История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца). Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.

Стресс при рождении.

Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.

После роддома.

После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.

С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.

Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.

Страница: 1/5

Общие сведения.

ФИО: Лытаев Иван

Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

Пол: мужской

Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3

Родители:

Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка

Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник

Дата поступления 22.10.2001

Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001

Клинический диагноз:

основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких


Средне-ключичная линия
Средняя подмышечная линия
Лопаточная линия

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Стресс при рождении.

После роддома.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

ГОУВПУ АГМУ РосЗдрава

Кафедра педиатрии № 1, с курсом детских инфекций

Зав. кафедрой: профессор Г.И. Выходцева

Преподаватель: асс. к.м.н. О.В. Невская

Подготовил: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкина

История развития новорожденного

ФИО матери:_________

Ребенок: мальчик, ___сутки

Клинический диагноз:

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный - 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме

Барнаул 2008 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. матери:________

Возраст: 37 лет.

Место работы, профессия: домохозяйка.

Вредные привычки: отрицает.

Ф.И.О. отца:_________

Возраст: 40 лет

Место работы, профессия: работает по найму

Вредные привычки: курит.

Состояние здоровья матери

Наличие соматических заболеваний, эндокринная патология. Имеется врожденная аномалия развития почек: «горбатая левая почка». Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез

Гинекологические заболевания отрицает. Беременность по счету шестая, роды четвертые.

I беременность в 1990 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3700 г. Б/о.

II беременность в 1991 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3800 г. ДЦП, умер в 11 лет.

III беременность в 1992 г. - медицинский аборт.

IV беременность в 2000 г. - срочные роды абдоминальным путем, (первичная слабость родовой деятельности), масса ребенка 3200 г.

V беременность в 2008 г. -медицинский аборт.

VI беременность в 2008 г. - настоящая. На учете состояла с 12-13 недели. Протекала на фоне токсикозов в первой половине беременности, на фоне анемии, принимала препараты железа (Сорбифер). Выявлено центральное предлежание плаценты, не исключено истинное врастание плаценты.

Проходила стационарное лечение в 15-16 недель, в 23-24 недели, в 30 недель, на 36 неделе.

Особенности течения родов: роды четвертые, срочные в 37 недель. Родоразрешение оперативным путем, в плановом порядке. Осложнения - кровотечение, произведена экстерпация матки.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: сердцебиение - 2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни: сердцебиение -2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Масса при рождении 3310 г., рост 52 см., окружность головы 35 см., окружность груди 34 см.

Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале:

Самостоятельное дыхание регулярное на протяжении 20 минут

Сердцебиение, ЧСС 140 ударов в мин., - стабильно на протяжении 20 мин.

Пульсация пуповины - 10 сек.

Произвольные движения мускулатуры на протяжении 20мин., наблюдения.

Цвет кожных покровов розовый в течении 20 минут наблюдения.

Произведено: согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

Диагноз: период адаптации 20 минут, 40 секунд

Исход: 8 баллов по шкале Апгар, состояние удовлетворительное.

Status praesens

Дата: 30.10.08. - 4-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка полуфлексорная. Двигательная активность снижена. Кожа иктеричная на лице и туловище - 2 степень по шкале Крамера, интенсивность умеренная. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Имеются высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева. Имеются телеангиоэктазии на коже задне-шейной области, в области крестца. Дермографизм белый нестойкий. Отеков, опрелостей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Шейные, затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Мышечный тонус снижен, гипотония больше на верхних конечностях. Форма головы долихоцефальная. Большой родничок размером 2 х 2 см., не напряжен, не западает, не выбухает. Малый родничок закрыт, швы закрыты. Ключицы при пальпации целы. Нарушения установки стоп нет. Деформации конечностей не выявлены. При разведении тазобедренных суставов ограничений подвижности нет, «разболтанность», симптом щелчка не выявляются.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 50 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев- без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками)

Мочеполовая система.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Выделений из наружных половых органов нет. Яички опущены в мошонку.

Нервная система.

Ребенок спокоен. При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина слева снижен, справа живой. Хватательный слева снижен, Рефлекс Моро: I фаза сохранена, II фаза не выполняется. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Оценка физического развития по шкале Дементьевой.

При сроке гестации 37 нед., должная масса тела 2771 +-418, фактическая масса тела 3310 г. 3310- 2771=539 539/418=1,3 сигмы.

Д., длинна тела 47,6 (+-2,3), факт.,дл.тела 52 см. 52-47,6=4,4; 4,4/2,3=1,9 сигмы.

Д., окружность головы: 33,7(+-1,5), факт., 35; 35-33,7=1,3/1,5=0,8(в пределах 1 сигмы).

Д., окружность груди: 31,7(+-1,7), Факт.,=34см.; 34-31=3/1,7=1,76

Весоростовой коэффициент, должный: 57,9(+-6,6); факт.,=3310/52=63,65

63,65-57,9=5,75 (в пределах одной сигмы)

Заключение: физическое развитие соответствует гестационному возрасту.

Оценка физического развития центильным методом:

Фактический рост ребенка 52 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - рост средний.

Фактическая масса ребенка 3310 г., показатель находится в зонах 25-75 центилей,- масса средняя.

Показатели роста и массы не выходят за границы одних центильных зон - развитие можно считать гармоничным.

Окружность груди 34 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - окружность груди средняя.

Окружность головы 35 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей - окружность головы средняя.

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (шк. Боллард)

Кожа -4 б; лануго-2; складки на стопе-3; грудные железы-4; ухо-1; гениталии-2. всего баллов-16

Оценка нейромышечной зрелости по Болларду:

Поза младенца-3 б; квадратное окно - 2; ответная реакция руки -2; подколенный угол-3; симптом шарфа- 4; притягивание пятки к уху -4; всего баллов - 18.

Сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.

Вскармливание

Вскармливание у данного ребенка искусственное, адаптированными молочными смесями.

Расчет питания:

По формуле Зайцевой: суточный объем молока =66,2 х 3=198 мл.
По формуле Тура: 10 х 3=30 мл -разовый объем молока.
По формуле Финкельштейна: 3 х 80=240 мл - суточный объем

Предварительный диагноз

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный -37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

План обследования

Лабораторные методы исследования:

Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции, глюкоза,)

ЭХО КГ
Нейросонограмма
УЗИ брюшной полости

Результаты дополнительных методов обследования.

Лабораторные методы обследования:

ОАК от 28.10.08.: гемоглобин 202 г/л эритроциты 5,84 х 10 12 /л; лейкоциты 20,5х10 9 вл.

Заключение: показатели в пределах нормы.

Сахар крови от 28.10.08: 3,0 ммоль/л

Заключение: в пределах физиологической нормы.

Инструментальные методы обследования:

ЭХО КГ от 29.10.08. Заключение: структурной патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: «Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме», подтверждается данными дополнительных методов исследования, и при динамическом наблюдении за ребенком.

1. Период ранней адаптации -т.к. ребенок внеутробно живет четвертые сутки, период ранней адаптации длится до 7 суток. Т.к за период наблюдения не выявлялись патологические состояния, по шкале Апгар состояние удовлетворительное на первой и пятой минуте.

При объективном обследовании выявлены следующие изменения:

Снижение первоначальной массы тела: на 4-й день масса тела 3158 г., первоначальная 3310 г., снижение составляет 5% - что является допустимой нормой - физиологическим состоянием впервые дни жизни новорожденного - значит убыль массы тела физиологическая.
Физиологическая желтуха - т.к появилась на 3-й день жизни, 2 степень распространения по шкале Крамера, на 5-е сутки- 1 степень, степень распространения (на лице).
Изменения со стороны кожи: высыпания в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично, в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева,- что характерно для токсической эритемы, учитывая что общее состояние не нарушено и температура тела нормальная, на 5-е сутки сыпь исчезла с боковой поверхности живота - можно сделать вывод что это транзиторное изменение кожных покровов встречающаяся у 5-10% новорожденных - токсическая эритема.
Транзиторный катар кишечника - т.к. с 4-х суток у ребенка отмечается жидкий, водянистый стул зеленоватого цвета, с непереваренными комочками - переходный стул, который является нормой в данном возрасте.

Вышеперечисленные изменения относятся к пограничным состояниям, это реакции, отражающие процесс адаптации к родам, новым условиям жизни и являются физиологическими.

Доношенный - т.к. ребенок родился при сроке, полных 37 недель беременности.
Соответствует сроку гестации - на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации. По данным оценки степени зрелости по шкале Балларда: сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
Группа риска по родовой травме - на основании акушерского анамнеза анамнеза: родоразрешение оперативным путем - что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.

Клинический диагноз: Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

Дифференциальный диагноз

Токсическая эритема с пузырчаткой новорожденных: при доброкачественной пузырчатке новорожденных пузыри больше по диаметру, вокруг них венчик гиперемии, наполнены серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, при вскрытии образуются эрозии. Располагаются обычно в нижней половине живота, в складках, на конечностях. Могут быть симптомы интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр.

При токсической эритеме эритематозные пятна с пузырьками в центре, пузырьки маленькие, с серозным содержимым, расположение сыпи на разгибательных поверхностях суставов. Пузырьки не вскрываются, элементы бесследно рассасываются через 2-3 дня. Температура тела нормальная, симптомов интоксикации нет.

План лечения

Первичный туалет новорожденного:

В родзале провести профилактику гонобленореи: закапывание на конъюнктиву нижнего века 20% раствор натрия сульфата. Обработка пуповинного остатка 5% раствором калия перманганата.

В детском отделении:

Под теплой проточной водой помыть голову детским мылом.
Снять сыровидную смазку стерильными салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом.
Обработать тело, особенно складки, 0,5% раствором хлоргексидина.
Пуповинный остаток обрабатывать 5% раствором калия перманганата. На 2-е сутки удалить хирургическим путем в асептических условиях, положить салфетку с 0,5% хлоргексидином, наложить тугую повязку.
В складки присыпку «Дерматол»
Ягодицы и ягодичные складки смазать таниновой мазью

Текущий туалет:

Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обработать салфетками со стерильным вазелиновым маслом.
Обработка глаз ватными тампонами смоченных дистиллированной водой, от наружного угла к внутреннему, отдельными тампонами для каждого глаза.
Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата.

для профилактики геморрагического синдрома - в первые часы жизни внутримышечно викасол 3мг, однократно.
Т.к. ребенок имеет группу риска по родовой травме - наложить воротник Шанца.
Питание: естественное, грудное вскармливание по требованию ребенка. При отсутствии молока у матери адаптированной молочной смесью - 7-ми разовое питание, по рассчитанным объемам.
Соблюдение теплового режима в палате. Температуру тела измерять в первые сутки 4 раза в день, далее-2 раза в день.

Дневник

5-е сутки

Масса: 3160 г.

Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка флексорная. Двигательная активность: ребенок активен. Кожа иктеричная на лице, иктеричность умеренной интенсивности. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях. Отеков, опрелостей нет.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 41 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

ЧСС - 156 в мин. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, шумы не выявлены.

Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками).

При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина живой, симметричный. Хватательный живой, симметричен. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутствуют. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Этапный эпикриз

Вакцинация против гепатита В проведена 27.10.08. - внутримышечно 0,5 мл., серия 002-0208 2 11 Москва

Вакцинация БЦЖ:

Генетический скрининг на ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, проведен 31.10.07.

Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом.
Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата, - 1 раз в день.
Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
Гигиенические ванны ежедневно, температура воды 37-38 С, в слабо-розовом растворе перманганата калия (предварительно развести в небольшой емкости и добавлять раствор в ванну до слабо-розовой окраски). 1 раз в неделю мыть с детским мылом.
Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.

Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости - компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.

Список литературы

Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ, 2006 г.
Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.

Северо-восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова

Медицинский институт

Кафедра педиатрии и детской хирургии

Курс неонатологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнила: студентка V курса

группы ПФ - 502/2

Васильева Наталия Николаевна

Проверила: доцент, кмн

Алексеева Саргылана Николаевна

Якутск 2014

Паспортная часть

Дата рождения: 03.02.2014 г., 06 час 25 мин.

Национальность: Саха

Пол: мужской

Постоянное место жительства: Хангаласский улус,

Ф.И.О. матери: 19.08.1991 г. / 21 год.

Занимаемая должность: Студентка - ЯГСХА

Ф. И.О. отца: 31 год

Занимаемая должность: - Грузчик в пекарне.

Дата поступления: 11/II-14г

Кем направлен: ЦУБ Хангаласского улуса

Доставлен в стационар по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести. мелена. ПП ЦНС гипоксического генеза средней степени, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести

.Диагноз при поступлении:

Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, тяжелой степени тяжести. Синдром двигательных нарушений.

.Диагноз клинический:

основной - Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, острый период.

сопутствующий - Внутриутробная инфекция. Ангиопатия сетчатки OU.

осложнения - Перинатальное поражение ЦНС, смешанного генеза, средней степени тяжести. Синдром мышечной гипотонии. Синдром двигательных нарушений.

Жалобы

1. Жалобы при поступлении (11/II-14г.): на слабость, вялость, слабое сосание, желудочно-кишечные кровотечения, отсутствие мочи, кишечные кровотечения

2. Жалобы на момент курации (/II-14г):

История жизни больного (anamnesis vitae)

Антенатальный период.

Мальчик родился от 2 беременности. Роды II, самопроизвольные. Родила в срок 39-40 неделе, в головном предлежании.

I период = 5 часов, II период = 15 мин. Безводный промежуток = 40 мин. Воды светлые.

Мать состояла на учете в женской консультации ЦУБ с 15 недель, желательная. Акушерский диагноз матери: Эрозия шейки матки. Гипохромная анемия. Хронический пиелонефрит. Носитель ЦМВ инфекции (лечилась).

I половина - с угрозой.

II половина - Диагностирована носительство ЦМВИ. Получила лечение. Гестоз получила стационарное лечение. На 36 неделе ОРВИ с повышением температуры тела

Акушерский анамнез:

Характеристика новорожденного.

Масса тела при рождении = 3,320 г, длина тела = 49 см. окружность головы = 36,5 см, окружность груди =35 см. Оценка по шкале APGAR 8-9 баллов. Состояние при рождении к удовлетворительному. Ребенок закричал сразу, крик громкий.

Вскармливание.

Прикладывание к груди на первые сутки.

Характер вскармливания: грудное - до 3 суток. С 3 дня питание отменено, переведен на полном парентеральном питании.

Физическое развитие

Возраст ребенкаВес, гРост, смПри рождении3.32049

Заключение: Коридор №3 - область величин "ниже среднего", свойственных 15 % здоровых детей. Профилактические прививки.

Вакцинация БЦЖ-М: не вакцинирован, медотвод.

Вакцина против гепатита В 03.02.14 серия 145-0313 с. г.03.17 доза 0,5 в/м

Аллергологический анамнез: -

Семейный анамнез.

У матери - Хронический ПЕН

Наследственность по линии матери - Гипертоническая болезнь

Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Жилищные условия: частный дом, теплая, светлая, хорошо проветриваемая. В семье 4 человек. Заключение:

Акушерский анамнез отягощен с сопутствующими и инфекционными (ПЦР положительный результат на ЦМВ?) заболеваниями матери, основным диагнозом ребенка.

История развития заболевания (anamnesis morbi)

02.14г в роддоме Хангаласского улуса у ребенка начались желудочно-кишечные кровотечения, в течении 2-х суток. Питание отменено, на полном парентеральном питании, сброс по желудочному зонду 08.02.14 по 09.02.14 г кофейной гущей, весовая кривая с отрицательной динамикой. Олигоурия. Стул мелена 6 раз от 06.02.14 по 07.02.14г.

На 8-ые сутки жизни (11/II-14г) переводится в ОПН с диагнозом: Геморрагическая болезнь новорожденного, классическая форма, средней степени тяжести, мелена. ПП ЦНС средней степени тяжести, острый период. Постгеморрагическая анемия средней степени.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(STATUS OBJECTIVUS)

1.Общий осмотр

Температура =37,2С.

2. Дыхательная система

геморрагическая болезнь новорожденный внутриутробный

Дыхание через нос не затруднено. Выделения из носа нет. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер косой. Ключицы и лопатки симметричны. Функционирует подключичный катетер справа. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 44 в 1 минуту.

Пальпация

Грудная клетка эластичная, безболезненная. Целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая, безболезненная.

Дыхательные движения грудной клетки: тип дыхания пуэрильное; частота дыхательных движений 44 в минуту, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Перкуссия

Топографическая перкуссия

Нижние границы легкихТопографические линииПравое легкоеЛевое легкоеОкологрудиннаяверхний край 5-го ребра-------Среднеключичная5 ребро-------Передняя подмышечная6 ребро6 реброСредняя подмышечная7 ребро8 реброЗадняя подмышечная8 ребро8 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяна уровне остистого отростка 11-го грудного позвонкана уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание пуэрильное, ритмичное, ровное. Шума трения плевры не обнаружено.

3. Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб не отмечается. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, выпячивания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не определяются. Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Пальпация

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Верхушечный толчок пальпируется в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия

ГраницыОтносительная сердечная тупостьПраваяПо парастернальной линииВерхняяУровень 2-го ребраЛеваяНа 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, систолический шум. Частота сердечных сокращений 142 ударов в минуту. ритмичный среднего напряжения одинаковый на обеих руках.