрасте остеопороза. Методом предупреждения побочных эффектов также является использование минимальной дозы ИГКС. Этого позволяет достигнуть их комбинация с β2-агонистами длительного действия. Совместное применение этих средств у пожилых больных БА обеспечивает более эффективный контроль астмы, снижает частоту госпитализаций и летальных исходов в большей степени, чем монотерапия каждым из препаратов в отдельности . В последние годы созданы фиксированные комбинации сальметерол/флутиказон (серетид) и формотерол/будесонид (симбикорт). Они более удобны, улучшают дисциплину больных и их приверженность лечению, гарантируют приём ИГКС вместе с бронхолитиками . В тоже время, такой метод комбинированной терапии как будесонид/формотерол, 160/4,5 мкг (симбикорт турбухалер), использование одного и того же ингалятора в качестве и базисной терапии в субмаксимальной дозе, и для купирования симптомов бронхиальной астмы (метод smart) нужно назначать осторожно, с учётом индивидуального анамнеза пациента, принимая во внимание наличие сопутствующей хронической патологии и возможность объективной оценки пациентом своего состояния.
Бронхолитическая терапия. При сочетании двух воспалительных процессов, характерных для БА и ХОБЛ, следует учитывать прогрессирующий характер ХОБЛ, что проявляется, с одной стороны, нарастанием дыхательной недостаточности, а с другой – снижением эффективности контроля заболевания средствами противовоспалительной терапии и бронходилататорами . Механизм утраты чувствительности к указанным препаратам реализуется постепенно, в основном, за счёт нарастания эмфиземы лёгких, ремоделирования бронхов, что демонстрируется увеличением необратимого компонента бронхиальной обструкции. В бронхолитической терапии наиболее широко используют различные препараты теофиллина, β2-агонисты, антихолинергические средства. Приём таблетированных теофиллинов (эуфиллин, теофиллин и др.) и пероральных β2-агонистов (сальбутамол и др.) может приводить к развитию побочных эффектов. Из-за потенциальной токсичности в большинстве случаев они не должны назначаться больным пожилого и старческого возраста . При лечении больных пожилого и старческого возраста, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, необходимо с осторожностью использовать β2-агонисты.
β2-Агонисты короткого действия. Для купирования или предупреждения эпизодов затруднённого дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пациентов с БА применяются ингаляционные β2-агонисты короткого действия . Симптоматическая терапия – селективные β2-блокаторы короткого действия применяются только для разрешения острых симптомов бронхиальной астмы и в сочетании с плановой противовоспалительной терапией. В период обострения БА у пожилых предпочтительно применение бронхохолитиков через небулайзер. У людей пожилого и старческого возраста b2-агонисты могут закономерно вызывать нежелательные явления, так как у значительной части больных имеются сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Симпатомиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол), особенно при многократном применении в течение суток, могут усугублять коронарную недостаточность, вызывать такие побочные эффекты, как тахикардия, нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия, гипокалиемия . При формировании лечебной тактики следует учитывать возможность наличия у пациентов в преклонном возрасте ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, что существенно ограничивает лечебные возможности β2-агонистов. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады β2-рецепторов.
Антихолинергические препараты. β2-агонисты являются наиболее эффективными препаратами для купирования приступа удушья у больных изолированной БА, при БА + ХОБЛ уступают позиции антихолинергическим средствам . Важное преимущество ингаляционных антихолинергических препаратов – минимальная частота и выраженность нежелательных явлений. Самое распространённое из них – сухость во рту, как правило, не приводит к прекращению приёма лекарственных средств. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Наиболее известным и широко распространённым лекарственным средством из числа ингаляционных антихолинергических препаратов в настоящее время является ипратропия бромид. Ипратропия бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, при ингаляционном введении вызывает бронходилатацию, обусловленную главным образом местным, а не системным антихолинергическим действием. Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Препарат хорошо переносится, эффективен и безопасен при длительном применении, не вызывает развития тахифилаксии, лишён кардиотоксического действия. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида обычно наступает через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 недель непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Преимуществом этой группы препаратов является отсутствие побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы. Холинолитики показаны пожилым пациентам в случаях, когда БА сочетается с ХОБЛ, с учётом особенностей течения бронхиальной астмы у данной категории лиц . С возрастом имеет место частичное снижение количества и качества β2-адренорецепторов, снижается их чувствительность, в то время как чувствительность М-холинорецепторов с возрастом не уменьшается. Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиум бромид) редко вызывают побочные эффекты, не кардиотоксичны и при длительном применении более отчётливо улучшают вентиляционную функцию лёгких, тормозят рефлекторную бронхоконстрикцию . Использование антихолинергических средств может способствовать улучшению проходимости в периферических отделах бронхолёгочной системы за счёт ограничения секреции бронхиальной слизи . Начало действия антихолинергических веществ чуть позже, но продолжительность достигнутого эффекта выше. Не вызывают тахифилаксию. Доказано, что у больных со стабильным течением ХОБЛ комбинация β2-агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности .
Комбинированная бронхолитическая терапия. В настоящее время доказано, что сочетанная терапия β2-агонистами короткого действия и ипратропиумом более эффективна в предупреждении обострений ХОБЛ в сочетании с БА, чем монотерапия каждым из этих препаратов. Также использование комбинированной бронхолитической терапии может быть целесообразно у больных с БА, рефрактерных к монотерапии β2-агонистами. Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы и соответственно на различные отделы бронхов (антихолинергические препараты – преимущественно на проксимальные, β2-агонисты – на дистальные). Данная комбинация позволяет усиливать фармакологический эффект каждого составляющего: доказано, что добавление холинолитиков к β2-агонистам потенцирует бронходилатирующее действие. Комбинированный препарат эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его компонентов (бронходилатирующий эффект наступает быстрее, продолжительность его выше). Немаловажно, что при назначении комбинированных препаратов возникает меньшее число побочных эффектов, так как поступает меньшая доза каждого из препаратов по сравнению с дозами препарата при монотерапии для достижения того же эффекта. Не вызывают тахифилаксию.
Лидирующее место среди данной группы занимает фиксированная комбинация фенотерола и ипратропиума бромида (препарат Беродуал-Н). Беродуал-Н – комбинированный бронхолитический препарат, компоненты которого имеют различные механизмы и локализацию действия. Механизм действия β2-адреномиметика фенотерола связан с активацией сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, стимулирующего работу кальциевого насоса, как следствие этого снижение концентрации кальция в миофибриллах и бронходилатация. Ипратропиум бромид является блокатором М-холинорецепторов, устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва. При ингаляционном пути введения вызывает бронходилатацию, обусловленную, главным образом, местным, а не системным антихолинергическим действием . Не оказывает отрицательного влияния на секрецию слизи в дыхательных путях, муколициарный клиренс и газообмен.
Беродуал-Н выпускается в виде дозированного бесфреонового ингалятора и раствора для небулайзерной терапии. Дозированный ингалятор Беродуала-Н содержит в одной дозе ипратропиум бромид – 20 мкг и фенотерола гидробромид – 50 мкг. При его использовании реже отмечаются побочные эффекты, потому что доза β2-агониста в этом препарате вдвое меньше, чем в стандартных ингаляторах; при этом сочетание двух лекарственных средств потенцирует действие друг друга. Фенотерол начинает действовать через 4 мин, максимум действия наблюдается через 45 мин, продолжительность действия составляет 5-6 ч. Многолетнее применение этой комбинации показало её высокую эффективность и безопасность, в том числе у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Побочные эффекты крайне незначительны и возникают в основном при передозировке, даже в избыточно высоких дозах не отмечается кардиотоксических реакций.
Сочетание фармакологических компонентов обеспечивает Беродуалу-Н:
Более выраженный и длительный бронхолитический эффект, чем у каждого из компонентов;
широкий спектр показаний, включающий бронхиальную астму, хронический обструктивный бронхит и сочетание этих заболеваний у одного больного;
большая безопасность при сочетании с кардиальной патологией, чем монотерапия β2-агонистами;
удобство для больных и экономичность лечения по сравнению с использованием двух раздельных аэрозолей;
возможность применения как с помощью дозирующего аэрозоля, так и небулайзера;
отсутствие тахифилаксии при длительном применении.
При бронхиальной астме Беродуал в ингаляциях не должен рекомендоваться для постоянного применения в качестве базисной терапии. Беродуал назначается в режиме «по требованию», в сочетании с базисной терапией ИГКС. Ингаляции Беродуала эффективны для предотвращения бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, контактом с аллергеном. При нарастании бронхиальной обструкции для оказания неотложной помощи проводятся ингаляции Беродуала с помощью небулайзера, хотя нужно отметить, что всё же при обострении БА данный лекарственный препарат является препаратом второй линии.
Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет избегать необходимости координировать вдох с освобождением препарата, что имеет важное значение для пожилых и стариков, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропиум бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательства В), и должна предшествовать назначению метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательства А) и более выраженным увеличением ПСВ и ОВВ1 (уровень доказательства В) (GINA, пересмотр 2006 г.). Кроме того, при этом обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Раствор для ингаляций через небулайзер содержит в 1 мл 100 мкг фенотерола и 250 мкг ипратропиума бромида; терапевтическая доза в зависимости от тяжести обострения составляет от 20 до 80 капель (1-4 мл раствора). Начало действия препарата через 30 с, максимум – через 1-2 ч, продолжительность – 6 ч.
Показания для применения раствора Беродуала через небулайзер:
При необходимости применения высоких доз бронхолитиков;
при отсутствии возможности координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного ингалятора;
при ОФВ1
Базисная терапия бронхолитиками через небулайзер в домашних условиях проводится при необходимости назначения высоких доз бронхолитиков, при невозможности применения дозированных аэрозолей, при субъективном предпочтении небулайзера . При этом необходимо наблюдение врача за больными, получающими дома бронхолитики через небулайзер.
Таким образом, большое значение при ведении больных бронхиальной астмой, особенно в пожилом возрасте имеет индивидуальный подход к назначению базисной терапии, который должен осуществляться с учётом сопутствующих заболеваний и оценка возможного влияния используемых препаратов на их течение.
Литература
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. // М.: Изд-во Атмосфера, 2007; 103.
2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / Под редакцией Чучалина А.Г. М.: Изд-во Атмосфера, 2008; 224.
3. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Терапия бронхиальная астмы у пожилых.Место комбинированного препарата Беродуал-Н // Справочник поликлинического врача. 2007; 4: 6-8
4. Горячкина Л.А., Ненашева Н.М. Современная терапия бронхиальной астмы // Лечащий врач. 2008; 5: 9-10.
5. Княжеская Н.П., Чучалин А.Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) – основа противовоспалительной терапии бронхиальной астмы. Эффективность, безопасность и области применения суспензии Пульмикорт (будесонид) // Русский медицинский журнал. 2008; 16: 22: 1115-1120.
6. Ненашева Н.М. Новые возможности достижения контроля бронхиальной астмы: стартовая поддерживающая терапия комбинированным препаратом салметерол/флутиказона пропионат. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009; 2: 31-35.
7. Овчаренко С.И. Пожилой больной бронхиальной астмой: особенности ингаляционной терапии // Consilium medicum. 2006; 4: 4: 425-430.
8. Шмелев Е.И. Бронхиальная астма в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгких: стратегические проблемы терапии. Consilium medicum. 2006; т. 8; 3: 846-851.
9. Емельянов А.В. Бронхиальная астма в пожилом и старческом возрасте // Consilium medicum. 2006; 12: 927-932.
10. Горячкина Л.А., Дробик О.С. Фармакотерапия обструктивных заболеваний лёгких: комбинированный бронхолитик Беродуал Н // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. 2006; 8.
11. Авдеев С.Н. Роль антихолинергических препаратов при обструктивных заболеваниях лёгких // Consilium medicum. 2002; 4; 9: 927-432.
12. Княжеская Н.П. Комбинация антихолинергических препаратов и BETA2-агонистов в лечении бронхиальной астмы // Consilium medicum. 2006; 4: 3: 351-357.
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), Москва
Бронхиальная астма (БА) может дебютировать в детском и молодом возрасте и сопровождать пациента на протяжении всей жизни. Реже заболевание начинается в среднем и пожилом возрасте. Чем старше пациент, тем труднее диагностировать бронхиальную астму, так как клинические проявления носят стертый характер в силу ряда особенностей, присущих людям пожилого и преклонного возраста (возрастные морфологические и функциональные изменения органов дыхания, множественность патологических синдромов, стертость и неспецифичность проявлений болезней, трудности при обследовании пациентов, истощение адаптационных механизмов, в том числе гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).
Течение большинства болезней в пожилом возрасте характеризуется при отсутствии своевременно начатого лечения быстрым ухудшением состояния, частым развитием осложнений, вызванных как болезнью, так (нередко) и проводимым лечением. Выбор препаратов для лечения бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний требует особого подхода.
Неминуемые процессы старения человека сопровождаются ограничением функциональных резервов всех органов и систем, в том числе и аппарата внешнего дыхания. Изменения касаются костно-мышечного скелета грудной клетки, воздухоносных путей, легочной паренхимы. Инволютивные процессы в эластических волокнах, атрофия реснитчатого эпителия, дистрофия клеток железистого эпителия со сгущением слизи и снижением секреции, ослабление перистальтики бронхов вследствие атрофии мышечного слоя, снижение кашлевого рефлекса приводят к нарушению физиологического дренажа и самоочищения бронхов. Все это в сочетании с изменениями микроциркуляции создает предпосылки к хроническому течению воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. Снижение вентиляционных способностей легких и газообмена, а также дискоординация вентиляционно-перфузионных отношений с возрастанием объема вентилируемых, но неперфузируемых альвеол способствуют прогрессированию дыхательной недостаточности .
В повседневной клинической практике врач сталкивается с двумя группами пожилых больных бронхиальной астмой: теми, у кого впервые предполагается это заболевание, и длительно болеющими. В первом случае необходимо решить, в частности, служит ли клиническая картина (кашель, одышка, физические признаки бронхообструкции и т. д.) проявлением бронхиальной астмы. При подтвержденном ранее диагнозе возможны осложнения длительно существующей бронхиальной астмы и последствия ее терапии, а также утяжеляющие состояние больного сопутствующие заболевания или проводимое по поводу этих заболеваний лечение. С учетом возрастных особенностей у больных обеих групп велика угроза быстро наступающей декомпенсации всех органов и систем в случае даже нетяжелого обострения одной из болезней.
Впервые возникшую у пожилых бронхиальную астму относят к вариантам, наиболее трудным для диагностики , что связано с относительной редкостью начала заболевания в этом возрасте, стертостью и неспецифичностью проявлений, снижением остроты ощущений симптомов болезни и заниженными требованиями к качеству жизни у пожилых. Наличие сопутствующих заболеваний (прежде всего, сердечно-сосудистой системы), которые нередко сопровождаются схожей клинической картиной (одышка, кашель, снижение толерантности к физической нагрузке), также усложняет диагностику бронхиальной астмы. Трудным бывает и объективное подтверждение преходящей бронхообструкции у пожилых в связи со сложностью выполнения ими диагностических тестов при спирометрии и пикфлоуметрии.
Для установления диагноза "бронхиальная астма" у пожилых пациентов наибольшее значение имеют жалобы (кашель, как правило, пароксизмальный, приступы удушья и/или свистящее дыхание). Врач должен активно расспрашивать больного, добиваясь максимально полного описания характера этих проявлений и вероятных причин их возникновения. Часто астма у пожилых дебютирует после перенесенной острой респираторной инфекции, пневмонии.
Атопия не является определяющей в возникновении бронхиальной астмы у пожилых. Вместе с тем следует уточнить сведения обо всех сопутствующих заболеваниях аллергического и неаллергического генеза — таких, как атопический дерматит, отек Квинке, рецидивирующая крапивница, экзема, риносинусопатия, полипозы различной локализации, наличие бронхиальной астмы у родственников.
Для исключения медикаментозно индуцированной бронхообструкции необходимо уточнить, какие лекарственные препараты принимал больной в последнее время.
Исключительно важное значение имеют физические признаки бронхообструкции и эффективность бронхоспазмолитиков, что можно оценить непосредственно на приеме у врача при назначении b2-агониста (фенотерол, сальбутамол) или его комбинации с антихолинергическим препаратом (беродуал) в виде ингаляции через небулайзер. В дальнейшем наличие бронхиальной обструкции и степень ее вариабельности уточняют при исследовании функции внешнего дыхания (спирометрия или мониторирование пиковой скорости выдоха с помощью пикфлоуметрии). Диагностически значимым принято считать прирост объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на 12% и пиковой скорости выдоха - на 15% от исходных показателей. Следует, однако, подчеркнуть, что пожилым пациентам далеко не всегда удается корректно выполнить подобные исследования с первого раза, а ряд больных вообще не в состоянии осуществить рекомендуемые дыхательные маневры. В этих случаях целесообразно оценить эффективность краткосрочной симптоматической (бронхоспазмолитики) и продленной патогенетической (глюкокортикостероиды - ГКС) терапии в сочетании с симптоматической противоастматической.
Результаты кожного тестирования не имеют большой диагностической значимости, так как возникновение бронхиальной астмы у пожилых не связано со специфической аллергической сенсибилизацией . Вследствие высокого риска осложнений у пожилых больных следует избегать проведения провокационных медикаментозных проб (с обзиданом, метахолином).
Нужно также помнить, что бронхообструктивный синдром (т.е. нарушение бронхиальной проходимости) может быть обусловлен разнообразными причинами: механическим препятствием внутри бронха; сдавлением бронха извне; нарушением легочной гемодинамики вследствие левожелудочковой недостаточности, тромбоэмболии в системе легочной артерии (табл. 1).
Таким образом, перечень нозологических форм и синдромов, с которыми необходимо дифференцировать впервые возникшую бронхиальную астму у лиц пожилого возраста, достаточно велик.
В пожилом возрасте в значительной степени стирается грань между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). В этом случае проводится пробный курс лечения (1-3 нед) ГКС в дозе 30-40 мг/сут в пересчете на преднизолон. При бронхиальной астме отмечается значительное улучшение самочувствия и состояния больного, снижается потребность в бронхолитиках, улучшаются скоростные показатели спирометрии. В дальнейшем больному подбирают базисную терапию, в основе которой должны быть ингаляционные глюкокортикоиды (ИГКС).
Определенные трудности возникают при проведении дифференциального диагноза бронхиальной астмы со стенозом верхних дыхательных путей . Для стеноза характерны стридорозное дыхание, преимущественное увеличение аэродинамического сопротивления в фазу вдоха, специфические для внегрудной обструкции изменения петли поток - объем. При этом отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные признаки истинной бронхиальной обструкции. Своевременная консультация оториноларинголога в подобных случаях особенно важна.
Нередкой причиной приступообразного кашля и удушья у пожилых может стать трахеобронхиальная дискинезия (или функциональный экспираторный стеноз) трахеи - синдром, характеризующийся патологической растяжимостью и слабостью мембранозной стенки трахеи с ее пролабированием в просвет трахеи и частичным или полным перекрытием (экспираторный коллапс). Кашель и удушье при этом синдроме чаще возникают при смехе, громкой речи. Несоответствие жалоб и физических данных, отсутствие эффекта при пробной терапии бронхоспазмолитиками и ГКС, патологическая подвижность мембранозной стенки трахеи при трахеоскопии позволяют уточнить диагноз.
В дифференциальном ряду как причину пароксизмального кашля и преходящей бронхообструкции следует рассматривать ГЭРБ, особенно у пожилых, так как это заболевание, как и многие другие, сцеплено с возрастом. При подозрении на связь кашля и бронхоспазма с рефлюкс-эзофагитом показаны эндоскопическое исследование, а также проведение суточной рН-метрии и манометрии пищевода параллельно с мониторированием бронхиальной проходимости методом пикфлоуметрии. Адекватное лечение ГЭРБ может привести к полному регрессу или значительному уменьшению всех ее проявлений, включая и бронхолегочные.
Следует иметь в виду, что при бронхиальной астме на функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера могут влиять некоторые лекарственные препараты. Так, одним из побочных эффектов теофиллина является расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что закономерно усугубляет его несостоятельность при ГЭРБ. Назначение этих препаратов пожилым больным бронхиальной астмой, особенно на ночь, может усилить ночные симптомы бронхиальной астмы. Другие лекарственные препараты, а также продукты питания, вызывающие или усугубляющие гастроэзофагальный рефлюкс, представлены в табл. 2.
Уместно предложить несколько правил, которыми следует руководствоваться при уточнении диагноза и лечении лиц пожилого возраста: больше сомневаться, тщательно обследовать больного на ранних стадиях болезни, отменять препараты с нежелательным побочным действием, оптимизировать питание при подозрении на рефлюксиндуцированный кашель или бронхообструкцию. По показаниям рекомендуется пробная терапия диуретиками при застойной сердечной недостаточности, ингибиторами протонного насоса, антацидами, прокинетиками и т.д. при ГЭРБ, бронхоспазмолитиками и ГКС при вероятной бронхиальной астме.
В последние годы увеличивается число больных с сочетанием хронических заболеваний органов дыхания и ИБС . При типичном течении ИБС данные анамнеза, физическое обследование в совокупности с результатами инструментальных исследований (ЭКГ, эхокардиография - ЭхоКГ, мониторирование по Холтеру и т.д.) позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев , хотя признается, что у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ она чаще, чем в общей популяции (соответственно 66,7 и 35-40%), протекает атипично, т.е. без стенокардии. Это особенно актуально для больных с тяжелым течением бронхиальной астмы и ХОБЛ, когда симптомы бронхолегочного заболевания и их осложнения определяют клиническую картину, оставляя в тени коронарную болезнь. По нашим данным, при подобной сочетанной патологии у 85,4% больных ИБС протекает без стенокардии .
Целью лечения бронхиальной астмы, независимо от возраста пациента, должны быть полное устранение или существенное уменьшение симптомов, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение количества и тяжести обострений, оптимизация терапии самой болезни и ее осложнений, а также сопутствующих заболеваний, рациональное использование лекарственных средств.
Для достижения наилучшего контроля за течением бронхиальной астмы у лиц пожилого возраста важно обеспечить не только больного, но также (что особенно важно) его родственников и близких необходимой информацией о болезни, способах контроля в домашних условиях, правилах пользования лекарственными препаратами, особенно ингаляторами. Следует заметить, что эффективность образовательных программ в Астма-школах у пожилых ниже, чем у больных молодого и среднего возраста, в силу психоэмоциональных, поведенческих особенностей. Могут возникнуть трудности в регулярном посещении занятий (если больной не находится в стационаре) и т.д. Поэтому приоритетное значение имеют индивидуальные занятия, проводимые как врачом, так и средним медицинским персоналом (при необходимости - на дому). Пожилой больной нуждается в систематическом и более тщательном наблюдении. Для пожилых и престарелых необходимо составлять подробные памятки по режиму приема и дозированию лекарств, контролировать правильность выполнения техники ингаляций, оценивать скоростные показатели вдоха. Для пожилых особенно актуально применение спейсера.
Иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация) у пожилых и престарелых практически не проводится, так как она наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания и имеет определенные противопоказания, вероятность которых с возрастом увеличивается.
Большинству пожилых больных бронхиальной астмой показана комплексная, индивидуально подобранная базисная медикаментозная терапия, включающая противовоспалительные и бронхоспазмолитические средства. В качестве препаратов для долговременного контроля бронхиальной астмы предпочтение следует отдавать ИКС. Ингаляционные агонисты bb2-адренорецепторов пролонгированного действия могут быть добавлены к базисной терапии в случае высокой, несмотря на оптимальные дозы ИКГ, потребности в бронхоспазмолитиках короткого действия.
Пролонгированные теофиллины с учетом известных побочных эффектов (аритмогенный, гастроинтестинальный и др.) имеют ограниченное применение у пожилых. Их назначение оправдано при недостаточности терапии, непереносимости b2-агонистов, а также у пациентов, предпочитающих прием препаратов внутрь (при отсутствии ГЭРБ).
Для купирования или предупреждения эпизодов затрудненного дыхания, удушья или пароксизмального кашля у пожилых применяют ингаляционные b2-агонисты короткого действия. При возникновении нежелательных эффектов (стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и т.д.) можно уменьшить их дозу за счет комбинации с антихолинергическими препаратами, которые признаются в качестве альтернативных бронхолитиков для купирования приступов удушья у пожилых. В период обострения бронхиальной астмы пожилых пациентов предпочтительнее переводить на применение бронхоспазмолитиков через небулайзер.
Терапия бронхиальной астмы у пожилых должна быть рациональной (минимизация количества препаратов без снижения эффективности лечения) и максимально щадящей (исключение препаратов, которые могут оказать негативное влияние на течение бронхиальной астмы) с учетом сопутствующих заболеваний, как правило, требующих дополнительных лекарственных средств. Общие принципы ведения пожилых, страдающих БА, представлены в табл. 3.
При назначении пожилым топической противовоспалительной терапии следует учитывать, что все известные и наиболее часто применяемые ИГК имеют достаточную для клинического эффекта противовоспалительную активность. Успех лечения в основном определяют следование больного рекомендациям врача, оптимальный путь доставки лекарственного средства (ингалятор, спейсер) и техника выполнения ингаляции, которая должна быть удобной и необременительной для больного.
Количество больных, строго выполняющих рекомендации врача, колеблется в широких пределах (от 20 до 73%). При использовании обычных дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ) примерно 50% больных (среди пожилых - еще больше) не могут синхронизировать вдох с активированием баллончика ингалятора, вследствие чего эффективность лечения снижается. Неэффективное использование ингалятора создает условия, при которых ИГКС используются в неконтролируемых, чаще субоптимальных дозах, вызывая системные побочные эффекты, связанные преимущественно с увеличением ротоглоточной фракции препарата, а также повышает стоимость лечения.
Известно, что объем респирабельной фракции имеет значение как в эффективности, так и в безопасности лечения; в свою очередь распределение препарата в дыхательных путях в значительной степени зависит от устройства для ингаляции. Применение ДАИ, активируемых вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание®), не требует синхронизации вдоха пациента и активации ингалятора. В исследовании J. Lenney и соавт. было продемонстрировано, что 91% больных правильно выполняют технику ингаляции с помощью ДАИ, активируемого вдохом Легкое Дыхание® .
Безусловно, простая для больного техника ингаляции с помощью активируемого вдохом ДАИ Легкое Дыхание® способствует повышению взаимопонимания между врачом и пациентом, выполнению рекомендаций врача по режиму лечения и как следствие - более эффективному лечению больных бронхиальной астмой, особенно пожилого возраста. Скорость вдоха при использовании ДАИ, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание® или Саламол Эко Легкое Дыхание®), может быть минимальной (10 - 25 л/мин), что даже при тяжелом течении бронхиальной астмы под силу большинству больных и обеспечивает доставку лекарственного препарата в дыхательные пути, значительно повышая качество ингаляционной терапии.
Не вызывает сомнений, что наиболее эффективным, патогенетически обоснованным средством лечения бронхиальной астмы являются ГКС, и большинству больных показано многолетнее их применение. Частота осложнений длительной терапии ГКС (табл. 4) в последние годы уменьшается в связи с преимущественно ингаляционным способом их введения. Вместе с тем количество пожилых больных бронхиальной астмой в нашей стране, длительно получающих ГКС системно, еще достаточно велико. Особенно актуальной в этой связи становится проблема остеопороза - стероидиндуцированного в комбинации с сенильным. Своевременный перевод больных на терапию ИГКС, динамическое наблюдение за состоянием костной ткани (денситометрия), медикаментозная профилактика и лечение остеопороза в значительной степени улучшают качество жизни больных.
Наиболее частой в пожилом возрасте является патология сердечно-сосудистой системы, в первую очередь ИБС и АГ. Врачи общей практики, кардиологи, пульмонологи довольно часто вынуждены решать вопрос, как лечить эти состояния у больных бронхиальной астмой. Трудности при сочетанной патологии обусловлены возрастающим риском ятрогенного воздействия. Актуальность проблемы подчеркивается тем, что определенные препараты, назначаемые по поводу ИБС и АГ, нежелательны или противопоказаны больным бронхиальной астмой. И наоборот, препараты для лечения бронхиальной астмы могут оказывать негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. В литературе приводятся противоречивые данные о воздействии b2-агонистов на миокард при изолированной ХОБЛ, а также при сочетании ее с ИБС . На практике предпочтение отдается препаратам с наибольшей селективностью, в частности альбутеролу (Саламол Эко Легкое Дыхание®, вентолин и др.).
По мнению большинства исследователей, селективность b2-агонистов носит дозозависимый характер. При увеличении дозы препарата стимулируются и b1-рецепторы сердца. Это, в свою очередь, сопровождается увеличением силы и частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объема. Вместе с тем b2-агонисты признаются наиболее мощными бронхоспазмолитиками, важнейшими препаратами для лечения ХОБЛ; при правильном режиме дозирования они не вызывают аритмогенный эффект и не усугубляют уже имеющиеся нарушения сердечного ритма.
Определенная группа лекарственных препаратов может индуцировать кашель у больных, не страдающих ХОБЛ, или вызвать обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ. Речь идет о препаратах, которые наиболее часто используются именно у пожилых пациентов. В лечении ИБС, АГ, сердечной недостаточности успешно применяются b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ.
B-Адреноблокаторы в последние годы занимают лидирующее положение в лечении АГ. Однако вследствие блокады b2-адренорецепторов высока вероятность появления побочного эффекта в виде бронхоспазма, что может представлять непосредственную угрозу жизни, особенно при уже имеющемся синдроме бронхообструкции, в том числе у больных бронхиальной астмой. При назначении кардиоселективных b-адреноблокаторов - таких, как бетопролол, атенолол, бисопролол, карведилол, вероятность возникновения столь грозного побочного эффекта значительно ниже . Однако и препараты этой подгруппы лучше не назначать при отсутствии специальных показаний (непереносимость или неэффективность других средств).
Одним из часто встречающихся (до 30%) побочных эффектов при лечении ингибиторами АПФ является упорный сухой кашель, возникающий в разные (!) периоды от начала лечения . Механизм развития кашля связывают с воздействием препаратов этой группы на синтез простагландинов, в результате чего повышается активность брадикининовой системы . Как правило, после отмены ингибиторов АПФ кашель исчезает. Эти препараты не противопоказаны больным бронхиальной астмой, однако примерно у 4% пациентов они могут вызвать обострение болезни . Необходимы тщательное наблюдение при приеме препаратов этой группы и их отмена в случае появления или усиления кашля. У некоторых больных кашель возникает в ответ не на все препараты этой группы, поэтому в ряде случаев возможна замена одного препарата другим из той же группы. В последние годы появилось новое поколение антигипертензивных препаратов - антагонистов рецепторов ангиотензина II, которые лишены подобного побочного эффекта .
Следует иметь в виду, что непереносимость b-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ может проявиться у длительно принимавших их больных, во время или вскоре после острого респираторного заболевания, пневмонии.
В настоящее время из 7 групп антигипертензивных средств (b-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, b-адреноблокаторы, центральные симпотолитики) для лечения АГ у пожилых пациентов с бронхиальной астмой препаратами 1-го ряда признаны антагонисты кальция.
У большинства людей пожилого и преклонного возраста имеются болезни опорно-двигательного аппарата, при которых ведущими становятся артралгии, а основным средством лечения - НПВП. У больных с аспириновой астмой эти препараты могут привести к тяжелейшему обострению болезни, вплоть до смертельного исхода. Во всех других случаях при назначении этих препаратов больным необходимо тщательное наблюдение.
Индивидуальный подход к лечению АГ и ИБС у больных бронхиальной астмой предполагает:
1. исключение некоторых препаратов (неселективных b-адреноблокаторов);
2. тщательное наблюдение за переносимостью всех препаратов, особенно селективных b-адреноблокаторов (в случае особых показаний к их назначению), ингибиторов АПФ, НПВП;
3. последовательное включение препаратов в схему лечения при показаниях к комбинированной терапии.
Таким образом, ведение пожилых больных с бронхиальной астмой предполагает знание врачом широкого круга дисциплин внутренней медицины, а лечение требует комплексного подхода с учетом всех сопутствующих заболеваний.
Литература
1. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1996. - № 1. - С.4-11.
2. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы // Под ред. Чучалина А.Г. - М.: Атмосфера. - 2002. - 160 с.
3. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Ивлева А.Я. Кашель при лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента // Практикующий врач. - 1997. - № 11(4). - С. 12.
4. Матвеева С.А. Хронический бронхит и ИБС у лиц пожилого возраста // Материалы 4-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - 1994. - С. 1084.
5. Ольбинская Л.И., Андрущишина Т.Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // РМЖ. - 2001. - Т. 9. - № 15 (134). - С.615-621.
6. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И. Ранняя диагностика ИБС у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Тер. архив. - 1999. - № 9. - С. 52-56.
7. Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Распопина Н.А. Дифференциальная диагностика обструкции внелегочных воздухоносных путей // РМЖ. - 1999. - № 5. - С.13-17.
8. Черейская Н.К., Афонасьева И.А., Федорова С.И., Пронина В.П. Особенности клиники и диагностики ИБС у пожилых, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких // Сб. тезисов Московской региональной научно-практической конференции Актуальные вопросы геронтологии и гериартрии. - 1999. - С.54-56.
9. Чучалин А.Г. Тяжелая бронхиальная астма // РМЖ. - 2000. - Том 8. - №12 (113). - С. 482-486.
10. Сoulter D.M., Edwarls I. R. Cough associated with captopril and enalapril //Brit. Med. J. - 1987. - Vol.294. - Р.1521-1523.
11. Ferner R.E., Simpson J.M., Rawlins M.D. Effekt of intradermal bradykinin after inhibition of angiotensin- converting enzyme // Brit. Med.J. - 1987. - Vol. 294. - P. 119-120.
12. Hall I.P., Woodhead M., Johnston D.A. Effekt of nebulised salbutamol on cardiac arrhythmias in subjects with sever chronicairflow obstruction - a controlled study. // Am. Rev. of Respir. Dis. - 1990. - Vol. 141. - № 4. - P.752.
13. John O., Chang B.A., Maureen A. et аl. COPD in the elderly. A reversible cause of functional impairment // Chest. - 1995. - Vol. 108. - P. 736-740.
14. Jousilanti P., Vartiainen E., Tuomilenhto J., Puska P. Symptoms of chronic bronchitis and the risk of coronary disease // Lancet. - 1996. - Vol. 348. - P.567-572.
15. Lenney J., Innes J.A., Crompton G.K. Inappropriate inhaler use: assessment of use and patient preference of seven inhalation devices // Resp. Med. - 2000; 94: 496-500.
16. Sears M.R.,Taylor D.R.., Print C.G., et all. Regular inhaled beta-agonist treatment in bronchifl asthma // Lancet. - 1990. - Vol. 336. - P. 1391-1396.
17. Yeo W.W., Ramsay L.E. Persistent dry cough with enalapril: incidense depends on method // J. Human Hypertens. - 1990. - Vol.4. - P. 517-520.
