Плацента строение и функции. Строение плаценты, плодных оболочек, пуповины

Плацента - это основное связующее звено матери и плода, относится к ворсинчатому гемохориальному типу. Развивающийся трофобласт разрушает ткани слизистой оболочки матки и сосуды, формируются лакуны, куда изливается артериальная кровь матери и далее кровь из лакун по венозной системе оттекает из матки.

Плацента человека - дискоидальная, ее структурно-функциональной единицей является котиледон (котиледон - греч. щупальцы полипа). Последний представлен стволовой, или якорной, ворсинкой, которая срастается посредством периферического цитотрофобласта с материнскими тканями, и свободными ворсинками, колеблющимися в материнской крови лакун - вторичными, третичными ворсинками.

Название органа происходит от лат. placenta - пирог, лепешка, оладья. В конце беременности плацента представляет собой мягкий диск диаметром 15-18 см, толщиной в центральной части 2-4 см, массой около 500-600 г. Общая поверхность хориальных ворсинок достигает 16 м2, что значительно больше поверхности всех легочных альвеол, а площадь их капилляров - 12 м2. Обычно плацента локализуется в матке на ее передней или задней поверхности, иногда в области дна.

В плаценте различают две поверхности . Поверхность, которая обращена к плоду, называется плодной. Она покрыта гладким амнионом, через который просвечивают крупные сосуды.

Материнская поверхность плаценты обращена к стенке матки. При ее внешнем осмотре обращает внимание серо-красный цвет и шероховатость. Здесь плацента разделяется на котиледоны.

Плодная часть плаценты формируется в следующей последовательности. Тро-фэктодерма бластоцисты при попадании зародыша в матку на 6-7-е сутки развития дифференцируется в трофобласт, обладающий свойством прикрепляться к выстилке матки. При этом клеточная часть трофобласта дифференцируется на две части - наряду с клеточной составляющей, снаружи возникает симпластическая часть трофобласта.

Именно последняя вследствие своего более дифференцированного состояния способна обеспечить имплантацию и подавить иммунную реакцию материнского организма на внедрение генетически чужеродного объекта (бластоцисты) в ткани. За счет развития и ветвления симпластотрофобласта возникают первичные ворсинки, что увеличивает площадь соприкосновения трофобласта с тканями матки.

При имплантации в зародыше возрастают пролиферативные процессы, возникает внезародышевая мезенхима, которая изнутри выстилает цитотрофобласт и является источником развития соединительной ткани в составе ворсинок. Так формируются вторичные ворсинки. На этой стадии трофобласт принято называть хорионом, или ворсинчатой оболочкой.

Продолжающаяся плацентация и развитие аллантоиса и его сосудов приводят к тому, что кровеносные сосуды на 3-й неделе развития прорастают во вторичные ворсинки. Дальнейшее ветвление ворсинок еще больше увеличивает площадь соприкосновения плодной части плаценты с материнской кровью за счет формирования третичных, или терминальных, ворсинок, содержащих кровеносные сосуды плода.

При этом общая длина ворсинок достигает почти 50 км. Эпителиальные клетки ворсинок на апикальной поверхности имеют микроворсинки, образующие щеточную кайму. Длина микроворсинок колеблется от 0,5 до 2 мкм. Щеточная кайма принимает участие в транспорте специфических веществ. В ней выявлены иммуноглобулин, железо, трансферрин, ферритин, витамин В12, фолаты, кальций, аминокислоты, глюкоза, кортикостерон, липопротеины - соединения, обеспечивающие работу транспортных систем. В щеточной кайме присутствуют также рецепторы к гормонам - инсулину, соматомедину, эпидермальному фактору роста, хориальному гонадотропину. Группу прочих рецепторов составляют бета-адренергические, холинергические и опиатные. Также в области щеточной каймы выявляются высокая активность ферментов - фосфатаз, пептидаз, галактозилтрансферазы, гамма-глютаминтранспептидазы, много белков и антигенов и таких небелковых компонентов, как липиды, углеводы и сиаловые кислоты.

Симпластический покров ворсинок образует многочисленные выпячивания пальцевидной формы. Симпластотрофобласт содержит много органелл, секреторных и осмиофильных гранул. Ядра здесь, в основном, овальные, очень плотные, особенно по периферии, содержат компактный хроматин, располагаются неравномерно. В симпластотрофобласте хорошо развита эндоплазматическая сеть, как гранулярная, так и агранулярная, встречаются свободные полисомы.

Митохондрии небольшие, а в единице объема их больше, чем в клетках цитотрофобласта. Много мелких и крупных осмиофильных гранул. Число гранул гликогена незначительно. Выявлен хорошо развитый комплекс Гольджи, много пиноцитозных пузырьков и др.

Плацента (placenta - детское место). Плацента является чрезвычайно важ­ным органом, объединяющим функциональные системы матери и плода.

По внешнему виду плацента похожа на круглый плоский диск. К началу родов масса плаценты составляет 500-600 г, диаметр - 15-18 см, толщина -2-3 см.

В плаценте различают две поверхности: материнскую, прилегающую к стенке матки, и плодовую, обращенную в полость амниона.

Основной структурно-функциональной единицей плаценты считают котиле­дон (плацентой) - дольку плаценты, образованную стволовой ворсиной I по­рядка с отходящими от нее ветвями - ворсинами И и III порядка (рис. 18). Таких долек в плаценте насчитывается от 40 до 70. В каждом котиледоне часть ворсин, называемых якорными, прикрепляется к децидуальной оболочке; боль­шинство - свободно плавает в материнской крови, циркулирующей в межвор­синчатом пространстве.

В межворсинчатом пространстве различают 3 отдела: артериальный (в цент­ральной части котиледона), капиллярный (при основании котиледона), венозный (соответствует субхориальному и междолевому пространствам).

Из спиральных артерий матки кровь под большим давлением впадает в цен­тральную часть котиледона, проникая через капиллярную сеть в субхориальный и междолевой отделы, откуда поступает в вены, расположенные у основания котиледона и по периферии плаценты. Материнский и плодовый кровоток не сообщаются друг с другом. Их разделяет плацентарный барьер. Плацентарный арьер состоит из следующих компонентов ворсин: трофобласт, базальная мемб­рана трофобласта, строма, базальная мембрана эндотелия плодовых капилляров, эндотелий капилляров. На субклеточном уровне в плацентарном барьере выделя­ют 7 слоев различной электронной плотности. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода. Наи­более благоприятные условия для обмена создаются во вторую половину бере­менности, когда капилляры перемещаются к периферии ворсин и тесно прилега­ют к синцитию с образованием синцитиокапиллярных мембран, в области которых непосредственно происходит транспорт и газообмен.

Функции плаценты сложны и многообразны.

Дыхательная функция заключается в доставке кислорода от матери к плоду и в удалении углекислого газа в обратном направлении. Газообмен осуществляет­ся по законам простой диффузии.

Питание плода и выведение продуктов обмена осуществляется за счет более сложных процессов.

Синцитиотрофобласт плаценты продуцирует специфические протеины и гли-копротеиды, обладает способностью дезаминировать и переаминировать амино­кислоты, синтезировать их из предшественников и активно транспортировать к плоду. Среди липидов плаценты 1/3 составляют стероиды, 2/3 - фосфолипиды, наибольшую часть - нейтральные жиры. Фосфолипиды участвуют в синтезе бел­ков, транспорте электролитов, аминокислот, способствуют проницаемости кле­точных мембран плаценты. Обеспечивая плод продуктами углеводного обмена, плацента выполняет гликогенообразовательную функцию до начала активного функционирования печени плода (IV месяц). Процессы гликолиза связаны с концентрацией глюкозы в крови матери и плода. Глюкоза проходит через пла­центу путем избирательной диффузии, причем более половины глюкозы, посту­пающей из материнской крови, служит для питания самой плаценты. Плацента накапливает витамины и регулирует их поступление к плоду в зависимости от их содержания в крови матери.

Токоферол и витамин К через плаценту не проходят. К плоду проникают только их синтетические препараты.

Плацента обладает транспортной, депонирующей и выделительной функция­ми в отношении многих электролитов, в том числе важнейших микроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт и др.). В транспорте питательных веществ к плоду и выведении продуктов обмена плода участвуют ферменты плаценты.

Выполняя гормональную функцию, плацента вместе с плодом образует еди­ную эндокринную систему (фетоплацентарная система). В плаценте осуществ­ляются процессы синтеза, секреции и превращения гормонов белковой и сте­роидной природы. Продукция гормонов происходит в синцитии трофобласта, децидуальной ткани. Среди гормонов белковой природы в развитии беременно­сти важное значение имеет плацентарный лактоген (ПЛ), который синтезирует­ся только в плаценте, поступает в кровь матери, поддерживает функцию плацен­ты. Хорионический гонадотропин (ХГ) синтезируется плацентой, поступает в кровь матери, участвует в механизмах дифференцировки пола плода. Определен­ную роль в образовании сурфактанта легких играет пролактин, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью.

Из холестерина, содержащегося в крови матери, в плаценте образуются пре-гненолон и прогестерон. К стероидным гормонам плаценты относятся также эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол). Эстрогены плаценты вызывают гипер­плазию и гипертрофию эндометрия и миометрия.

Кроме указанных гормонов, плацента способна продуцировать тестостерон, кортикостероиды, тироксин, трийодтиронин, паратиреоидный гормон, кальцито-нин, серотонин, релаксин, окситоциназу и др.

Обладая системами синтеза гуморальных факторов, тормозящих иммуно-компетентные клетки матери, плацента является компонентом системы иммуно-биологигеской защиты плода. Плацента как иммунный барьер разделяет два генетически чужеродных организма (мать и плод), предотвращая тем самым возникновение между ними иммунного конфликта. Определенную регулирую­щую роль при этом играют тучные клетки стромы ворсин хориона. Плацентар­ный барьер обладает избирательной проницаемостью для иммунных факторов. Через него легко проходят цитотоксические антитела к антигенам гистосовме-стимости и антитела класса IgG.

Плацента обладает способностью защищать организм длода от неблагоприят­ного воздействия вредных факторов, попавших в организм матери (токсиче­ские вещества, некоторые лекарственные средства, микроорганизмы и др.). Одна­ко барьерная функция плаценты избирательна, и для некоторых повреждающих веществ она оказывается недостаточной.

Различают две поверхности плаценты: плодовую, обращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета, к центральной ее части прикрепляется пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на 15-20 долек - котиледонов, которые отделены друг от друга перегородками плаценты. Из пупочных артерий кровь плода поступает в сосуды ворсины (плодовые капилляры), углекислый газ из крови плода переходит в материнскую кровь, а кислород из материнской крови переходит в плодовые капилляры. Обогащенная кислородом кровь плода из котиледонов собирается к центру плаценты и затем попадает в пупочную вену. Материнская и плодовая кровь не смешиваются, между ними существует плацентарный барьер. Структура плаценты окончательно формируется к концу первого триместра, однако ее строение изменяется по мере изменения потребностей растущего малыша. С 22-й по 36-ю недели беременности происходит увеличение массы плаценты, и к 36-й неделе она достигает полной функциональной зрелости. Нормальная плацента к концу беременности имеет диаметр 15-18 см и толщину от 2 до 4 см. После родов (плацента вместе с оболочками плода - послед - в норме рождается в течение 15 минут после появления на свет ребенка) плаценту обязательно осматривает врач, принимавший роды. Во-первых, очень важно убедиться в том, что плацента родилась целиком (то есть на ее поверхности отсутствуют повреждения, и нет оснований считать, что кусочки плаценты остались в полости матки). Во-вторых, по состоянию плаценты можно судить о течении беременности (не было ли отслойки, инфекционных процессов и т.п.). Различают три степени зрелости плаценты. В норме до 30 недель беременности должна определяться нулевая степень зрелости плаценты. Первая степень считается допустимой с 27-й по 34-ю неделю. Вторая - с 34-й по 39-ю. Начиная с 37-й недели может определяться третья степень зрелости плаценты. В конце беременности наступает так называемое физиологическое старение плаценты, сопровождающееся уменьше- нием площади ее обменной поверхности, появлением участков отложения солей. По данным УЗИ врач определяет степень зрелости плаценты, оценивая ее толщину и структуру. В зависимости от соответствия срока беременности и степени зрелости плаценты врач выбирает тактику ведения беременности. Эта информация влияет и на тактику родоразрешения.

Зрелая плацента представляет собой дискообразную структуру диаметром 15-20 см и толщиной 2,5 - 3,5 см. Ее масса достигает 500-600 гр. Материнская поверхность плаценты, которая обращена в сторону стенки матки, имеет шероховатую поверхность, образованную структурами базальной части децидуальной оболочки. Плодовая поверхность плаценты, которая обращена в сторону плода, покрыта амниотической оболочкой. Под ней видны сосуды, которые идут от места прикрепления пуповины к краю плаценты. Строение плодовой части плаценты представлено многочисленными ворсинами хориона, которые объединяются в структурные образования - котиледоны. Каждый котиледон образован стволовой ворсиной с разветвлениями, содержащими сосуды плода. Центральная часть котиледона образует полость, которая окружена множеством ворсин. В зрелой плаценте насчитывается от 30 до 50 котиледонов. Котиледон плаценты условно сравним с деревом, в котором опорная ворсина I порядка является его стволом, ворсины II и III порядка - крупными и мелкими ветвями, промежуточные ворсины - маленькими ветками, а терминальные ворсины - листьями. Котиледоны отделены друг от друга перегородками (септами), исходящими из базальной пластины.

Функции плаценты

Функции ее многогранны и направлены на сохранение беременности и нормальное развитие плода. Через плаценту осуществляется газообмен: кислород проникает из материнской крови к плоду, а углекислый газ транспортируется в обратном направлении. Дыхательная функция плаценты осуществляется путем передачи кислорода из материнской в плодовую кровь и углекислоты из плодовой в материнскую кровь в зависимости от потребностей плода. Плод получает через плаценту питательные вещества и избавляется от продуктов своей жизнедеятельности. Плацента обладает иммунными свойствами,то есть пропускает антитела (защитные белки) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, которые, проникнув к плоду и распознав в нем чужеродный объект, могли бы запустить реакции отторжения плода, Она играет роль железы внутренней секреции и синтезирует гормоны. Гормоны плаценты (хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, прогестерон, эстрогены и др.) обеспечивают нормальное течение беременности, регулируют важнейшие жизненные функции беременной и плода, участвуют в развитии родового акта. Особенно высока активность обменных процессов в плаценте в третьем триместре беременности.

Кроме того, плацента выполняет защитную функцию. В ней с помощью ферментов происходит разрушение образующихся как в организме матери, так и в организме плода вредных веществ. Барьерная функция плаценты зависит от ее проницаемости. Степень и скорость перехода веществ через нее определяются различными факторами. При ряде осложнений беременности, различных заболеваниях, переносимых беременными, плацента становится более проницаемой для вредных веществ, чем при нормально протекающей беременности. В этом случае резко повышается риск внутриутробной патологии плода, а исход беременности и родов, состояние плода и новорожденного зависят от степени и длительности действия повреждающего фактора и от сохранности защитной функции плаценты. При нормальном развитии беременности имеется зависимость между ростом плода, его массой тела и размерами, толщиной, массой плаценты. До 16 недель беременности развитие плаценты опережает темпы роста плода. В случае смерти эмбриона (плода) происходит торможение роста и развития ворсин хориона и прогрессирование инволюционно-дистрофических процессов в плаценте. Достигнув необходимой зрелости в 38-40 недель беременности, в плаценте прекращаются процессы образования новых сосудов и ворсин.

Организм матери во время беременности приспосабливается к плоду, что отличает функциональную систему мать--плод от известных в биологии форм жизни двух организмов. Генетически запрограммирована строгая последовательность не только развития органов и систем плода, но и процессов адаптации к беременности материнского организма, которая происходит в полном соответствии с этапами внутриматочного развития.

Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодиномигеской функциональной системой мать--плацента--плод, являющейся подсистемой общей функциональной системы мать--плод. Она развивается первой в самом раннем онтогенезе. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

В плаценте существуют два потока крови: 1) поток материнской крови, обусловленный главным образом системной гемодинамикой матери; 2) поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы. Поток материнской крови шунтируется сосудистым руслом миометрия. В конце беременности процент крови, поступающий к межворсинчатому пространству, колеблется между 60 и 90. Эти колебания кровотока зависят главным образом от тонуса миометрия. Вокруг артерий и вен в ворсинках развивается параваскулярная сеть, которую рассматривают как шунт, способный пропускать кровь в условиях, когда через обменную часть плаценты кровоток затруднен. Фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение сопряжены, интенсивность кровотока одинакова. В зависимости от изменений состояния активности матери и плода у каждого из них происходит перераспределение крови таким образом, что оксигенация плода остается в пределах нормы.

Своеобразно развитие эндокринной функциональной системы плод--плацента--мать, что особенно четко прослеживается на примере синтеза эстриола. Ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери. Первый этап в биосинтезе эстрогенов во время беременности (гидро-ксилирование молекулы холестерина) происходит в плаценте. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, превращаясь в них в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает с венозной кровью в плаценту, где под влиянием ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. После сложного гормонального обмена между организмом матери и плода они превращаются в эстриол (основной эстроген фетопла-центарного комплекса).

Плацента – это временный орган, который образуется в период эмбрионального развития млекопитающих. Различают детскую и материнскую плаценты. Детская плацента образована совокупностью ворсинок алланто-хориона. Материнская представлена участками слизистой оболочки матки, с которыми взаимодействуют эти ворсинки.

Плацента обеспечивает снабжение зародыша питательными веществами (трофическая функция) и кислородом (дыхательная), освобождение крови зародыша от углекислоты и ненужных продуктов обмена (выделительная), образование гормонов, которые поддерживают нормальное течение беременности (эндокринная), а также формирование плацентарного барьера (защитная функция).

Анатомическая классификация плацент учитывает количество и расположение ворсинок на поверхности аллантохориона.

1. Диффузная плацента выражена у свиней и лошадей (короткие, неразветвленные ворсинки равномерно расположены по всей поверхности хориона).

2. Множественная, или котиледонная, плацента свойственна жвачным. Ворсинки аллантохориона расположены островками – котиледонами.

3. Поясная плацента у хищных представляет собой зону скопления ворсинок, расположенных в виде широкого пояса, окружающего плодный пузырь.

4. У дискоидальной плаценты приматов и грызунов зона ворсинок хориона имеет форму диска.

Гистологическая классификация плацент учитывает степень взаимодействия ворсинок аллантохориона со структурами слизистой оболочки матки. Причем, по мере убывания количества ворсинок они становятся более разветвленными по форме и глубже проникают в слизистую оболочку матки, укорачивая путь перемещения питательных веществ.

1. Эпителиохориальная плацента свойственна свиньям, лошадям. Ворсинки хориона проникают в маточные железы, не разрушая эпителиального слоя. При родах ворсинки легко выдвигаются из желез матки, обычно без кровотечения, поэтому такой тип плацент еще называют полуплацентой.

2. Десмохориальная плацента выражена у жвачных. Ворсинки алланто-хориона внедряются в собственную пластинку эндометрия, в области его утолщений–карункулов.

3. Эндотелиохориальная плацента характерна для хищных животных. Ворсинки детской плаценты соприкасаются с эндотелием кровеносных сосудов.

4. Гемохориальная плацента обнаруживается у приматов. Ворсинки хориона погружаются в заполненные кровью лакуны и омываются материнской кровью. Однако, кровь матери не смешивается с кровью плода.

Вопрос 13. Морфологическая классификация и краткая характеристика основных разновидностей эпителия.

В основу морфологической классификации эпителиальных тканей положено два признака:

1. количество слоев эпителиальных клеток;

2. форма клеток. При этом у разновидностей многослойного эпителия учитывается только форма эпителиоцитов поверхностного (покровного) слоя.

Однослойный эпителий, кроме того, может быть построен из одинаковых по форме и высоте клеток, тогда их ядра лежат на одном уровне - однорядный эпителий, и из значительно отличающихся эпителиоцитов.

В таких случаях у низких клеток ядра будут формировать нижний ряд, у средних по величине эпителиоцитов – следующий, расположенный над первым, а у самых высоких еще один-два ряда ядер, что в конечном итоге однослойную по своей сущности ткань переводит в псевдомногослойную форму – многорядный эпителий.

Плацента – это временный орган, образующийся в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке и обеспечивающий поступление крови, а вместе с тем кислорода и питательных веществ в сосуды плода. Патологии плаценты при беременности могут заключаться в поражении ее тканей, включая нарушения формы, размера, строения слоев и клеток.

Нормальное строение плаценты

При морфологическом исследовании выделяют несколько составных плацентарных структур.

• Плацентарная мембрана

Вокруг плода расположена амниотическая оболочка. В месте, где она соприкасается с маткой, промежуточные клетки трофобласта (одного из слоев амниона) контактируют с глубоким слоем, образуемым плацентой. Здесь расположены децидуальные клетки, сосуды, между ними нити белка фибрина, нередки кровоизлияния. Эта мембрана предохраняет от смешивания кровь матери и плода.

• Пуповина

Внешняя поверхность ее покрыта кубическим эпителием амниона, который нередко подвергается плоскоклеточной метаплазии (изменениям строения клеток, когда они приобретают черты плоского эпителия). Внутри расположено желеобразное содержимое, в котором от матери к плоду проходят 2 артерии и 1 вена.

• Плацентарный диск

Со стороны плода он представлен ворсинками синцитиотрофобласта, вокруг которых циркулирует материнская кровь. В процессе эмбрионального развития они становятся более разветвленными и многочисленными. По мере приближения родов эти образования постепенно подвергаются кальцификации (уплотняются). Со стороны матери плацентарный диск представлен клетками трофобласта и сосудами, в которых могут возникать процессы фибриноидного некроза с образованием кровоизлияний, а также атероза – уплотнения сосудистых стенок.

С поражением одной или нескольких из перечисленных частей связаны заболевания плаценты. Они разнообразны по происхождению и клиническим проявлениям. Важно вовремя распознать их и начать лечение.

Классификация

Общепринятая классификация разработана недостаточно. Обычно используются морфологические термины, указывающие разнообразные нарушения ее структуры:

1. Нарушение размера и формы.
2. Патология хорионической части.
3. Патология паренхимы (толщи материнской части).

Согласно другой классификации, к патологии плаценты относятся ее гипер- и гипоплазия, а также инфаркт, хориоангиома и . При всех этих состояниях акушерская тактика может быть разной и зависит от угрозы жизни матери и степени кислородной недостаточности плода.

Изменения размера и формы

Патологические изменения хорошо заметны на УЗИ и после родов. Определяется масса органа и три его измерения. Существуют таблицы, по которым врач определяет соответствие этих показателей норме.

Форма

Нормальная плацента имеет округлую или яйцевидную форму. Ее небольшое изменение возможно в результате заболевания (крупная закупорка сосудов плаценты на ее периферии), частичной атрофии или зависит от места и способа . Так, неправильная форма возникает:

• при нарушении строения маточной стенки (например, послеоперационный рубец);
• при плохой васкуляризации слизистой (например, после частых абортов);
• при нерегулярном увеличении внутренней поверхности матки во время беременности (например, вследствие подслизистой миомы).

В норме орган имеет дольчатое строение, каждая из таких долек контактирует с эндометрием и получает из него питательные вещества. В 2-8% случаев регистрируется двудольная плацента с равными или разными по размеру участками. Пуповина при этом входит в наибольшую по размеру долю.

«Детское место» имеет две поверхности – плодовую, покрытую светло-серым амнионом, и материнскую, разделенную на доли и хорошо снабженную сосудами. После родов ее тщательно осматривают, чтобы исключить их тромбоз. Кроме того, внимательно оценивают, весь ли послед отделился в 3-ем периоде родов.

Чем больше количество долек, тем выше вероятность послеродового кровотечения и плацентарного предлежания. Также более вероятна патология прикрепления плаценты, ее истинное или ложное .

Размер

Увеличение размера более 10% от нормальных значений может наблюдаться при таких состояниях:

• сахарный диабет;
• отеки любого происхождения;
• индивидуальная особенность;
• плацентарная мезенхимальная дисплазия;
• инфекции (сифилис);
• ожирение у матери;
• другие, в том числе неизвестные причины.

Слишком маленький размер (менее 10% от нормальных значений) может свидетельствовать о сосудистых расстройствах у матери на фоне гипертонии, хронических заболеваниях сердца и почек. Также он развивается в результате множественных плацентарных инфарктов вследствие отложения фибрина, при тяжелой тромботической васкулопатии плода (сосудистом заболевании со склонностью к тромбозу), а также нередко по неизвестным причинам. Гипоплазия органа может стать причиной плацентарной недостаточности, поэтому в таком случае необходимо тщательно контролировать сердцебиение плода.

Нормальный размер не исключает другую плацентарную патологию.

Патология хорионической части

В норме мембрана, разделяющая хорионическую (плодовую) и материнскую части органа, бесцветна. При остром она мутнеет вследствие воспалительных изменений. Помутнение и желто-зеленое окрашивание может вызвать и выделение мекония в амниотическую оболочку плодом. Коричневое окрашивание плацента может приобрести вследствие крупного кровоизлияния в нее.

В некоторых случаях оболочки образуют «карманы» вокруг «детского места», в которых скапливается кровь. При преждевременном их отделении происходит обильное кровотечение, превосходящее ожидаемое. Также избыточная кровопотеря может возникать во время родов, если мембрана образовала в плаценте складки и гребни.

Патология хорионической части также включает:

• кисты (амниотические эпителиальные, субхориональные, псевдокисты);
• остатки желточного мешка;
• части волос эмбриона, попавшие в амниотическую оболочку;
• узловатый амнион, часто связанный с длительным маловодием.

Часто выявляются субамниотические кровоизлияния, возникающие во время родов.

Кровоизлияния под хориональной оболочкой и фибриновые тромбы наблюдаются в 60% случаев. Они проявляются в виде белых бляшек, видимых под хориональной поверхностью, наблюдаются как при нормальной беременности, так и при патологии. Они могут привести к преждевременным родам, задержке роста плода и даже его гибели и обычно наблюдаются у матерей с болезнями сердца или тромбофилией.

Патология паренхимы

Это наиболее распространенная плацентарная патология. Она включает несколько клинических вариантов, каждый из которых может быть опасен для плода и матери.

Кровоизлияние и отслойка

Различают краевые, ретроплацентарные, острые и хронические паренхиматозные кровоизлияния.

Ретроплацентарное кровоизлияние – патология, локализуется в месте отделения плаценты от матки. Оно может возникнуть до родов и при этом быть бессимптомным или проявляться клинически, а также во время рождения ребенка и в 3-ем родовом периоде. При значительном размере гематомы происходит отслойка «детского места», а ее результатом может стать тяжелая гипоксия и гибель плода.

Наиболее частые причины плацентарной отслойки:

• сосудистые заболевания матери (гипертония, преэклампсия, тромбофилия, аутоиммунные болезни);
• травма и аномалии развития матки;
• амниоцентез (прокол плодного пузыря для взятия околоплодной жидкости на анализ);
• предлежание плаценты;
• курение, употребление кокаин-содержащих наркотиков.

Частота такой патологии составляет около 2,5%. Отслойка может быть полной, но обычно она частичная. Клинические симптомы – влагалищное кровотечение и сильная боль в животе.

Острое ретроплацентарное кровоизлияние ведет к преждевременным родам, ишемическому повреждению мозга новорожденного, мертворождению.

Если ретроплацентарное кровоизлияние произошло задолго до родов, оно вызывает асептическое воспаление, образование фибрина, тромбоз и плотное прикрепление плаценты. Хроническая обычно связана с патологией венозных сосудов и вызвана курением, употреблением наркотических веществ, маловодием и глубокой имплантацией яйцеклетки в матку. Состояние вызывает преждевременные роды, ДЦП и другие неврологические нарушения у новорожденных.

Межворсинчатые тромбы

Встречаются почти в 20% случаев. Нередко они образуются из крови плода, проникшей из ворсинок и смешавшейся с материнской. Такое кровотечение можно диагностировать с помощью допплерографии. Также подобные тромбы могут образоваться и из материнской крови при тромбофилии или преэклампсии.

Основной метод обнаружения уже сформировавшихся тромбов – гистология. С помощью микроскопа можно увидеть в межворсинчатом пространстве скопления эритроцитов и фибрина. При крупных тромбах могут возникнуть признаки инфаркта – ишемия ворсин хориона, что приводит к нарушению кровоснабжения плода.

Инфаркт плаценты

Это ограниченный участок ишемического некроза ворсинок, возникший вследствие уменьшения количества материнской крови в межворсинчатом пространстве. Небольшие инфаркты регистрируются в 25% случаев беременности. Они наблюдаются гораздо чаще у женщин с гипертонией и преэклампсией.

Острый имеет красную окраску, со временем этот участок становится белым. Он имеет хорошо очерченную границу. Микроскопически наблюдается уменьшение межворсинчатого пространства и отложение фибрина вокруг ишемизированного участка, а также признаки асептического воспаления. В дальнейшем такой очаг может подвергнуться кальцификации. Соединительная ткань, как при инфарктах других органов, не образуется.

Состояния может стать причиной гибели плода независимо от размера поражения, особенно при маленькой плаценте. Однако мелкие краевые инфаркты не оказывают влияния на течение беременности и обычно являются нормальными признаками плацентарного старения.

Хориоангиома

Это отдельное доброкачественное новообразование, состоящее из пролиферирующих (увеличивающихся в количестве и размере) капилляров. Оно расположено внутри ворсинок. Гистологически опухоль состоит из сосудов плода. Она встречается редко, обычно при многоплодной беременности или врожденных аномалиях плода. Клинические последствия связаны с размером образования, который может составлять от нескольких миллиметров до 5-7 см:

• водянка плода;
• многоводие;
• мертворождение;
• задержка внутриутробного развития;
• анемия и тромбоцитопения плода;
• эмбриональная сердечная недостаточность;
• ДВС-синдром, сопровождающийся многочисленными кровотечениями и тромбозом мелких сосудов;
• отслойка плаценты;
• преэклампсия.

К другой, менее значимой плацентарной патологии, относится кальциноз (уплотнение, старение при переношенной беременности) и отложение фибрина в межворсинчатом пространстве.

Последствия

Патология плаценты сопровождается такими опасными состояниями:

• ослабление плацентарного барьера, проникновение в кровь болезнетворных микроорганизмов и токсических веществ;
• снижение выработки белков, что способствует задержке развития плода, его гипоксии, преждевременным родам или их аномальному течению;
• повышение маточного тонуса, что ухудшает кровоснабжение;
• мало- или многоводие;
• снижение гормональной активности, что вызывает перенашивание;
• и хориокарцинома;
• плацентарная недостаточность.

Диагностика

Нарушения можно заподозрить по повторяющимся кровянистым выделениям из влагалища, обычно во второй половине беременности и перед родами. При предварительной диагностике врачи учитывают факторы риска:

• заболевания сердечно-сосудистой системы и крови у матери;
• задержка развития плода;
• признаки гипоксии плода, прежде всего нарушение его сердцебиения;
• неправильное расположение или предлежание плода.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение в постановке диагноза. Назначается анализ крови, определяются показатели ее свертываемости, группа, резус-фактор.

Основная роль принадлежит инструментальным методам:

1. УЗИ, которое выполняется в 20 недель, а при подозрении на патологию плаценты – в 26, 32 и 36 недель гестации.
2. Исследование плацентарного кровотока с помощью , может выполняться при обычном или трансвагинальном УЗИ.
3. МРТ при подозрении на плацентарное приращение, а также у женщин с ожирением и переношенной беременностью.

УЗИ, в частности, помогает определить трисомию плода по 18 хромосоме (синдром Эдвардса), сопровождающуюся не только нарушениями развития и самопроизвольным выкидышем, но и плацентарными изменениями.

Патологии плаценты при повышенном риске синдрома Эдвардса:

• маленький размер;
• единственная артерия в пуповине.

При не угрожающем состоянии беременной даются такие рекомендации:

1. Избегать сексуальных контактов.
2. При первых признаках преждевременных родов или кровотечения немедленно обращаться за медицинской помощью.
3. Не оставаться в одиночестве.

Нередко беременную с плацентарной патологией заранее госпитализируют. При аномалиях расположения или прикрепления «детского места» возможно досрочное родоразрешение в плановом порядке в сроки 37-38 недель. Если возникает кровотечение, необходима экстренная операция.

Лечение

Лечение патологии плаценты может проводиться амбулаторно и в стационаре.

При фетоплацентарной недостаточности без непосредственной угрозы преждевременных родов назначаются:

• препараты магния;
• Эуфиллин, Но-шпа, Актовегин;
• витамин Е, Милдронат;
• антиагреганты;
• физиотерапия (гидроионизация, электроанальгезия и другие).

В дальнейшем пациентка госпитализируется в 36-37 недель. Возможно только наблюдение за ней и подготовка к родам. При появлении кровотечения или нарушении активности плода показано кесарево сечение. В тяжелых случаях оно дополняется , перевязкой маточных артерий, удалением матки.

При отсутствии непосредственной грозы жизни матери и ребенка женщина может родить самостоятельно. При этом осуществляется непрерывный мониторинг жизнедеятельности плода. Показано раннее вскрытие плодных оболочек.

Профилактика

Основная причина плацентарной патологии – нарушение функционирования маточных сосудов и недостаточная подготовленность матки к беременности. Поэтому для профилактики большинства из перечисленных выше состояний рекомендуется выполнять такие правила:

1. Готовиться к беременности, получить консультацию кардиолога или другого необходимого специалиста.
2. Избегать абортов, слишком частых родов.
3. Вовремя лечить гинекологические заболевания, не допускать развития эндометрита.
4. При наличии подслизистой миомы удалить опухолевые узлы до беременности.
5. Вести здоровый образ жизни, больше бывать на свежем воздухе.
6. Регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога, не отказываться от скринингового УЗИ.