Гормональная регуляция менструального цикла и начала беременности.

Вместе с консультантом Клиники «МА-МА» Юрием Прокопенко вам предоставляется возможность проследить за жизнью оплодотворенной яйцеклетки.

Женский организм отсчитывает дни и недели в определенном ритме, который диктуется менструальным циклом.

По определению, менструальный цикл — это промежуток времени от начала одной менструации до начала следующей. В рамках менструального цикла происходят строго определенные колебания выработки половых гормонов, изменения как в половых, так и в других органах, внешнем виде, умственных способностях — словом во всем состоянии женского организма.

Менструальный цикл регулируют разные гормоны, но, в первую очередь, фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ), которые вырабатываются в гипофизе. Концентрация ЛГ и ФСГ в каждый день менструального цикла различна. Поэтому выделяют 3 фазы менструального цикла:

Фолликулярная фаза — с 1 дня цикла примерно до его середины. Уровень ФСГ высокий, гормон стимулирует развитие фолликула в одном из яичников. В фолликуле развивается яйцеклетка, а также вырабатывается женский гормон эстроген. Под влиянием эстрогена в организме женщины происходят многочисленные изменения, одно из которых напрямую касается процесса оплодотворения: слизь, содержащаяся в канале шейки матки готовится к поступлению мужской спермы.

Овуляторная фаза. Примерно за 2 недели до следующей менструации происходит резкий выброс ЛГ, под действием которого созревшая яйцеклетка покидает фолликул. Это называется овуляцией. Яйцеклетка попадает в маточную трубу и начинает продвигаться по ней в сторону матки, готовясь к оплодотворению.

Лютеальная фаза. После овуляции фолликул остается пустым (теперь его называют желтым телом), и в нем продолжается выработка эстрогена, а также прогестерона. Вместе эти гормоны готовят внутреннюю поверхность матки — эндометрий — к приему оплодотворенной яйцеклетки. Эндометрий разрастается, его сосуды готовы давать много крови развивающемуся плодному яйцу — ЕСЛИ беременность состоится. Если же ожидания организма напрасны, то постепенно уровень прогестерона снижается, эндометрий перестает насыщать кровью даже самого себя и наступает менструация — отторжение ненужной слизистой, очищение матки перед следующим циклам ожидания... Древние врачи поэтично называли менструацию плачем матки по несостоявшейся беременности.

Но жизнь продолжается — и вновь происходят цикличные изменения, вновь создаются условия для оплодотворения и вынашивания беременности.

Если же оплодотворение произошло, в яйцеклетке начинаются сложные процессы. В первые 15 часов после проникновения сперматозоида в яйцеклетку происходит слияние ядер материнской и отцовской половинок. Образовавшаяся клетка называется зиготой.

Первое деление оплодотворенной яйцеклетки на 2 клетки происходит в течение 20-40 часов, а последующие деления клетки — с интервалами в 15 часов. Поэтому через 2-3 суток зародыш состоит из 8 клеток.

Эта ранняя стадия очень важна для программы ЭКО, поскольку каждая из 8 клеток на этой стадии обладает общим потенциалом, то есть может развиться в полноценный плод — будущего человека.

Если по каким-то причинам зародыш на этой стадии полностью делится на 2 части, то получатся 2 близнеца. Но в принципе, если 8-клеточный зародыш принудительно разделить на 8 независимых клеток, то таких близнецов вообще может получиться целых восемь!

Развиваясь и делясь, зародыш продолжает продвигаться по маточной трубе к матке. Через 4 дня после оплодотворения он достигает матки, и уже состоит из 64-200 клеток. Попав в матку, 2-3 дня зародыш находится в ней в свободном состоянии, не прикрепляясь к стенке. При этом деление клеток продолжается, но новые клеточки образуются меньшего размера, чем предыдущие. Поэтому общий размер зародыша почти равен размеру первоначальной яйцеклетки.

На этой стадии вид зародыша изменяется: клетки сгруппировались в шар, центральная полость которого заполнена жидкостью. Эту стадию зарождения новой жизни называют бластоцистом.

На этой стадии около 85 % клеток (трофобластические) идут на защиту и питание зародыша — они превращаются в плаценту и плодный мешок, в котором плоду будет очень комфортно проводить время, развиваясь и созревая. И лишь немногие клетки в самом центре скопления дадут жизнь зародышу как таковому.

В таком виде, примерно через 7 дней после оплодотворения зародыш имплантируется — начинает присоединяться к эндометрию, частично прорастает в него, получать питательные вещества из крови, приносимой сосудами матки. При этом деление клеток зародыша продолжается безостановочно, его размеры увеличиваются.

Для того, чтобы успешно имплантироваться, зародыш выделяет хорионический гонадотропин (ХГ) — гормон, очень похожий на ЛГ, который стимулирует выделение прогестерона желтым телом яичника. От этого эндометрий разрастается еще больше, усиливая снабжение зародыша питательными веществами и кислородом. Кроме того, ХГ уменьшает риск отторжения зародыша маткой как инородного тела. Именно поэтому наличие ХГ необходимо с самого начала беременности, а его обнаружение и концентрация в крови служит диагностическим показателем наличия и правильного развития беременности.

К 14 дню с момента оплодотворения зародыш полностью прикрепляется к эндометрию. Кровеносные сосуды эндометрия начинают прорастать во внешние части зародыша, а в дальнейшем на этом месте развивается плацента. На этой стадии беременности уже начинают развиваться органы зародыша. К сожалению, считается, что более половины зародышей не могут имплантироваться и беременность прерывается после небольшой задержки, что многие женщины расценивают как небольшое нарушение цикла.

Таким образом, менструальный цикл регулируется очень сложной системой взаимоотношений гормонов (причем, как половых, так и других желез). И самые тонкие нарушения этого слаженного ансамбля могут привести к бесплодию, откорректировать которое бывает весьма затруднительно.

Ю.П. ПРОКОПЕНКО Юрий ПРОКОПЕНКО

Сделайте первый шаг - запишитесь на прием!

Прочтите. Это мое отношение, отношение врача через которого прошли эти более чем 2000 судеб. Еще 8 лет назад я был ярым противником абортов. Я уговаривал всех женщин отказаться от этой манипуляции, и мне это удавалось. У многих из своих пациенток я принял роды и сохранил, как мне кажется, достаточно теплые отношения до настоящего времени. Некоторые были поставлены на учет по беременности, но в последствии исчезли из поля зрения. Многие не согласились и прерывали беременность. Тут я сразу хочу отвлечь Ваше внимание тем, что искусство врача состоит не столько в техническом аспекте проведения манипуляции, сколько в снятии психофизического стресса, преодолении моральной травмы и главное в предотвращении подобной проблемы в будущем. Именно поэтому я всегда большое значение уделял и уделяю послеабортной реабилитации, контрацепции и сохранению дальнейшей репродуктивной функции своих пациенток. Но вернемся к нашему разговору. Все началось на 3-4 году моей работы, когда я увидел семьи тех, кто по моему наставлению отказался от прерывания беременности. Многие семьи не сохранились, в результате развода многие женщины утратили веру в себя и замкнулись в кругу своей семьи и своего ребенка. Не у всех сложилась личная жизнь, не все стали материально обеспеченными, но никто не пожалел о своем выборе. Никто за исключением нескольких отказных детей. Не пожалел при мне. Но так ли это было в жизни? С другой стороны те, кто прервал беременность, изменили своего полового партнера, утвердились в социальном слое, занялись своей карьерой и, выйдя на новый уровень взаимоотношений, подошли к сознательному планированию семьи. Опять таки спустя 2-3 года многие из них пришли ко мне для обследования и возможной подготовки к беременности, а многие, уже в сроках беременности для постановки на "Д" учет. И опять-таки многие рожали, как правило, в присутствии своих мужей, которые в большинстве не знали о прошлых проблемах. А им это и не к чему. Именно тогда я стал задумываться о том, имеет ли врач право, будь это моральное, духовное, врачебное или личное предубеждения, отговаривать или уговаривать женщину принять выбор. Выбор в ту или другую сторону. На 5 году моей работы я начал анализировать всех пациенток избравших тот или иной путь. И только сейчас я могу с уверенностью отстаивать свою точку зрения, потому, что мое отношение подкреплено более чем 2000 операций и анализом судеб женщин, выполнивших эту манипуляцию.

Моя точка зрения достаточно проста. Никто не может повлиять на Ваш выбор. Ни врач, ни Ваши родители, ни Ваш молодой человек, ни Ваши друзья. К сожалению, но Выбор должны сделать Вы. И Вы должны четко представлять все риски, + и минусы данного выбора и быть максимально информированы, о возможностях и методах манипуляции. Ваш выбор должен быть четок и бескомпромиссен. Только тогда Вы никогда не пожалеете о том, что сделали. Только тогда Вы никогда не будете винить себя, семью, молодого человека и Вашего врача. Только тогда у Вас не будет страха, перед тем, что будет дальше.

Это очень просто и очень сложно понять. И я никогда не смогу объяснить, как это - решиться женщине на аборт. Зайдите на страницы женщин - гинекологов. Прочтите их отношение к проблеме. А может быть и их собственный опыт. Я - гинеколог мужчина. Поэтому я могу лишь только наблюдать, сострадать и оказывать помощь. Помочь, какое бы Вы решение не приняли.

Теперь о решении. Я приметил еще один четкий знак. Если Вы четко решили, что беременность Вам не нужна, что Вы не готовы, что это не тот человек, что это не то время - Делайте. Не думайте ни о чем. Делайте, как можно быстрее. Сегодня, в нашей клинике или в какой либо другой, прервать беременность можно в течении 15 минут. А уже через 20 минут забыть о прошлой проблеме. И сделать это на самом современном уровне. Но если у Вас есть хоть капелька сомнения и что-то гложит Ваше сердце, оставьте этого ребенка. Только прислушавшись к чувствам, Вы сможете сделать правильный выбор. Только так. Я же поддержу любой Ваш путь, хотя с удовольствием бы поставил Вас на Учет по беременности.

Моя точка зрения подтверждается многими судьбами. Несколько лет назад ко мне, по рекомендации обратилась одна очень молодая пара. Молодой человек с более чем хорошим достатком привел девушку на мед. аборт. Это был не первый аборт от этого человека. Но он решил так. У них всегда складывались теплые и честные взаимоотношения, но он был не готов… Для этих людей деньги не имели значения, они могли поехать и сделать эту манипуляцию за границей, где и делали прошлые манипуляции, но по рекомендации пришли ко мне. Девушка не хотела, а молодой человек настаивал…

5 раз мы принимали решение. 5 раз накрывался стол. 5 раз оформлялась абортная история. 5 раз девушка заходила в клинику и принимала противоположное решение.5 отказов от аборта и 5 повторных решений о прерывании беременности. Несколько раз я выводил девушку через другой выход и отправлял на такси к подруге, выслушивая ругань от ее молодого человека. Но он не понимал, что она не смогла принять решение сейчас… Так мы совместно прошли путь от 3 до 10 недель и в один день, девушка решилась. Пока пациентка ехала на такси уже была готова бригада и прерывание беременности было осуществлено, в течении 15 минут. Потом были слезы, реабилитация, но ВЫБОР БЫЛ СДЕЛАН СОЗНАТЕЛЬНО. В течении часа приехал молодой человек. Все было осуществлено, наркоз прошел, состояние было нормализовано. Тогда мне была предложена значительная сумма за прерывания беременности. Уже после осуществления манипуляции. И я не взял денег. Я сказал, что я не могу взять деньги в данном случае и оставляю все случившееся на совести молодого человека.

Когда нам прийти?

Когда соберетесь рожать, ответил я.

Мое решение не брать денег поддержали все, от сестры до анестезиолога, все, кто помогал мне в проведении этого аборта и видел состояние девушки после него. Как сложилась судьба этих молодых людей? Они расстались. Девушка осталась в Киеве, молодой человек переключил свой бизнес за границу и более я не встречался с ним. Через несколько лет в мой кабинет вошла женщина с молодым мужчиной. Оказалось, что это моя знакомая со своим супругом и сроком беременности 8 недель. Сергей Николаевич, вы просили меня прийти, когда я соберусь рожать, я пришла. Это была осознанная, желанная беременность.

Нет большей радости для человека, занимающегося акушерством, нежели видеть духовно сложившуюся семью и наблюдать рождение желанного ребенка. МЫ провели беременность через все острые грани. Никто не знал о проблемах в прошлом. Рожали совместно с супругом у нас в родильном доме №3, хотя были возможности уехать зарубеж. Через некоторое время семья все - таки уехала за границу и сейчас проживает в США.

Я не хочу приводить несчастные судьбы. Об этом давно говорят все, кто отговаривает Вас от прерывания беременности. Я хочу, что бы Вы сделали свой сознательный выбор.

ПРАВИЛА И ПОДХОДЫ К ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ

Современные подходы к прерыванию беременности позволяют сформулировать несколько правил:
Последствия прерывания беременности непредсказуемы. Если у Вас достаточно честные отношения с Вашим врачом, Вы не услышите фразу: " Я прерву Вам беременность и все будет хорошо". Вы должны четко понимать, что современное состояние диагностики в нашей стране или за границей, не может предсказать появление клинических осложнений в данном конкретном случае. Мы можем только предпринять попытки для снижения возможных осложнений.
Квалификация врача и его техническая подготовленность важны, но не застраховывают Вас от возможных осложнений прерывания беременности. В первую очередь это перфорация (прободение) матки. Поэтому иногда операция аборта заканчивается операцией ревизии брюшной полости (операцией в полоном смысле этого слова). Хотя, тьфу, тьфу, тьфу, я ни разу не перфорировал матку.
Чем раньше прерывается беременность(чем меньше срок беременности), тем меньше риск возможных осложнений. Частота и последствия осложнений прерывания беременности напрямую связаны с увеличением срока беременности.
Официально на Украине можно прервать беременность до 12 недель, а по медицинским показаниям до 21 недели. Срок беременности считается от 1-го дня последней, нормальной менструации и подтверждается УЗИ. Обратите внимание, что пограничным сроком прерывания беременности является 11-12 недель. Если визит к врачу затягивается, Вы можете прийти в полные 12-ть и начало 13-той недели и пропустить время аборта.
Проведение УЗИ (ультразвукового исследования трансабдоминальным или вагинальным датчиком), обязательно до проведения операции прерывания беременности и желательно после проведения манипуляции прерывания беременности. Идти на прерывания беременности без четкого определения локализации (расположения) плодного яйца в полости матки, визуализации (определения) одно или многоплодной беременности и определения анатомических особенностей (одно или двурогая матка, аномалия или перегородка в матке и т.д.) строения внутренних половых органов женщины КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕННО. Обязательно пройдите УЗИ через 10-14 дней после проведения аборта и после первой постабортной менструации.
Обязательно проведение постабортной реабилитации. Назначение КОК (комбинированных оральных контрацептивов) должно начинаться сразу в день прерывания беременности. Прием КОК продолжается не менее 6-ти месяцев с момента прерывания беременности.
Отношение к аборту различно в разных странах, религиозных конфессиях и у разных людей, в разных социальных слоях общества. Существуют религиозные течения, которые категорически осуждают аборт, религии, относящиеся к аборту достаточно спокойно и даже поддерживающие прерывания беременности. Нам же доступна только религиозная информация в рамках существующих у нас религиозных течений.
На Украине, в Киеве доступны самые современные технологии прерывания беременности на разных сроках. Всегда спрашивайте Вашего врача о том, какими медикаментами и средствами он привык, умеет и может пользоваться.
И последнее. ВЫБОР ДОЛЖЕН БЫТЬ СДЕЛАН ВАМИ.

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕНОСТИ

Итак, мы подошли к разговору о прерывании беременности. Как бы мы ни называли операцию, суть ее остается одна - избавление от беременности. Именно поэтому принципиальной разницы в проведении манипуляций по избавлению от беременности нет, но методы могут быть различные.

В начале разберемся с терминологией и классификацией. Термином аборт называется любое прерывание беременности. Если это прерывание проведено искусственно это называется искусственный аборт, если беременность прерывалась самостоятельно (по разным причинам) это называется самопроизвольный аборт, если беременность прервана не в медицинском учреждении или без соответствующей лицензии или не врачом, или без оформления соответствующей медицинской документации или в неположенном государством сроке это называется криминальный аборт и наказывается согласно статьям уголовного кодекса. Аборт может быть поздний (после 12-ти недель беременности), инфицированный и т.д. так же разделяют полный и неполный аборт.

По технике прерывания беременности аборт можно провести:
Вакуум регуляция, в сроке до 21 дня задержки (примерно до 4-5 недель), что и называется регуляция менструального цикла. Это одна из лазеек нашего медицинского законодательства, разрешающая заниматься прерыванием беременности в частных медицинских центрах и женских консультациях. Считается, что задержка менструации до 21 дня не всегда может быть вызвана беременностью и иногда требует проведения регуляции (удаления внутреннего маточного слоя). Поэтому малые сроки беременности можно провести как вакуум регуляцию.
Следующей в технике прерывания беременности является инструментальная ревизия полости матки в сроках беременности от 5- 12 недель. И хотя при этой манипуляции так же используется вакуум аппарат - это считается абортом в привычном, нам понимании этого слова.
Медикаментозный аборт - осуществляется при помощи специальных препаратов, которые приводят к самопроизвольному аборту. Существуют народные средства, которые могут прервать беременность, комбинации различных общедоступных лекарственных средств и специальные препараты, прерывающие беременность.

ВАКУУМ РЕГУЛЯЦИЯ

Это наиболее быстрая и безболезненная манипуляция прерывания беременности. Вы уже знаете, что риск осложнений при каждом методе непредсказуем, но при вакуум регуляции, до 5-ти недель беременности, риски минимальные. Операция достаточно технически отработана и отточена и выполняется минимумом инструментария. Особенность данной операции является то, что при малом сроке беременности еще не произошло формирование скелета плода. Да и плода как такового нет. До 5-6 недели при УЗИ визуализируется только плодное яйцо. Это пузырек жидкости, в котором формируется генетический материал. С 7-й недели мы уже видим плод. Именно поэтому прерывание беременности до 7-ой недели наиболее быстрое в технической выполнении манипуляции. Что такое вакуум? Вакуум - это специальный прибор, напоминающий по работе пылесос, который под определенным давлением (0.6 атмосфер) втягивает в себя содержимое маточной полости. Это позволяет произвести прицельное удаление плодного яйца.

Как это мы делаем в нашей клинике?
Проведение УЗИ. При проведении Узи мы видим все нюансы анатомического строения маточной полости и точное расположение плодного яйца. Зная, где расположено плодное яйцо, мы можем прицельно удалить его при проведении вакуум регуляции.
Наркоз. Мы практикуем внутривенное введение анестезии с использованием самых современных средств, для наркоза. Современные медицинские технологии наркоза давно претерпели изменения. Сегодня мы используем ПРОПОФОЛ. Пропофол - это субстанция для внутривенной анестезии, которая характеризуется быстрым эффектом наркоза, отсутствием галлюцинаций и быстрым выведением из организма. Это позволяет нам провести манипуляцию в течении 15 минут. Среднее время выхода из наркоза 3-4 минуты и время адаптации 5-8 минут. После этого женщина может свободно управлять автомобилем, нет болевого синдрома, полностью сохранена работоспособность, что позволяет потратить на манипуляцию не более 2 часов рабочего времени. Я полностью отказался от местных средств анестезии и наркозов прошлых поколений, дающих галлюцинации, длительный (до 2х часов) период восстановления и т.д. Я считаю, что экономить на наркозе нельзя, и хотя цена прерывания беременности во многом зависит от применяемых при этом медицинских технологий, качество жизни во время и после этой манипуляции имеет существенное значение.
Ход операции заключается в ПРИЦЕЛЬНОМ УДАЛЕНИИ ПЛОДНОГО ЯЙЦА без расширения канала шейки матки. Если при проведении УЗИ выявлены аномалии или сложности строения маточной полости, удаление плодного яйца проходит под контролем УЗИ. Возможно прерывание беременности путем проведения гистероскопии. Но технически это не имеет значительных преимуществ. Наша методика позволяет удалить плодное яйцо, не травмируя остальной маточный слой, эндометрий и главное, не травмируя цервикальный канал. При этом наблюдается более быстрое восстановление маточного слоя и сохранение его функций, сохранность шейки матки и отсутствие проблем с истмико -цервикальной недостаточностью при последующих беременностях.
После прерывания беременности, во время наркоза, для отсутствия кровянистых выделений из половых путей, во влагалище устанавливается Tampax. На Вашем теле и на Вашем белье не будет ни капли крови. Пациентка переносится на кушетку и просыпается уже там. Период отхождения от наркоза составляет 5-8 минут, после чего можно выпить кофе, чай. Прием пищи возможен через 15 минут после проведения манипуляции.
Обязательное обследование на УЗИ после прерывания беременности и назначение индивидуального курса постабортной реабилитации. Срок наблюдения за пациенткой осуществляется в течении 25 дней после прерывания беременности.
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции, индивидуально для каждой пациентки, согласно клиническим данным, данным лабораторного обследования, возможному материальному обеспечению семьи и конечно дополнительным преимуществам выбранного метода контрацепции для каждой пациентки индивидуально.

Вот такие принципы прерывания беременности в раннем сроке я использую в нашей клинике. Ну а мы переходим к операции Аборта в сроках беременности 5-12 недель.

АБОРТ 5-12 НЕДЕЛЬ

Операция медицинского аборта или операция инструментальной ревизии стенок матки в сроках беременности 6-12 недель.

Первое, что нужно помнить это то, что Вы не сможете выполнить эту манипуляцию в течении 15 минут. Это связанно с тем, что на каждую женщину заводиться специальная (абортная) история а для этого необходимо направление, которое выписывается по медицинской карточке (значит нужна прописка или заявление на медицинское обслуживание) и конечно обязательное минимальное обследование (анализ выделений, RW и Узи).

Именно поэтому Вы потеряете время на гинекологическом пропускнике (заведение истории), и в гинекологическом отделении (ведь придется подождать анестезиолога, могут возникнуть технические и временные сложности). Поэтому прерывание беременности в таких сроках занимает примерно время от 10 часов утра, до 13-14 часов дня. Иногда это проходит быстрее. Вы можете получить больничный лист на 3 дня.

Технически манипуляция выполняется следующим образом:

Техника проведения аборта
Внутривенная анестезия. Я практикую принципы, описанные выше. Конечно, доза наркоза увеличивается согласно срокам беременности, но период выведения из наркоза и все остальное остается таким же как и описанном при вакуум регуляции. Увеличение дозы наркоза отражается на цене манипуляции.
Фиксация шейки матки и расширение цервикального канала (канала шейки матки). Расширение цервикального канала производиться специальными инструментами, которые называются расширители Гегара. Расширение начинается с 6 и заканчивается 11-12 номером (6, 6.5, 7, 7.5, 8, 8.5 и т.д.) Это создает условия перерастяжения и иногда даже нарушения мышечного слоя шейки матки и возникновения дальнейшего нарушения запирательной функции шейки матки во время беременности. Неспособность шейки удерживать плодное яйцо во время беременности носит название истмико-цервикальной недостаточности. Именно поэтому вакуум регуляция более предпочтительна для нерожавших женщин.
Удаление беременности. Производиться после адекватного расширения шейки матки. Учитывая то, что после 7-ой недели у плода уже формируется скелет, удаление беременности производится при помощи различных инструментов (абортцанг, вакуум экскохлиатор, кюретка и т.д.) Учитывая то, что после 8-й недели прикрепление плодного яйца более плотное к полсти матки, это сопровождается большей кровопотерей. Конечно это более травматичная операция и для стенок матки и для репродуктивной функции (ведь гормональное влияние беременности уже более значительное). Но тем не менее техническое проведение этой манипуляции так же отточено и безукоризненно. Если Ваш срок вышел за срок регуляции, Вы приняли решение - не ждите и делайте как можно быстрее. Помните, чем меньше срок, тем меньше риск осложнений.
Обязательный контрольный кюретаж. Выскабливание полости матки специальным инструментом - кюреткой, позволяющий исключить остатки мелких частей беременности в углах матки и т.д. Операция медицинского аборта всегда сопровождается травмой всего маточного слоя, в отличие от регуляции менструального цикла.
5- Но помните, что ВЫБОР ЗА ВАМИ

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ

Уже древние люди заметили, что некоторые травы приводят к прерыванию беременности, а некоторые настои даже использовали в контрацептивных целях. Мы еще поговорим о контрацепции позже, как и о постабортной реабилитации, но сейчас несколько слов о медикаментозном прерывании беременности.

Почему этот метод имеет право на жизнь?
Считается, что сорвать беременность медикаментами дешевле, чем выполнить аборт. Я умышленно не буду приводить рецепты бабушек и студентов медицинских училищ. Риск последующих осложнений достаточно высок, а специальные препараты (мефепристон) обходятся намного дороже прерывания в медицинском учреждении.
Считается, что при медикаментозном прерывании беременности снижен риск последующих осложнений. Посмотрите абзац выше - риски высоки.
Метод приемлем для врачей, не имеющих медицинского патента для проведения вакуум регуляции или хирургического патента на прерывания беременности. Именно это обусловило распространение данного метода за границей, где патент стоит значительных денег, и у нас в тех клиниках, где нет патента на проведение хирургического прерывания беременности.
Метод имеет достаточно узкую нишу применения у девочек пубертатного периода, до 16-17 лет и в сроках беременности до 4х недель, когда риск регуляции выше риска медикаментозного прерывания беременности.

Недостатки метода:
Цена. Если не брать во внимание все те же бабушкины рецепты, профессиональное медикаментозное прерывание беременности обойдется Вам недешево. Цена только препарата (Мезоньювелл + Мефоллиан) будет стоить 350 грн, простите, 500грн Вам придется оплатить в кассу или дать Вашему лечащему врачу. 500грн(100$) - это минимальная цена препарата на Украине. Добавьте к этому услуги врача (в среднем еще 50-100$). И это правильная цена, потому, что я не знаю врача, который бы согласился на эту манипуляцию за более низкую цену, если он не находиться в состоянии накопления врачебного опыта. Я это прошел и опыт имею. Верьте, за меньшую цену связываться не стоит. Почему? Напишу немного позже.
Срок беременности. Метод используется только до срока беременности не более 6-7-ми недель (тот же срок, что и регуляция менструального цикла).
Сложность постабортной реабилитации. Дело в том, что современные препараты основаны на гормональном срыве беременности (см. ниже). Именно поэтому назначение средств, регулирующих менструальный цикл, после свершившегося аборта сводится к минимуму и практически не используется. Так же не всегда возможно восстановление сократительной способности матки, более частое использование средств, стимулирующих сократительную активность матки (окситоцин) приводит, по мнению некоторых врачей, к возникновению определенных проблем в последующих родах.
Моральное состояние пациентки во время проведения манипуляции. Я всегда уделяю особое внимание психическому состоянию моих пациенток и их психофизической реабилитации после прерывания беременности. Именно поэтому я считаю, что сама манипуляция должна быть проведена во время кратковременной анестезии и максимально быстро. Все, что произойдет потом, будет уже в небеременном состоянии. Все уже будет в прошлом. С медикаментозным абортом все происходит по другому. Это кровотечение из половых путей. Кровотечение с разной интенсивностью, но всегда более значительное, чем Ваша менструация, сгустки крови, в которых возможно Вы различите части плода. Или изгнание плода и кровотечение еще 8-10 дней. Но об этом чуточку позже. Сейчас скажу только то, что это тяжело и морально и физически… и для врача, и для пациента.
Достаточно часто медикаментозное прерывание беременности, все же заканчивается неполным отторжением плодного яйца, кровотечением, что служит показанием к инструментальной ревизии стенок матки (именно инструментальной ревизии, а не вакуум аспирации с прицельным удалением плодного яйца, как мы описывали выше). Цена ревизии сразу закладывается в услуги врача (но ведь ревизия производиться не всегда).

Как же происходит проведение медикаментозного аборта?
Обязательное проведение УЗИ. Важно четко увидеть плодное яйцо в полости матки, исключить внематочную беременность. Я даже не обсуждал этот вопрос в прошлых главах, но с медикаментозным абортом это очень важный фактор, поскольку, чем меньше срок маточной беременности, тем более благоприятен исход манипуляции. Именно в данном случае каждый час имеет принципиальное значение.
Женщина при докторе выпивает определенное количество таблеток Мефепристона или RU-486. Этот препарат выпускается разными фирмами изготовителями. Вам наверное известны названия Мефигин, Мефоллиан и т.д. Что это за лекарственное средство? Все очень просто. Сохранение беременности на ранних сроках зависит от концентрации прогестерона, который вырабатывается кистой беременности до срока 16 недель, пока не будет сформирована плацента. Прогестерон - гормон, блокирующий сократительную активность матки. Так вот медикаментозный аборт начинается с применения препарата, ингибитора прогестерона. Именно снятие прогестеронового блока приводит к запуску механизма самопроизвольного аборта. Снятие прогестеронового блока ингибиторами прогестерона может быть осуществлено в разные временные сроки (до 48 часов), в это время появляются первые кровянистые выделения.
Третий визит к врачу происходит через некоторое, четко определенное инструкцией время после приема ингибиторов прогестерона. Проводиться УЗИ для диагностики отслойки плодного яйца. Женщина начинает прием Простина Е2. Дело в том, что запирательная функция шейки матки мешает эвакуации выделений из полости. Простагландины Е2 приводят к более быстрому раскрытию и размягчению шейки матки. Начинается период кровотечения и наблюдения.
Период наблюдения. К сожалению, этот период сопровождается кровотечением из половых путей. Это кровотечение в течении 5-10 дней. Это не просто наблюдение за состоянием пациентки и уговоры по телефону, что все идет хорошо и моральный дух не должен ослабевать, если мы пошли на подобный метод прерывания беременности. Иногда кровотечения бывают достаточно обильными, иногда нет. Главное не перейти дозволенный срок прерывания беременности. Именно период наблюдения за кровотечением является существенным недостатком данного метода. Это достаточно сложный период в психическом состоянии пациентки.
Постабортная реабилитация начинается только после следующей менструации (минимум 28-35 дней). Именно тогда возможно оценить прошел ли аборт полностью или остался хориальный полип и можно назначить КОК и другие средства нормализации менструального цикла. Это еще один существенный недостаток метода.

Резюмирую особенности данного метода хочу высказать свое отношение к медикаментозному прерыванию беременности. Может быть, оно покажется жестким и будет осуждено моими коллегами, но ведь это моя точка зрения. Не правда ли? Я практически отказался от данного метода прерывания беременности. Отказался после того, как в течении 3х лет привозил незарегистрированные препараты из Москвы(у нас тогда еще не было регистрации Мефипристона, вернее Меффоллиана) и активно использовал их в своей работе. Отказался по медицинским соображениям. Правда до сих пор я использую этот метод в тех случаях, если кто-то желает прервать беременность именно им. Но причины моего отказа следующие:
Экономическая нецелесообразность метода по сравнению с вакуум регуляцией. Если Метод стоит около 200$. Вы представляете, какой уровень сервиса можно создать за эти деньги при проведении стандартной вакуум регуляции?
Те врачи, которые активно агитируют за проведение этого метода, не всегда достаточно честны. Это принципиальный вопрос для меня, поскольку я всегда стараюсь быть честным со своими пациентами. Я считаю аморальным показывать инструменты для проведения аборта и пугать ими пациентов, говоря, что ингибиторы прогестерона абсолютно безвредный, быстрый и хороший метод прерывания беременности. Я против показа фильма УЗИ во время аборта, когда плод отталкивается от инструментов, потому что медикаментозный аборт никогда не проводится в таком сроке, как показано в фильме. Врачи, агитирующие за данный метод, никогда не говорят своим пациентом об отсутствии патента или возможности, или доступности, или умения провести вакуум регуляцию, или медицинский аборт. Они никогда не ставят в известность о возможном нарушении прогестеронового звена и сложности постабортной реабилитации. Это ложь. Ложь во имя наживы. И именно это послужило еще одним фактором, по которому я ограничил применение данного метода. И еще. Метод имеет свою нишу применения, но эта ниша достаточно ограничена. Всегда помните об этом, перед тем как решиться на медикаментозное прерывание беременности.

АБОРТ ПОСЛЕ 12 НЕДЕЛЬ

Прерывание беременности в пограничных и поздних сроках.

Пограничные срок это срок 12-13 недели беременности. Конечно, запрещенный официальной медициной это срок небольшой и часто, соблюдая интересы пациентов, врачи идут на уступку, прерывая беременность по официальным документам сроком до 12-ти недель. Вам нужно помнить, что после 12 недель идет формирование плацентарной ткани и как следствие, более обильное кровотечение во время аборта. В некоторых Европейских странах официальный срок аборта до 14 недель, а в некоторых странах и до 16, но прерывание беременности в такие сроки, которое можно выполнить одномоментно, требует определенного инструментария, которого может не оказаться в Украинском лечебном учреждении. Именно поэтому сроки более 12 недель угрожаемые по целому ряду возникающих постабортных осложнений считаются криминальным абортом. Никогда не затягивайте срок беременности. Если Вы решили прервать, прерывайте как можно раньше.

Сроки беременности более 16 недель практически не выполняются у нас одномоментно, хотя существуют хорошо отработанные и достаточно выверенные методики прерывания беременности в таких сроках. Прерывание беременности в поздних сроках осуществляется по медицинским и социальным показаниям. Производится индукция самопроизвольного аборта, но ингибиторы прогестерона в этом сроке не используются в связи с высоким риском маточого кровотечения, опасного для жизни. Плод имеет длину около 15 см. Кровотечение, как и вид прервавшейся беременности, вы можете увидеть на сайте. Подумайте, стоит ли Вам смотреть на это?

Последнее это постабортная реабилитация. Мной отработана достаточно хорошая методика проведения прерывания беременности на разных сроках и включения определенных процедур для реабилитации после выполненных манипуляций. Несколько принципов постабортной реабилитации от доктора Бакшеева С.Н.:

ПОСЛЕАБОРТНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Обязательное назначение комбинированных оральных контрацептивов, с первого дня после прерывания беременности. Я придерживаюсь следующих правил, подтвержденных временем. Я не использую низкодозироанные КОК, отдавая предпочтение содержанию этинилэстрадиола 30 мкг. Обязательное включение в гестагенов, оказывающих выраженное действие на эндометрий (Левоноргестрелл или Диеногест). Я не получил хороших результатов при применении контрацептивного пластыря (Евро) сразу после аборта за исключением тех состояний, когда женщина до беременности длительное время использовала контрацептивный пластырь в качестве контрацепции.
Так же я не имею хорошего личного опыта с использованием вагнального кольца Нова ринг сразу после прерывания беременности. Как то не пошло, но это не значит, что данный метод гормональной реабилитации плох или не надежен. Просто у меня мало хороших и положительных наблюдений по данному вопросу. А вот проведение гистероскопии на фоне нова Ринг(не удаляя кольцо) для меня вполне приемлемо.

Приемственность в выборе КОК, т.е. через 21 день переход на другой метод контрацепции или КОК должен быть логичен и последователен. Цена КОК должна быть приемлема для пациентки.
Это очень хороо видно на примере Фемодена (30 мкг (0.03.мг) этинилэстрадиола) + 0,075 мг гестадена после аборта и через 1-2 месяца переход на Логест (0,02 этинилэстрадиола и 0,075 гестадена). В даном случае вы понижаете только дозу эстрогенов осталвляя ормоны второй фазы звена в одном поле деяельсности препрата. Вы можете даже поменять режим приема контацептива. К примеру назанчаем после Аборта Ярина (0,03 этинилэстрадиол + дросперинон) в режиме 21+7 а затем перейти на Джаз (0,02 этинилэстрадиола + дросперинон) в режиме 24+4. Приемственность методов контрацепции это назначение Микрогинона после аборта (0,03 этинилэстрадиол + левоноргестрел) и постановка Мирены на следующую или через пару циклов Микрогинона менструацию (левоноргестрел).
Те, кто понимают о чем я говорю смогут помочь своим пациентам использованием таких простых принципов реабилитации, а те для кого этот обзац остался очень заумным, не расстраивайтесь. Просто вы виите на этих примерах стратегию врача.
Обязательное проведение манипуляций для сохранения душевного состояния, при необходимости седативная терапия. Использование наряду с методами анестезии препаратов для снятия страха, тревоги, создание определенного душевного покоя. Обязательное консультирование психологом, связь с пациенткой через некоторое время по телефону или Интернету.
Использование препаратов для более хорошего заживления тканей полости матки.
Не использование антибактериальных препаратов, как профилактики постабортных осложнений, без четких показаний.
Наблюдение за пациенткой осуществляется в течении 28дней, до окончания 7-ми дневного перерыва КОК. УЗИ проводиться около 5-6 раз(с момента решения вопроса о прерывании беременности).
Обязательное решение вопроса дальнейшей контрацепции с учетом современных технологий и подходов к планированию семьи.

Странно, но эти простые правила не так уже и часто используются врачами акушерами-гинекологами. Не знаю, почему. Правила просты и помогают вместе с пациенткой, ее семьей и ее молодым человеком (а часто девушка решается на эту процедуру одна и тогда врач заменяет ей поддержку семьи и тем более общества) пройти этот простой и в то же время нелегко ответственный путь - путь прерывания беременности с максимальной возможностью сохранения своей дальнейшей репродуктивной функции.

Ps: С 14 по 18 февраля 2011 года мне посчастливилось стать учасником семинара ВОЗ по "Безопасному Аборту" и должен Вам сказать, что во многом моя позиция и то, что вы прочитали, а было написанно в этом посте еще в 2001 году оказалось идентичным тому, что предлагали нам на семинаре. Может быть за исключением некоторых моментов и, конечно же с другой расстановкой акцентов... Но об этом я попытаюсь написать в более поздних Блогах.

На ранних сроках прерывание беременности можно осуществить методом вакуум-регуляции. Считается, что задержка сроком до 21 дня может быть вызвана не только беременностью и в некоторых случаях требует проведения вакуум-регуляции. Такую процедуру могут проводить даже в женских консультациях и частных медицинских центрах. Это наиболее быстрый способ прерывания беременности.

Хотя риск возникновения осложнений при любом методе прерывания беременности непредсказуем, в случае вакуум-регуляции он сводится к минимуму. Процедура отточена и технически отработана. Особенность этого метода заключается в том, что на ранних сроках формирования скелета плода еще не произошло. До 5-6 недели при ультразвуковом исследовании можно визуализировать только плодное яйцо. Поэтому прерывание беременности до срока 7 недель является наиболее простой в техническом аспекте манипуляцией.

Для проведения регуляции используется специальный прибор – вакуум. По принципу работы его можно сравнить с пылесосом. Под определенным давлением он втягивает в себя содержимое маточной полости. Таким образом, из матки удаляется плодное яйцо.

Перед проведением процедуры проводят ультразвуковое исследование, которое позволяет определить точное расположение плода.

Сама операция заключается в удалении плодного яйца. Если во время проведения УЗИ были выявлены сложности и аномалии строения маточной полости, то операцию проводят под контролем УЗИ. Также прерывание беременности возможно путем гистероскопии. При этом в полость матки вводится специальная камера, которая позволяет полностью рассмотреть плодное яйцо и точно определить место его прикрепления.

Вакуумрегуляция позволяет полностью удалить плодное яйцо, при этом не травмируя цервикальный канал. Маточный слой восстанавливается достаточно быстро и сохраняет свои функции. При вакуум-регуляции обеспечивается сохранность и матки и отсутствие проблем при последующих беременностях.

После процедуры, во время действия наркоза, для предотвращения кровянистых выделений во влагалище устанавливают тампон. Затем пациентку переносят на кушетку, где она и просыпается.

После процедуры прерывания беременности обязательно проводят УЗИ и назначают индивидуальный курс постабортной реабилитации.

Нормальный МЦ длится 28±5 дней и включает ряд последовательных этапов:

первая половина (пролиферативная) - включает развитие фолликулов и формирование доминантного фолликула (фолликулярная фаза) длится с 1-го по 14-й день и заканчивается овуляцией;

вторая половина (секреторная) - включает образование и развитие желтого тела (лютеиновая фаза), длится с 15-го по 28-й дни;

отторжение функционального слоя эндометрия - менструация.

Все перечисленные процессы контролируются гипоталамическими гормонами (ФСГ и ЛГ) которые и обуславливают циклические изменения выработки яичниковых гормонов (эстрогенов, андрогенов и Пг). Последние, в свою очередь, по принципу обратной связи оказывают влияние на секреторную активность центральных звеньев (гипотоламусаи гипофиза). Система является саморегенерирующейся и функционирует в течение всего репродуктивного периода (от менархедо менопаузы). Менархе - это первое менструальное кровотечение.

В начале первой половины МЦ низкий уровень Е2, в крови стимулирует выработку гипоталамического нейрогормонагонадолиберина, что проявляется учащением (до 1 часа) пиков его секреции. Эго приводит к активации выработки гипофизом ФСГ и прогрессирующему увеличению его концентрации в крови (от 2-3 до 15-25 МЕ/л) .

Прирост уровня в крови ФСГ стимулирует активацию роста нескольких (от 3 до 30) примордиальных фолликулов. При этом, основные изменения касаются фолликулярных (гранулезных) клеток, число которых существенно возрастает. Они формируют пузырчатый фолликул и синтезируют фолликулярную жидкость, в которой накапливается большое количество половых стероидных гормонов - эстрогенов и андрогенов. К 7-му дню цикла (середина фолликулярной фазы) появляется один доминантный фолликул (граафовпузырек) вокруг которого формируется оболочка - тека. Крайне редко может образовываться два граафова пузырька. Остальные фолликулы подвергаются обратному развитию с формированием атретических тел (временных эндокринных желез в составе яичника).

Эпителий первичного фолликула имеет рецепторы к ФСГ, эстрогенам иТс. Последнийвырабатывается клетками внутренней теки фолликула и является субстратом для образования эстрогенов. Этот процесс катализирует ароматаза, стимуляция которой регулируется ФСГ. Е2 активирует дальнейшую пролиферацию фолликулярных клеток и экспрессию в них большого количества рецепторов к ФСГ и стероидам, в это приводит к еще большей выработке Е2. ИзбытокТс, который образуется клетками теки, угнетает пролиферацию фолликулярного эпителия. По мере развития фолликула его клетки под воздействием ФСГ приобретают рецепторы к ЛГ .

Здесь необходимо подчеркнуть ключевое значение Е2, для адекватной регуляции центрального звена репродуктивной системы. Особенность влияния этого гормона на гипоталамо-гипофизарную систему заключается в том, что при низком содержании эстрогенов гонадолиберин стимулирует образование в базофилах (гонадотрофах) передней доли гипофиза ФСГ, а при высоком - ЛГ. Поэтому, прирост концентрации в крови Е2 со второй половины фолликулярной фазы (7-8 дни МЦ) переключает гипофизарный синтез с ФСГ на ЛГ.

Кроме того, имеет место еще один механизм торможения выработки ФСГ. Он реализуется посредством прямого подавления гипофизарной секреции ФСГ б-ингибином. Последний представляет собой пептидный гормон, вырабатываемый зернистыми клетками растущих фолликулов яичника .

Таким образом, нарастающий со второй половины фолликулярной фазы уровень Е2 и б-ингибина по механизму положительной обратной связи вызывает предовуляторный выброс из гипофиза ЛГ и по механизму отрицательной обратной связи тормозит секрецию ФСГ. Эти сдвиги предотвращают дальнейший рост других фолликулов.

Для проявления данного эффекта у женщин уровень Е2выше порогового (более 0.5 нмоль/л (200 пг/мл)) должен сохраняться более 50 часов. Овуляция наступает через 24-36 часов после возникновения над порогового уровня Е2 и через 10-12 часов после пика ЛГ. Надежным индикатором овуляции служит начало повышения уровня ЛГ, которое наступает за 28-32 часа до разрыва фолликула. Выброс ЛГ в середине цикла сопровождается также выбросом ФСГ .

После овуляции ЛГ, взаимодействуя с рецепторами фолликулярных клеток и клеток теки фолликула, вызывает их железистый метаморфоз и синтез стероидов, особенно Пг и, в меньшей степени, Е2 и андрогенов. Пг, действуя по механизму отрицательной обратной связи, угнетает секрецию ЛГ и способствует снижению его содержания в крови. По количественному содержанию Пг в крови принято судить о полноценности лютеиновой фазы. Его уровень достигает максимума на 8-й день после выброса ЛГ. Во второй половине лютеиновой фазы при отсутствии оплодотворения под влиянием высокого содержания в крови Пг и Е2, тормозится секреция ЛГ. Это ведет к снижению стероидогенной способности лютеиновых клеток, регрессии желтого тела. Содержание Е2и Пг за 2-3 дня до менструации снижается до минимума, что растормаживает секрецию ФСГ в гипофизе и способствует сокращению спиральных артерий функционального слоя эндометрия, а соответственно, наступлению менструального кровотечения. По приросту уровня ФСГ на 7-й день по сравнению с 21-м (в норме - в 2-3 раза) можно судить об адекватности центральной регуляции фолликулогенеза. Прирост уровня Е2 на 14-й день по сравнению с 7-м днем (в норме в 5-6 раз) указывает на нормальное развитие фолликула. Значительный прирост уровня в крови ЛГ на 14-й день по сравнению с 7-м днем (в 8-10 раз) свидетельствует об адекватной центральной стимуляции овуляции. Увеличение уровня в крови Пг на 21-й день по сравнению с 14-м (в 4- 5 раз) указывает на нормальное созревание желтого тела .

Рис. 1.2 - Динамика содержания ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в крови в течении полового цикла у женщины: 1 - прогестерон, 2 - эстрадиол, 3 - ЛГ, 4 - ФСГ; по оси абцисссхематически показано состояние эндометрия

Гормональная регуляция беременности

В процессе оплодотворения важную роль играет гормон окситоцин. Он секретируется в ответ на коитус, у мужчин он стимулирует сокращение гладких мышц семявыносящих путей и выброс спермы (эйякуляция), а у женщин усиливает сокращения мускулатуры матки и яйцеводов, тем самым способствуя не только захвату ооцита яйцеводом из полости тела, но и продвижению сперматозоидов по половым путям женщин к ооциту. Эффекты окситоцина у них сенсибилизируются эстрогенами.

После оплодотворения яйцеклетки у женщин в норме наступает специфическое гормонозависимое состояние вынашивания плода в матке - беременность - закономерное продолжение лютеиновой фазы цикла. В случае оплодотворения яйцеклетки и ее имплантации в стенку эндометрия желтые тела не регрессируют, а продолжают активно функционировать и способны прогрессивно усиливать продукцию прогестерона и его активных аналогов. По-видимому, зигота, контактируя с эндометрием, способна каким-то образом специфически тормозить образование в матке простагландинов, обладающих лютеолитическим действием.

Прогестины же, образующиеся в желтом теле, при участии эстрогенов способствуют имплантации (нидация), развитию плаценты и поддержанию ее функций. Прогестины - это название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном жёлтым телом яичников и частично корой надпочечников, а также плацентой плода.

Вслед за имплантацией бластоциста в эндометрий большая часть его клеток дифференцируется в трофобласт, образующий контакт с децидуомой эндометрия. В результате формируется особый орган беременности - плацента, основная функция которого не только обеспечение питания и дыхания плода, но и гормонообразование. Плацента на определенных стадиях беременности приобретает роль доминирующей, автономно работающей эндокринной железы поддержания и развития беременности. Так, у женщины, начиная с 4-го месяца беременности, эндокринная функция плаценты, а не гипофизарно-яичниковой системы почти целиком регулирует течение беременности. Удаление яичника или гипофиза у женщин после 4-го месяца беременности практически не влияет на дальнейшее ее течение .

Установлено, что синцитиальные клетки трофобласта плаценты продуцируют ряд стероидных и белковых гормонов: прогестины, эстрогены, хорионический гонадотропин (ХГЧ), хорионический соматомаммотропин, релаксин и, возможно, другие гормоны.

Рис. 1.3

Роль прогестинов плаценты и желтых тел - определяющая для развития беременности благодаря стимулирующему действию на функции плацентарных клеток, тормозному влиянию на сокращения миометрия и подавлению процесса овуляции в яичнике. На той или иной стадии беременности наступает значительное усиление секреции прогестинов плацентой и желтыми телами (рис.1.3). В период максимальной секреции уровень прогестинов у беременных повышается более чем на порядок по сравнению с небеременными.

Наряду с прогестинами плацента и желтые тела секретируют значительные количества эстрогенов. Плацента в отличие от фолликулов или желтого тела не способна синтезировать эстрогены denovo из холестерина. В ее клетках отсутствуют ферменты, обусловливающие стадии превращения прегненолона и его производных в андрогены. Синтез же эстрогенов плацентой может осуществляться только из андрогенов. Источником андрогенов для синтеза эстрогенов в плаценте являются андрогены надпочечников плода и прежде всего дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С). Это соединение секретируется корой надпочечников. Поступая в плаценту, оно подвергается гидролизу под влиянием плацентарных сульфатаз и превращается в неконъюгированный дегидроэпиандростерон (ДГЭА), который там же преобразуется в андростеидиол. Конечным продуктом превращений являются Е2 и Е1. Однако основным секретируемым плацентой эстрогеном является Е3. Этот эстроген синтезируется не путем 16б- гидроксилирования стероидов в плаценте, так как 16б-гидроксилаза отсутствует в ее клетках, а за счет 16б-гидроксилированного ДГЭА, уже образовавшегося в других тканях. По-видимому, ДГЭА-сульфат, секретируемый фетальным надпочечником, превращается в печени плода и, возможно, матери сначала в 16б -окси-ДГЭА- сульфат и лишь затем в плаценте метаболизируется в Е3 (рис.1.4) .

Рис. 1.4

Таким образом, в процессе синтеза эстрогенов участвуют кора надпочечников, печень плода и плацента, образующие единую ФПС, главным секретируемым эстрогеном которой служит Е3. Максимальная концентрация данного гормона у женщин при беременности в 1000 раз выше, чем вне беременности, в то время как концентрация Е2 и Е1 возрастает лишь в 100 раз . Физиологическое значение усиления секреции эстрогенов, видимо, сводится на ранних стадиях беременности к обеспечению максимального эффекта прогестинов на матку, а на поздних стадиях - к стимуляции развития протоков молочных желез и подготовке родового акта. Считается, что существенное значение для нормального течения беременности на разных ее стадиях имеет определенное соотношение эстрогенов и прогестинов, а не только их абсолютное количество.

Важнейшей функцией ХГЧ является стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте. Не исключено, что ХГЧ служит физиологическим стимулятором синтеза ДГЭА и его сульфата в зародышевой коре надпочечников. Поскольку у большинства видов животных ХГЧ в плаценте не образуется, для поддержания ее стероидогенной деятельности необходимы гонадотропины гипофиза. В связи с этим гипофизэктомия таких животных может вызывать аборты.

Важнейший белковый гормон плаценты человека - ХСЧ. Этот гормон начинает секретироваться у женщин с 6-й недели беременности и в дальнейшем, несмотря на значительные колебания, уровень его секреции постепенно нарастает и может достигать 1 г за сутки. При этом концентрация гормона в крови достигает примерно 500-800 мкг%. Скорость секреции ХСЧ, как и скорость секреции ХГЧ, не зависима от функций гипофиза. Максимум интенсивности продукции плацентарноголактогена у женщин выявляется в 3-м триместре беременности, совпадая с максимумом скорости продукции прогестинов и эстрогенов.

Считают, что гормон выполняет не столько ростовую, сколько маммотропную функцию, подготавливающую молочные железы матери к последующему акту лактации. Кроме того, ХСЧ, вероятнее всего, играет существенную рать в регуляции обмена липидов и углеводов в системе мать-плод.

Плацента, также, секретирует на поздних стадиях беременности еще один пептидный гормон - релаксин. В его секреции принимают участие и желтые тела. Релаксин вызывает лизис хряща лонного сращения тазовых костей, расслабляет связки малого таза, мышцы шейки матки и вагины. Таким образом, этот гормон, очевидно, подготавливает материнский организм к родовому акту.

Говоря об эндокринных функциях плаценты, следует подчеркнуть ее особенности: способность секретировать гормоны различной химической природы - стероиды и пептиды - и относительную автономность ее деятельности у некоторых видов от других эндокринных желез.

При завершении беременности происходит резкая перестройка ряда эндокринных функций, подготавливающая в конечном итоге родовой акт. Роды обусловлены сложным комплексом нервно-рефлекторных и эндокринных механизмов, приводящих к стимуляции сокращений матки и расслаблению ее шейки, отторжению плаценты, расхождению костей лонного сращения и выходу плода из половых путей материнского организма. Среди эндокринных факторов, участвующих в регуляции родового акта, наиболее существенное значение имеют эстрогены, прогестины, окситоцин, релаксин, глюкокортикоиды.

Повышение уровня секреции эстрогенов перед родами играет, по-видимому, важную роль в стимуляции сокращений миометрия. При этом эстрогены могут производить на контрактильностъ матки как прямое, так и непрямое действие. Считается, что непрямые эффекты эстрогенных гормонов на миометрий опосредуются стимуляцией выброса окситоцина нейрогипофизом и повышением чувствительности к нему гладкомышечных стенок матки, повышением возбуждающих б-адренэргических эффектов симпатических нервных волокон, усилением освобождения слизистой матки простагландином.

Пг и, в частности, ПгF2б, освобождаемые под влиянием эстрогенов, глюкокортикоидов или других факторов, имеют большое значение для регуляции родовой деятельности, вызывая сильные сокращения миометрия беременной матки и обусловливая лютеолиз. Упомянутые эффекты Пг и прежде всего их влияние на сократительную способность матки используются в акушерско-гинекологической практике для стимуляции затяжных родов и искусственного прерывания беременности. Если совокупность эффектов эстрогенов способствует реализации родового акта, то все известные эффекты прогестинов препятствуют его развитию и обусловливают пролонгирование (удлинение) беременности. В связи с этим для стимуляции родов может играть значительную роль снижение секреции прогестинов, происходящее к концу беременности или в начале родового акта. Снижение секреции прогестинов в этот период может быть обусловлено преимущественно отторжением плаценты. По существующим представлениям, родовой процесс зависит в значительной степени не только от абсолютных концентраций эстрогенов и прогестинов, но и от увеличения их соотношения. Не и исключено, что перед родами повышается резистентность матки к действию прогестинов.

Еще одним гормоном, играющим первостепенную роль в инициации и поддержании родового процесса, является окситоцин. Этот гормон - мощный стимулятор сокращений матки. У женщины его концентрация в крови повышается к началу родового акта и имеет инициирующее значение для родов. Вместе с тем у человека секреция гормона значительно повышается, по-видимому, лишь на поздних стадиях родового процесса и играет соответственно роль поддерживающего фактора. Препараты окситоцина также применяются в акушерско-гинекологической практике для стимуляции родов. Эффекты окситоцина на контрактильность миометрия существенно зависимы от предшествующего воздействия на него эстрогенов и прогестинов.

Как уже упоминалось, в подготовке родовой деятельности участвует и гормон релаксин. Помимо прямого действия этого гормона на связки малого таза, гладкие мышцы шейки матки и вагины, он, как и эстрогены повышает реактивность миометрия к контрактильному действию окситоцина, а также ангиотензина II и брадикинина.

Предполагают, что не только состояние эндокринного аппарата матери, но и гормоны плода участвуют а регуляции родовой деятельности (напомним, что эндокринные клетки трофобласта также эмбрионального происхождения). Особое место при этом, по-видимому, принадлежит эмбриональной гипофизарно-гипоталамо-адреналовой системе, повышающей свою активность во время родов и перед их наступлением.

Разрушение у плода срединного возвышения, гипофиза или адреналэктомия значительно пролонгируют беременность. И, наоборот, введение в плод или материнский организм АКТГ или глюкокортикоидов стимулирует родовую деятельность. Предложена гипотеза , согласно которой на завершающих стадиях созревания плода, когда его организм уже не может находиться во внутриутробном состоянии, под действием ряда факторов (гипоксия, повышение общей двигательной активности) возникает «фетальный стресс», приводящий к интенсивной продукции фетальных кортикостероидов и последующей стимуляции родов. Таким образом, эндокринные механизмы матери и плода объединяются и единую систему реализации родового акта. Однако гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система эмбриона играет хотя и важную, но не решающую роль в осуществлении родовой деятельности. Гибель плода или разрушение у него элементов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы лишь отодвигает время наступления родового акта, но не предотвращает его.

Необходимо отметить, что ролы обеспечиваются не только прямым воздействием комплекса эндокринных факторов на матку, но и нервно-рефлекторными механизмами.

"Таблетка от беременности".

Сегодня на смену аборту и вакуум-аспирации пришел новый метод – с помощью фармпрепаратов. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ – способ относительно новый. В Украину он пришел в 2002 году. Рассказать о нем мы попросили гинеколога клиники «Гиппократ» Наталью Езерскую .
– Наталья Александровна, даже сегодня, несмотря на большое количество современных средств контрацепции, количество абортов не стало меньше...

– Скажем так: существенно не уменьшилось. Как показывает практика, женщины среднего возраста, более опытные, чаще всего планируют беременность. А вот среди молодых процент тех, кто желает избавиться от незапланированной беременности, стабильно высокий. Причем женщины довольно юного возраста не всегда разумно подходят к вопросу – выбирают любой доступный метод, лишь бы быстрее уйти от «проблемы». Идут на аборт – выскабливание полости матки, которое часто приводит к серьезным осложнениям.

– Какие это, в частности, проблемы?

– В раннем послеоперационном периоде могут возникать кровотечения и эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки) . Поскольку во время операции существует риск перфорации, то есть прорыва стенки матки (один случай из ста – Авт.), некоторым женщинам приходится долго и «нудно» лечиться. Нередко пациентки страдают и от побочных эффектов из-за наркоза и инфицирования во время операции.

Впоследствии же у многих развивается бесплодие, невынашивание беременности, эндометриоз, частые воспалительные заболевания половых органов . Возможна также внематочная беременность, гормональные нарушения, истмико-цервикальная недостаточность . А если такие женщины решают забеременеть и все-таки выносить ребенка, процесс этот проходит, как правило, с осложнениями: роды тяжелые, да и после них нередко возникают проблемы, угрожающие здоровью матери и младенца. Кстати, из тех женщин, которые впервые забеременели и сделали аборт, в будущем не может стать матерью каждая третья.

– Статистика неутешительная. Но ведь аборту, как говорят, сегодня есть и альтернатива, например так называемая ВАКУУМНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ .

– К сожалению, она тоже чревата неприятными последствиями. Большинство пациенток, которые прибегают к этому методу прерывания беременности, являются носителями инфекции. Вакуум-аспирация всегда приводит к обострению. Очень часто после этой процедуры у женщин развивается эндометрит, сальпингит, аднексит или другие воспалительные заболевания.

– А новый медикаментозный метод, с помощью таблеток, этих недостатков лишен?

– Более того, он отличается высокой эффективностью и позволяет осуществлять добровольное прерывание беременности на очень ранней стадии – до 49-го дня от первого дня последней менструации. Его гинекологи рекомендуют применять молодым и еще не рожавшим женщинам, которые в будущем еще хотят создать семью. Так как метод сохраняет полость матки, что и является профилактикой бесплодия(!!!).

– Как происходит такая процедура?

– Для того, чтобы снизить риск осложнений и убедиться, что у пациентки беременность не внематочная, в клинике ей проводят то же обследование, что и перед обычным абортом. Это УЗИ, тест на ХГЧ и некоторые лабораторные анализы . После этого пациентка принимает внутрь три таблетки одного препарата французского производства, который прекращает воздействие на матку прогестерона (гормона, без которого невозможно сохранение и развитие беременности), и находится в клинике еще два часа под наблюдением.

Через 48 часов на следующем посещении врача принимает другой препарат, сокращающий матку, и находится под наблюдением до тех пор, пока не начнется прерывание беременности – начало менструальноподобной реакции.

– А есть у этого метода противопоказания?

– Нельзя применять метод медикаментозного прерывания беременности позже 49-го дня с начала последней менструации; при недостаточности надпочечников и печени, при обострении половых заболеваний. Также если у женщины беременность наступила на фоне внутриматочной контрацепции, а сама пациентка длительное время лечилась кортикостероидными препаратами (применяют при дерматозах) или антикоагулянтами (гепарин, аспирин). С осторожностью врачи рекомендуют использовать этот метод курящим женщинам после 35 лет, при миоме матки, гипертонии и кормлении грудью.

Если установлен факт неудачной попытки медикаментозного прерывания беременности (это случается не более чем в 2,5% случаев), пациентке предлагают инструментальный метод.