Гиперандрогения при беременности: симптомы и лечение. Что такое гиперандрогения

Т.С. КАЧАЛИНА
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Т.С. Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Hyperandrogeny and miscarriage

T.S. KACHALINA

В статье представлены патогенез и клинические особенности различных форм синдрома гиперандрогении, ведущим проявлением которого являются серьезные нарушения функции репродуктивной системы женщины (бесплодие, невынашивание беременности). Указаны мероприятия по подготовке пациенток к наступлению беременности и тактика ее ведения при различных формах гиперандрогении. Подчеркнуто, что предпочтительным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утро-жестан (фирма "Fic Medical").

The paper deals with the pathogenesis and clinical features of different forms of hyperandrogeny whose leading manifestation is severe female reproductive dysfunction (infertility, miscarriage). It shows measures for preparation of females for the occurrence of pregnancy and its management policy in different forms of hyperandrogeny. Emphasis is laid on the fact that utrogestan («Fiс Medical») is the drug of choice for gestagenic support during pregnancy.

Гиперандрогения или гиперандрогенемия - это повышенный уровень мужских половых гормонов в крови женщины. Андрогены - стероидные соединения с андрогенной и метаболической активностью, к ним относятся дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, андростендиол, тестостерон и 5α-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холе-стерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени. Источником андрогенов в организме женщины являются яичники (клетки внутренней теки и стромы) и сетчатая зона коры надпочечников. Основные андрогены яичников - тестостерон (7) и андростендион (А), надпочечников - дегидроэпиандростерон. Кроме того, андрогены у женщины образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах, аденоцитах.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых андрогенов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные: из ДЭА (дегидроэпиандростерон) и ДЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) в андростендион и в конечном итоге в тестостерон и дегидротестостерон (схема 1).

Одна часть тестостерона образуется в результате яичникового и надпочечникового синтеза, другая - в результате периферического превращения его предшественников (см. схему ]).

Синдром гиперандрогении характеризуется появлением у женщины под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин. Он проявляется в следующих симптомах:

• рост волос на лице и теле по мужскому типу;
• появление на коже акне;
• выпадение волос на голове (алопеция);
• снижение тембра голоса (барифония);
• изменение телосложения (маскулинизация) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер;
• гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень маскулинизации.

Как правило, симптомы андрогенизации возникают и прогрессируют на фоне дефеминизации, которая проявляется аменореей, бесплодием, атрофией молочных желез.

Однако следует помнить, что выраженность симптомов маскулинизации далеко не всегда отражает степень гиперандрогении, так как биологический эффект действия гормона зависит не только от концентрации связанной или свободной его формы, а и от активности 5α-редуктазы, лимитирующей скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон, от количества андрогенных рецепторов в клетках-мишенях.

Гиперандрогения (схема 2) может быть истинной, что подтверждается повышением уровня андрогенов в биохимических жидкостях, а может быть транспортной, связанной со снижением секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ); рецепторной, обусловленной увеличением количества андрогенных рецепторов в тканях-мишенях и ятрогенной (на фоне приема анаболических стероидов, препаратов андрогенных гормонов).

Схема 1.
Образование тестостерона.

В свою очередь истинная гиперандрогения может быть яичникового или надпочечникового происхождения и иметь функциональный или опухолевый генез. В многочисленных исследованиях установлено, что гиперандрогения приводит к серьезным дефектам функционального состояния репродуктивной системы женщины. Так, 50-70% случаев аномалий менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности связаны с нарушением секреции и метаболизма мужских половых гормонов. Велик удельный вес гиперандрогении и в структуре причин привычного невынашивания беременности .

Следует особо отметить, что для невынашивания характерны стертые, неклассические формы гиперандрогении, которые представляют большую сложность в выявлении основного источника избытка андрогенов и в определении тактики ведения пациенток .

Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы (неклассические, стертые формы адре-ногенитального синдрома - АГС) являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17α -гидроксипрогестерона ( 17α -ГОП) и де-гидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

Известно, что андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединенных в группу 17-кето-стероидов (17-КС). По их уровню можно лишь косвенно судить о выраженности гиперандрогении, но не об источнике.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место повышение уровня 17α -ГОП, ДЭА в крови, 17-КС в моче. Проба с дексаметазоном приводит к значительному снижению содержания этих гормонов.

Клинические признаки вирилизации у этих женщин выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, у 24% - вторичное бесплодие. Особо следует отметить, что клиническим маркером надпочечниковой гиперандрогении является неразвивающаяся беременность.

Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ - синдром поликистозных яичников) составляет 12-14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной патологией при УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической картиной (гиперплазия стромы, наличие более 8 атретических фолликулов диаметром от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов.

Схема 2.
Формы гиперандрогении.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57- 58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковой и яичниковой формами гиперандрогении.

Характерными гормональными критериями являются выраженное повышение уровня ДЭА (дегидроэпиандростерон) в крови и умеренная транзиторная гиперпролактинемия. Секреция 17α-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно превышают физиологические показатели.

Применение пробы с дексаметазоном и хориони-ческим гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно: тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания Т и 17α-ГОП после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона.

Необходимо подчеркнуть, что проблему привычного невынашивания беременности, в том числе связанную с гиперандрогенией, нельзя решить во время беременности. До ее наступления необходимо установить основной источник гиперпродукции мужских половых гормонов, провести патогенетическую терапию выявленных нарушений, а затем с ранних сроков гестации до родоразрешения осуществлять строгий динамический контроль с соответствующей коррекцией имеющихся нарушений.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой формой гиперандрогении. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается дексаметазон в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем за уровнем 17-КС в моче и ДЭА (дегидроэпиандростерона) в крови. Одновременно с назначением дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В отсутствие наступления беременности в течение 3 мес рекомендуется на фоне приема дексаметазона проведение индукции овуляции клос-тилбегитом.

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности заключается по существу в лечении у них бесплодия, что осуществляется в несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут).

Из средств, оказывающих антиандрогенное действие, целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на следующем этапе назначают дексамета-зон по 0,5 мг в течение 3 мес.

В отсутствие беременности решается вопрос об индукции овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день.

Если беременность не наступила, вопрос решается индивидуально в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой форме гиперандрогении. Учитывая врожденный характер стертой формы АГС (адреногенитальный синдром), лечение дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг, проводят в течение всей беременности. Даже при снижении уровня 17-КС в моче прием дексаметазона прекращать не следует, нужно лишь снизить его дозу. Особое внимание следует уделять беременной в сроках 13, 24 и 28 нед, когда в эндокринных органах плода начинается активная продукция гормонов, что может сопровождаться повышенной экскрецией андрогенов.

На 3-4-й день после родов дозу постепенно снижают и прекращают прием дексаметазона на 7-8-й день после родов. Назначение препаратов прогестеронового ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у пациенток, как правило, наблюдается гиперандрогенемия.

У 2 /з беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая, что пациентки с АГС могут передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика.

В 17-18 нед беременности проводят исследование крови матери для определения 17α -ГОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17α -ГОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17α -ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или сольтеряющая тяжелая форма).

Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.

Тактика ведения беременности при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении. С установления факта беременности следует определять в динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е 2 (эстрадиол), П (прогестерон), ДЭА (де-гидроэпиандростерон), в моче - 17-КС для подбора корригирующей гормональной терапии.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его состояние, чем та доза глюко-кортикоидов, которая рекомендуется для применения (0,5 мг). Назначение его проводится под контролем за уровнем 17-КС в моче.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном чаще прекращают в 16-18 нед беременности, при смешанной форме продолжают до 35-36 нед. Однако при наличии симптомов угрозы прерывания беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена.

При сниженном уровне ХГ целесообразно введение поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании П лечение гестагенами не показано. При сниженных уровнях П и при относительной гиперэстрогенемии (Е 2 /П>1,5) показано назначение гестагенов .

Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утрожестан (фирма "Fiс Medical").

Утрожестан представляет собой натуральный микронизированный (т.е. в микрогранулах) прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения. При интравагинальном введении препарата абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро, и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 ч после введения капсулы.

Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества: не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме, а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов. Физиологическое действие утрожестана обусловлено сохранением в молекуле первых двух колец с наличием между этими кольцами двойной связи между 4-м и 5-м атомами углерода. Это обеспечивает его антиандрогенный эффект за счет блокирующего влияния на активность фермента 5α -редук-тазы. Все это оказывает положительное воздействие на течение беременности. Следует отметить, что синтетические прогестины не способны блокировать активность 5α -редуктазы, поэтому во время беременности не применяются. Обычная доза утрожестана составляет 200-300 мг/сут, при этом может быть использован любой из двух путей введения препарата. Для купирования симптомов угрозы прерывания беременности более эффективным является сочетание интравагинального введения утрожестана с приемом его внутрь. При привычном невынашивании беременности препарат может назначаться до 20 нед беременности.

У пациенток с сочетанной формой гиперандрогении нередко отмечается истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической коррекции. С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

Итак, рациональная подготовка к беременности, тщательный контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в 76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92% пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового генеза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12- 130.
2. Раисова А.Г. Невынашивание беременности у женщин с гиперан- дрогенией. М 1990; 170.
3.Брюно де Линьер. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 27-30.

Гиперандрогения
К большому сожалению, часть беременностей прерывается в сроки до двенадцати недель, и одной из причин такого явления можно считать гиперандрогению, повышение уровня половых гормонов. Это явление обозначает повышение уровня активных мужских половых гормонов в теле женщины. Однако, не многие женщины знают, что это достаточно большая проблема еще на этапе панирования, хотя этот синдром видно даже визуально. Давайте обсудим вопрос беременности при проблемах с мужскими половыми гормонами.

Какие гормоны для чего?
Гормоны являются высоко активными веществами, которые обуславливают различия между женщиной и мужчиной, они нужны для поддержания функции половых органов и за счет них развиваются вторичные половые признаки. У любой женщины в нормальных условиях всегда есть небольшое количество активных мужских половых гормонов, так последние являются источником для синтеза женских половых органов. Кроме того, эти гормоны необходимы для нормальной работы органов и систем. Но если их становится много – это уже превращается в проблему.

Гиперандрогения или повышение мужских половых гормонов бывает из-за продукции их в яичниках, надпочечниках и в результате смешанной проблемы. При проблеме надпочечника это обычно врожденный дефект, он связан с дефицитом нескольких ферментов, которые помогают синтезу гормонов. Яичниковый вариант проблемы может быть приобретенным под воздействием многих факторов в процессе полового созревания.

Если беременной выставляют диагноз гиперандрогении, они нередко тревожатся по этому поводу, и необходимо выяснить – врожденная или приобретенная это проблема. Но ответить на этот вопрос во время беременности сложно, необходимо проведение лабораторных исследований. Основной задачей становится полноценное вынашивание ребенка, особенно если существует угроза прерывания беременности. Тогда требуется снижение уровня гормонов, если же есть гиперандрогения, но нет угрозы, врач и тогда может назначить лечения с превентивной, профилактической целью.

Как она проявляется
Рекомендуется выявить и пролечить это состояние еще при планировании, особенно если имеются внешние проявления поышения мужских половых гормонов – повышение оволосения на лице, около сосков, по средней линии на животе, на голенях и бедрах. В норме это мужские признаки. И вовсе не обязательно это должны быть волосяные заросли – достаточно пару грубых волос. Кожа при гиперандрогении становится жирной, много угрей, поры лица расширены, могут выпадать волосы на верхней трети головы, может нарушаться менструальный цикл.

При беременности повышение гормонов опасно – может прерываться беременность в ранние сроки, иногда незаметно для женщины. Это происходит в результате нарушения соотношений женских и мужских фракций гормонов, а повышение андрогенов не позволяет плодному яйцу удержаться в матке. Угроза беременности проявляется в кровянистых выделениях, болях внизу живота и пояснице, а вот признаки беременности ослабевают - уходит тошнота и рвота, пропадает набухание груди.

Примерно к 12-14 неделям происходит инволюция желтого тела, особого места в яичнике, определяющего развитие беременности в ранние сроки. В нем продуцируется прогестерон, а после его угасания эту функцию постепенно возьмет на себя плацента. И в результате начала работы плаценты возрастает уровень женских гормонов – в частности эстрогенов и прогестерона, постепенно увеличиваясь к родам. С момента формирования плаценты прерывание беременности из-за андрогенов уже резко снижается.

Снова возникает проблема в сроки после 18-20 недель, когда в работу включается система – «мама-плацента-малыш», которая помогает в обеспечении матери и плода эстриолом, гормоном беременности. Начинают активно работать надпочечники плода и вырабатывать особый гормон, который обладает слабым андрогенным эффектом. Его уровень возрастает в два и более раза в сравнении с небеременными, но в крови его мало – он активно расходуется тканями. Некоторая часть этого вещества в тканях образует тестостерон, мужской андроген. Вновь может возрасти проблема с повышением уровня тестостерона и угрозой беременности.

Иногда это способствует проявлению истмико-цервикальной недостаточности, при этом состоянии шейка матки перестает удерживать растущий плод и начинает раскрываться, плодное яйцо может выходить. Опасность может быть и в конце беременности – избыток мужских гормонов может привести к преждевременному отхождению вод и началу преждевременных родов.

Как проводить диагностику
Подтвердить это состояние поможет лабораторный анализ – выявлении уровня активных мужских половых гормонов в плазме. Это проводят при угрозе прерывания и при обследовании. Однако, определить их непросто – можно найти частично активные метаболиты в суточной моче. Это несложный и очень показательный метод исследования, хотя и утомительный. В моче определяют уровень особого состава
17-кетостероидов (или же 117-КС). Этот тест с начала его открытия не потерял своей актуальности. Кроме него, определяют еще и стероидный профиль мочи – то есть количество каждого из гормонов. При этом женщине предписывается особая диета и сбор мочи строго за сутки без перерывов и уменьшения времени.

Это лечится?
Не у всех женщин с признаками андрогении требуется лечение, так как многие прекрасно рожают по нескольку детей. Необходимость лечения возникает при бесплодии на фоне андрогении или невынашивания беременности, угрозах прерывания и других показаниях. Однако, выбрать лечение при беременности непросто – так как спектр лекарств не очень велик. Необходимо временно блокировать синтез или действии андрогенов, для этого применяют гормоны глюкокортикоиды – дексаметазон (метипред), так как никаких других при беременности применять нельзя. По механизму действия они подавляют работу гипофиза, расположенной в головном мозге особой эндокринной железы, которая управляет выработкой андрогенов. Это снижает стимулы к надпочечнику на выработку андрогена и снижает его уровень в плазме крови и тканях. Дозировку подбирает врач исходят из уровня проблемы по результатам данных лаборатории. Обычно начинают с минимально возможных доз и контролируют самочувствие.

Конечно, женщины боятся принимать гормоны, особенно в первые недели беременности, когда формируются основные органы и системы малыша, боясь рождения ребенка с отклонениями. Однако, сегодня однозначно доказано, что данные препараты не оказывают влияния на развитие ребенка, а многие дети, рожденные после подобной терапии, сегодня сами уже рожают детей. Но все равно, таблетки назначаются только по строгим показаниям и с точным соблюдением дозировок. Во всех препаратах сегодня ставят предостережение для беременных и врачи назначают препараты, исходя из клинических испытаний и опыта применения медикаментов. При малейших сомнениях терапию отменят.

Что потом?
На роды гиперандрогения в принципе никак не влияет, так как при родах выделаются гормоны стресса, похожие по структуре на андрогены. Но после родов, когда гормоны вернутся в норму и вы восстановитесь, необходимо будет встать на учет у гинеколога-эндокринолога, чтоб планировать дальнейшие беременности и выявить причины. Эта проблема не решается после родов и не приходит в норму, постепенно она может нарастать, а не уменьшаться. Проблемы с беременностью мы уже обсудили, но гиперандрогения может причинить неприятности и самой женщине – вызывает чрезмерную жирность кожи, пористость, аллопецию - облысение верхней трети головы, нарушения месячных.

Кроме всего прочего, андрогения вызывает крайне неприятное заболевание женской половой сферы с бесплодием – синдром поликистозных яичников, когда в яичниках образуются множественные кисты и полости с жидкостью, мешающие вызреванию нормальных яйцеклеток. Однако, снижение андрогенов в основном имеет временный эффект и после терапии постепенно андрогены вновь начинают расти. Именно поэтому при данном синдроме необходимо планировать беременность и вести ее под контролем опытного врача. А иногда беременность существенно облегчает течение синдрома, так как гормоны расходуются на двоих, а женских гормонов выделяется гораздо больше, чем мужских, что улучшает состояние.
Увы, надеяться на это не стоит – иногда беременность как сильный стресс сильно ухудшает состояние, является стартовыммоментом в развитии гиперандрогении, что приводит к угрозам, выкидышам и проблемам с вынашиванием плода. Поэтому – не рискуйте и наблюдайтесь у доктора.

На ребенка гиперандрогения никак не влияет, хотя может при рождении быть слегка увеличена мошонка и пени у мальчика и отечны половые органы у девочки. Но это пройдет в первые недели, по мере исчезновения гормонов матери из крови плода. У таких детей менее выражен половой криз.

Чтоб не возникало проблем в здоровье, особенно на ранних этапах развития болезни, если у вас повышено количество волос на теле, нерегулярные месячные и есть проблемы с кожей, обратитесь к врачу и обследуйте свой гормональный профиль. Поликистоз яичников дает такую клинику из-за повышения андрогенов, но он на ранних этапах успешно лечится приемом оральных контрацептивов и это даст возможность после прохождения курса привести все к норме и зачать малыша.

Лечение проводится в течение всей беременности, учитывая врожденный дефект патологии. Если прекратить прием дексаметазона, беременность может не прерваться за счет того, что плод возьмет на себя снабжение глюкокортикоидами. В связи с этим может быть внутриутробно гиперфункция коры надпочечников, а в момент стресса (родовой процесс) ребенок может погибнуть. При патологоанатомическом исследовании находят атрофию коры надпочечников. Поэтому, если под влиянием терапии дексаметазоном уровень 17КС снижается больше, чем нам бы хотелось, доза дексаметазона может быть уменьшена до 1/ 4 таблетки через день, но прекращать прием нецелесообразно. Особое внимание следует уделять срокам беременности 13,24 и 28 недель. Эти сроки связаны с вступлением плодовых эндокринных органов в активную продукцию, что может провоцировать повышенную продукцию андрогенов. На 3-4день после родов постепенно снижают дозу дексаметазона и прекращают терапию на 7-8 день после родов.

При адреногенитальном синдроме с нормальным уровнем 17КС или 17ОП, но с повышенным уровнем ДЭАС, терапию дексаметазоном можно проводить только до 16 недель беременности (считая с овуляции). К этому моменту плацента завершает свое развитие, и уже стероидогенез обеспечивает достаточно эстрогенов, так что доля надпочечников в их продукции не столь существенна.

Назначение препаратов прогестероновго ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у них, как правило, наблюдается гиперпрогестеронемия. Необходим контроль состояния шейки матки, так как возможна истмико-цервикальная недостаточность, которая наблюдается у 2/3 беременных с адреногенитальным синдромом, в том числе при ее стертых проявлениях. В процессе беременности проводится контроль состояния плода и профилактика плацентарной недостаточности с I триместра. При разработке тактики ведения родов следует обратить внимание на особенности строения таза, так как у пациенток с гиперандрогенией строение таза с сужением выхода, что может осложнить течение родов. При крайне отягощенном анамнезе, тазовом предлежании и анатомических особенностях таза целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения. При рождении ребенка необходимо сообщить неонаталогу о дозах и длительности приема дексаметазона, так каку ребенка может быть синдром отмены глюкокортикоидов.

Учитывая, что пациентки с адреногенитальным синдромом могут передать данный ген плоду, необходима пренатальная диагностика, которую мы проводим одновременно с диагностикой у плода болезни Дауна. В 17-18 недель проводится исследование крови матери для определения уровней альфа фетопротеина, хорионического гонадотропина и 17ОП. При повышенном уровне 17ОП необходимо сделать амниоцентез и определить уровень 17ОП в амниотической жидкости. При высоком уровне 17ОП диагностируется адреногенитальный синдром у плода. К сожалению, по современным тестам можно поставить диагноз, но очень трудно определить степень тяжести адреногенитального синдрома, которая может быть от неклассической легко; формы заболевания до сольтеряющей тяжелой формы адреногенитального синдрома. Вопрос о том, сохранять ли беременность или прерывать в связи с адреногенитальным синдромом у плода решают родители

В случае если у матери нет адреногенитального синдрома, но муж носитель гена адреногенитального синдрома и в семье были рождения детей с адреногенитальным синдромом, то в мировой практике принята следующая тактика. Пациентка получаетдексаметазон с момента диагностики беременности (чем раньше, тем лучше) для профилактики вирилизации у плода, в случае если он болен адреногенитальным синдромом.

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой и смешанной формой гиперандрогении

При наступлении беременности необходим строгий контроль, так как наиболее частым осложнением является угроза прерывания беременности, по нашим данным, у 36 % пациенток. Определение уровня и динамики хорионического гонадотропина, ДЭА-С, 17КС, Е2 и Р необходимо для подбора гормональной терапии.

Терапия дексаметазоном должна быть предложена для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в гораздо большей степени нарушает развитие эмбриона, чем та доза глюкокорткоидов, которую мы рекомендуем применять - не более 0,5 мг дексаметазона. Учитывая в анамнезе НЛФ и тех, кому проводили стимуляцию овуляции, целесообразно назначать Дюфастон или Утрожестан в обычных дозах. При низких уровнях хорионического гонадотропина можно вводить поддерживающие дозы хорионического гонадотропина. Назначение гормональных препаратов должно быть под контролем уровня 17КС. Назначение Дюфастона или Утрожестана показано при относительной гиперэстрогении, когда отношение Б и Р больше 1,5. Если отношение в нормальныхуровнях, то лечение гестагенами можно не назначать. Гормональную терапию гестагенами мы прекращаем в 16недельбеременности, когда завершается формирование плаценты.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном может быть прекращено после 16 недель, а при смешанной форме продолжено практически до конца беременности - до 35-36 недель. Нередко в конце беременности может развиться токсикоз второй половины беременности (по нашим данным, это осложнение было у 34,2% пациенток этих групп), в связи, с чем лечение дексаметазоном мы считаем непоказанным после 35-36 недель. Однако во всех случаях угрозы преждевременного прерывания беременности лечение глюкокортикоидами должно быть продолжено.

При ведении второго триместра беременности необходим контроль состояния шейки матки из-за возможности истмико-цервикальной недостаточности, которая составила, по нашим данным, 30,8%. В связи с тем, что истмико-цервикальная недостаточность функциональная, необходим не только контроль по данным УЗИ, но и оценка состояния шейки матки при влагалищном исследовании.

С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности, возможной активации вирусно-бактериальной инфекции.

Несмотря на подготовку к беременности, тщательный контроль во время беременности и рациональную терапию, сохранить беременность и благополучно родоразрешить живым ребенком удалось 76,8% женщин с яичниковой гиперандрогенией, у 77,8% при смешанной гиперандрогении и у 92% с надпочечниковой гиперандрогенией.

В результате дифференцированной реабилитационной терапии у пациенток с разными формами гиперандрогении частота вторичного бесплодия снизилась в 4 раза (с 36,4% до 9,3%) самопроизвольного прерывания беременности в 11 раз (с 63,6% до 5,7%). Наиболее оптимальные результаты терапии были достигнуты у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией.

По данным многих исследователей, после родов у большинства женщин с гиперандрогенией патологический симптомокомплекс вновь проявляется. В настоящее время не существует методов терапии, позволяющих излечить пациенток. В связи с тем, что гиперандрогения в клинике невынашивания носит менее тяжелый характер, чем в клинике бесплодия, значительный интерес представляли вопросы восстановления менструальной и репродуктивной функций с учетом благополучно и неблагополучно завершенной беременности.

В исследованиях было показано, что состояние менструальной и генеративной функций в отдаленные сроки зависело как от исхода беременности, так и от формы гиперандрогении. У женщин с прервавшейся беременностью в дальнейшем значительно ухудшалась менструальная функция вплоть до аменореи, прогрессировал гирсутизм, отмечалось достоверное увеличение ДЭА, пролактина, кортизола в плазме крови. У большинства из них (67,7%) наступило стойкое вторичное бесплодие, которое по частоте в 8 раз превышало бесплодие после успешных родов.

Успешное завершение беременности способствовало восстановлению у большинства женщин, нарушенного в прошлом менструального цикла, стойкой нормализации уровней андрогенов и благоприятному завершению у 74,5% нормальных повторных родов без корригирующей гормональной терапии. Рецидив спонтанного прерывания беременности был у 15,7% женщин со смешанной формой гиперандрогении.

Благополучное завершение беременности у больных с гиперандрогенией с невынашиванием беременности указывает на функциональный характер нарушений или нерезко выраженную форму патологического процесса. При оценке состояния органов-мишеней, с учетом благополучных родов и неблагоприятных исходов беременности, были получены следующие данные: у каждой 3-й пациентки (31,4%) выявлены гиперпластические процессы в матке и молочных железах. У пациенток со смешанной (35,7%) и яичниковой (48%) гиперандрогенией патологические процессы в гормональнозависимых органах отмечались в 3-4 раза чаще, чем у женщин с надпочечниковой гиперандрогенией (11,9%).

Среди пациенток с надпочечниковой гиперандрогенией преобладали фиброзно-кистозные мастопатии и заболевания щитовидной железы, у женщин с яичниковой формой - гиперпластические заболевания матки, патология сердечно-сосудистой системы. Эти заболевания в 1,5-4 раза были чаще у женщин, у которых не удалось восстановить репродуктивную функцию. При оценке состояния детей, рожденных женщинами с гиперандрогенией, в зависимости от вида гиперандрогении и длительности лечения глюкокортикоидами в период становления их репродуктивной функции (с момента рождения до 25 лет), было выявлено, что все дети росли и развивались нормально, отставаний в психическом и физическом развитии не отмечено. В структуре заболевания детей до 4-5 лет преобладали слабовыраженный экссудативный диатез, аллергия и простудные заболевания, в старших возрастных группах - заболевания желудочно-кишечного тракта и органов дыхания, которым наиболее часто было подвержено потомство матерей с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении. Однако удельный вес этих заболеваний не превышал частоту в общей популяции. Прослежена тесная связь частоты этих заболеваний с такими факторами как особенности вскармливания, склонность родителей к такой же патологии, возраст матери к моменту рождения ребенка (старше 35 лет) и не выявлено зависимости от наличия или отсутствия, а также длительности, терапии глюкокортикоидами у матери при беременности.

Вместе стем, период становления менструальной и репродуктивной функций у потомства женщин с яичниковой и смешанной формами гиперандрогении не получавших глюкокортикоиды, характеризовались целым рядом осложнений: ранним и поздним менархе (25%), олигоменореей (36,6%), ановуляцией (33,3%), различными эндокринными нарушениями (45,4%), гирсутизмом (27,3%), мелко-кистозными изменениями яичников (18,5%), избыточным уровнем андрогенов (43,7%).

Повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) может сопутствовать нормально протекающей беременности. Это ничем не грозит будущей маме. Другое дело, если андрогенов было много еще до зачатия. Болезни, сопровождающиеся этим состоянием, часто вызывают как бесплодие, так и невынашивание. О том, как женщине с повышенным уровнем андрогенов подготовиться к зачатию, выносить и родить здорового малыша, я расскажу в данной статье.

Причины гиперандрогении у женщин

В организме женщины мужские половые гормоны (андрогены) присутствуют в норме. Они вырабатываются в коре надпочечников, яичниках (здесь из них синтезируются эстрогены) и жировой ткани. Однако уровень мужских половых гормонов в некоторых ситуациях может быть повышен. Причиной повышения уровня андрогенов могут быть:

• продуцирующие андрогены опухоли яичников и надпочечников;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитальный синдром ;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы , аденомы гипофиза , болезнь Иценко-Кушинга и пр.);
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность;
• нервная анорексия;
• шизофрения.

Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина - аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего к нам с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты ) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель).

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам с ВДКН, ведь их не хватает из-за врожденного дефицита фермента. Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия.

При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии этого заболевания и подготовки к беременности:

1. диета, физическая активность и снижение веса; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;
2. повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;
3. снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются оральные контрацептивы (ОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;
4. уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или ОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%;
5. стимуляция овуляции клостилбегитом или подготовка к ЭКО (при необходимости).

Важно: в программу ЭКО не берут женщин с ожирением (ИМТ более 30) из-за высокого шанса развития осложнений, в первую очередь, гиперстимуляции.

К оперативному лечению СПКЯ в настоящее время подходят очень взвешенно: клиновидная резекция яичников не применяется из-за возможного снижения овариального резерва; при необходимости выполняется дриллинг яичников (просверливание небольших отверстий).

Гиперандрогения при беременности

Избыток андрогенов во время беременности не приводит к вирилизации (появлению мужских признаков) ни у самой беременной, ни у плода, так как в плаценте андрогены нейтрализуются - преобразуются в эстрогены.

В то же время следует помнить, что сопутствующие гиперандрогении нарушения жирового обмена способны навредить и маме, и малышу. А так как гиперандрогения сопровождается не только бесплодием, но и невынашиванием, грамотная подготовка к беременности таких пациенток очень важна. Если женщина с СПКЯ забеременела без предварительного снижения веса, нормализации уровня андрогенов и стабилизации липидного обмена, во время беременности ей грозят следующие осложнения:

• выкидыш,
• гестационный сахарный диабет,
• артериальная гипертензия ,
• преэклампсии,
• задержка внутриутробного развития плода,
• несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
• преждевременные роды.

При повышенном уровне гомоцистеина также могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.

Сегодня установлено, что выраженный избыток андрогенов у беременной может программировать у плода женского пола избыточную выработку ЛГ, яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению, аменорею и инсулин-резистентность. Новорожденные дети пациенток с СПКЯ чаще поступают в отделения интенсивной терапии.

Таким образом, повышенный уровень мужских половых гормонов у женщины проявляется не только усиками и прыщами. Это лишь верхушка айсберга. В его основании – дисбаланс жирового обмена и гормональные нарушения, способные вызвать бесплодие и невынашивание беременности, а также другие опасные осложнения беременности. Чтобы избежать нежелательных последствий гиперандрогении, к беременности необходимо тщательно готовиться и наблюдаться на протяжении всех 9 месяцев.

Важно: если вы беременны и, прочитав эту статью, решили сдать анализ на андрогены, не торопитесь бежать в лабораторию. Ведь уровень мужских гормонов у будущей мамы может быть повышен и в норме, так как, кроме яичников и надпочечников, тестостерон в организме беременной синтезируют плацента и надпочечники плода. Поэтому если до зачатия у вас не выявляли гиперандрогению, то и сейчас не стоит переживать – это не ваша проблема!

Счастливого материнства!

Всегда с вами, Панкова Ольга

Статьи

Повышенное содержание в крови у женщин мужских половых гормонов - андрогенов называют гиперандрогенией. Заболевание довольно «популярно» и является одной из распространенных причин бесплодия и невынашивания беременности . Чаще всего трагический финал результат неосведомленности. При своевременной диагностике и правильном лечении болезни беременность будет протекать гладко, и ребенок родится здоровым.

Что происходит

В норме в организме каждой девушки присутствуют не только женские, но и мужские половые гормоны. Они вырабатываются в яичниках и надпочечниках и необходимы для «производства» женских половых гормонов - эстрогенов. Но в разумных пределах. При повышении хотя бы одного мужского гормона говорят о гиперандрогении.

Хорошо известны внешние признаки повышенного уровня андрогенов - избыточный рост волос на теле, увеличение веса, угревые высыпания. Но доминирование андрогенов доставляет не только косметические неудобства. Патологические процессы происходят внутри репродуктивной системы.

Превышение андрогенов провоцирует серьезные изменения в яичниках: торможение созревания яйцеклетки, появление мелких кист внутри яичника (поликистоз) и образование вокруг него плотной капсульной оболочки, которая препятствует выходу яйцеклетки, если она все - таки созреет. Все это приводит к нарушению менструального цикла, отсутствию, а значит, невозможности забеременеть при наличии овуляции .

Если беременность все-таки наступила, то очень высок риск ее самопроизвольного прерывания или замирания на малых сроках.

Причины - в повышенном содержании мужских половых гормонов и при низком уровне женских - кортизола и прогестерона, «гормона беременности».

Виды и последствия

Гиперандрогения может быть надпочечникового, яичникового или смешанного происхождения.

• Яичниковая гиперандрония определяется повышенным содержанием мужских половых гормонов, вырабатываемых яичниками. Самыи известным среди них - тестостерон .

Причины появления яичниковой формы гиперандрогении разные. Чаще всего она сопровождает другие заболевания яичников: поликистоз , опухоли; также среди причин могут быть неблагоприятные факторы во время полового созревания, чрезмерное увлечение силовыми видами спорта в этот период.

Гиперандрогения яичникового генеза никакого вреда беременности принести не может , и лечения во время беременности не требуется. Она влияет только на овуляцию , поэтому при планировании беременности ее надо обязательно пролечить. Если при этом наступает беременность, то лечение можно смело отменять.

• Надпочечниковая гиперандрония чаще всего врожденная и обусловлена недостатком ряда ферментов, участвующих в образовании основного гормона надпочечников кортизола .

Заболевание называется врожденной дисфункцией коры надпочечников (ВДКН), и она может быть как причиной ненаступления беременности , бесплодия , так и причиной выкидыша , замершей беременности . И если до беременности нехватка над почечниковых гормонов никак не сказывается, то в период ожидания ребенка потребность в них возрастает в разы.

Лечение - заместительная терапия , то есть прием медикаментов, синтетических гормонов, восполняющих естественную нехватку нужного гормона. И лечение это надо начинать как можно раньше, так как именно на ранних сроках беременность требует повышенного объема кортизола и при его нехватке может прерваться.

Обязательный период терапии - до 12 недель. Важно помнить, что надпочечниковая гиперандрогения - врожденное заболевание и полностью не излечивается. А значит, при планировании следующей беременности нужно обязательно снова учитывать такой неблагаприятный фон и заранее принять меры.

• Смешанная форма означает, что количество мужских половых гормонов повышено и в яичниках, и в надпочечниках. Такую форму также надо лечить при беременности.