1. Общая характеристика инсульта

2. Механизм лечебного действия физических упражнений

3. Методики физической реабилитации на разных этапах инсульта

3.1 Острейший период

3.2 Острый период

3.3 Ранний восстановительный период

3.4 Поздний восстановительный период и период стойких остаточных проявлений

Заключение

Список литературы

Введение

Ежегодно во всем мире церебральный инсульт переносят около 6 млн чел., а в России - более 450 тыс. В крупных городах Российской Федерации количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.

Проблема оказания помощи больным с церебральным инсультом является чрезвычайно актуальной на современном этапе вследствие высокой заболеваемости и инвалидизации. Заболевание является лидирующей причиной инвалидизации населения. При этом наблюдается «омоложение» инсульта и увеличение его распространенности среди лиц трудоспособного возраста. К труду же возвращается лишь каждый пятый больной. Около 80 % больных, перенесших инсульт, становятся инвалидами, из них 10 % - тяжелыми и нуждаются в постоянной посторонней помощи. Примерно 55 % пострадавших не удовлетворены качеством своей жизни и лишь менее 15 % выживших могут вернуться к своей работе.

Следует также отметить, что инсульт накладывает особые обязательства на всех членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. Инвалидизация обусловлена, прежде всего, тяжестью нарушений двигательной функции, разнообразие проявлений которых зависит от многообразия причин и механизмов развития острого очагового поражения мозга, его локализации и размеров.

Цель реферата - изучит особенности ЛФК при инсульте.

дать общую характеристику инсульта;

раскрыть механизм лечебного действия физических упражнений;

осветить методики физической реабилитации на разных этапах инсульта.

1. Общая характеристика инсульта

инсульт физический упражнение гимнастика

Инсульт (позднелат. insultus - приступ, от лат. insulto - скакать, выпрыгивать), острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, вызванных инфарктом мозга или кровоизлиянием в мозговое вещество.

По характеру патологического процесса инсульты разделяют на геморрагические и ишемические.

В течении инсульта выделяют следующие периоды:

) острейший (3 - 5 сут) - период стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных функций (дыхания, глотания и пищеварения, выделения). К концу периода, как правило, регрессирует общемозговая симптоматика;

) острый (от 3 - 5 до 21 сут) - период формирования стойких неврологических синдромов: гемипареза, плегии; начало развития контрактур, болевых синдромов, нарушения памяти, внимания, мышления, коммуникаций, формирование тревожно-депрессивного синдрома;

) ранний восстановительный (с 21-х суток до 6 мес) - период наиболее интенсивного восстановления и компенсации функций;

) поздний восстановительный (от 6 мес до 1 года) - период компенсации и функционального приспособления к окружающей обстановке, более медленное течение восстановительных процессов;

) стойких остаточных проявлений (более 1 года).

Устойчивая картина нарушения двигательной функции, сопровождающая центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), в том числе и поза Вернике - Манна, формируются, как правило, к 3--4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию. Реабилитацию следует начинать до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур.

Чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем они эффективнее, поэтому особое значение имеет внедрение в практику системы ранней реабилитации, направленной на коррекцию функции дыхания и кровообращения, повышение общей выносливости организма больного, целенаправленную дозированную стимуляцию и восстановление форм чувствительности, возможности управления процессом активного поддержания позы и перемещения в вертикальном положении самостоятельно или с использованием вспомогательных средств, манипулятивной способности верхней конечности.

2. Механизм лечебного действия физических упражнений

Истинное восстановление функций головного мозга возможно лишь в первые 6 мес. после инсульта. Оно обеспечивается «растормаживанием» функционально неактивных нервных клеток, в том числе в зоне «ишемической полутени», и обусловлено исчезновением отека, улучшением метаболизма нейронов и деятельности синапсов. Однако показано, что спонтанное истинное восстановление неэффективно без дополнительной целенаправленной стимуляции процессов репарации и регенерации методами, составляющими реабилитационное лечение. Другой механизм - компенсация, обеспечивающаяся пластичностью ткани мозга с реорганизацией функционирования нейрональных ансамблей.

Организация двигательных функций человека представляется многоуровневой системой с многоканальными связями, как прямыми, так и обратными, как вертикальными, так и горизонтальными. Выработке каждого двигательного навыка предшествует переработка афферентных импульсов, поступающих в кору и подкорковые ганглии с периферии. Для выработки двигательной программы имеют значение не только импульсы с проприоцепторов, заложенных в мышцах, синовиальных оболочках, связках, суставах, но и от других рецепторов, исходящих из окружающей среды (звук, свет, тепло, холод), а также с рецепторов кожи и слизистых оболочек (боль, чувство давления, веса, влажности и пр.). Эти импульсы информируют вышележащие отделы ЦНС о необходимости изменения движения, его амплитуды, мышечной силы, включения других мышечных групп или изменении положения конечностей. Подкорковые образования, в частности гипоталамус в комплексе с лимбико-ретикулярной системой, обеспечивают вегетативную «окраску» любого двигательного акта: изменение кровоснабжения, скорости сосудистых реакций, метаболизма, появление болевых компонентов, чувства жжения и пр. Таким образом, в регуляции двигательной активности сложно переплетаются двигательные, чувствительные, когнитивные и другие функции. Все это свидетельствует о том, что подходы к восстановлению двигательных расстройств могут опосредоваться через разные системы. Следовательно, должны быть использованы различные методы, предусматривающие общий системный эффект.

Восстановление двигательных функций наиболее активно происходит в первые 6 мес. после инсульта, опережая восстановление глубокой чувствительности и проходит те же стадии, что и раннее психомоторное развитие младенца. Все это определяет первоочередную направленность ранней реабилитации на двигательную сферу. В процессе онтогенеза функциональной системы движения в организме формируются стойкие проприоцептивно-моторные связи, использование которых возможно только с учетом онтогенетических закономерностей развития функциональной системы движения. Реализация этих механизмов у больных с церебральным инсультом может стать базой для создания программы восстановительного лечения.

Функциональная система движений высокочувствительна к воздействию таких отрицательных факторов, как гиподинамия, которая приводит к снижению либо нарушению функциональных связей и толерантности к физическим нагрузкам, или как попытка обучения движениям более высокого порядка, в результате чего образуются «нефизиологичные», «нефункциональные» связи, нарушается воздействие мышечных тяг на суставы конечностей и туловища, т. е. формируются патологические позы и движения. В связи с этим при проведении реабилитационных мероприятий у больных с церебральным инсультом необходима постоянная, ежедневная оценка состояния двигательного компонента и функционального состояния.

Основными принципами восстановительного лечения постинсультных двигательных нарушений являются раннее начало, адекватность, этапностъ, длительность, комплексность, преемственность и максимальное активное участие больного. Для успешного проведения этого лечения необходимы правильная оценка состояния нарушенной функции у каждого пациента, определение возможности ее самостоятельного восстановления, степени, характера и давности дефекта и на основе этого - выбор адекватных способов устранения расстройства.

Следует руководствоваться следующими правилами:

индивидуальная направленность воздействия;

строгая дозированность воздействия;

обоснованность выбора форм и методов воздействия;

целенаправленность, планомерность и регулярность применения выбранного воздействия;

постепенное увеличение интенсивности воздействия, основанное на эффективном контроле;

преемственность в использовании выбранных форм и методов двигательной активности на разных этапах восстановительного лечения.

Противопоказаниями к назначению ЛФК больным в остром периоде мозгового инсульта являются: гипертермия; ишемические изменения на ЭКГ; недостаточность кровообращения, значительный стеноз аорты; острое системное заболевание; неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, синусовая тахикардия выше 120 уд./мин; атриовентрикулярная блокада III степени; тромбоэмболический синдром; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

Применение ЛФК у больных церебральным инсультом предусматривает активные и пассивные формы.

К активным относятся:

) лечебная гимнастика - дыхательная, общеукрепляющая, специальная, рефлекторная, аналитическая, корригирующая, психомышечная, гидрокинезотерапия;

) трудотерапия (эрготерапия) - коррекция активности и участия пациента в повседневной привычной деятельности, активное взаимодействие с факторами окружающей среды;

) механотерапия - аппараты простейшие, блоковые, маятниковые, с электроприводом, с механоприводом;

) лечение с помощью ходьбы (террентерапия) - дозированная ходьба, терренкур, ходьба с препятствиями, дозированные прогулки;

) специализированные методические системы - Клапп, Кэбот, Ботат, Брунстром, баланс, йога, суспензионная терапия, пулитерапия и др.;

) биологическая обратная связь - использование данных ЭМГ, ЭЭГ, стабилографии, спирографии, динамометрии, кинематографии;

) высокотехнологичные компьютерные технологии - компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника;

) другие методические приемы - «неиспользование» интактной стороны, эффект «кривых» зеркал и др.

Пассивная ЛФК включает следующие формы:

) массаж - лечебный, классический, рефлекторный, сегментарный, механический, вибрационный, пневмомассаж, гидромассаж;

) роботизированная механотерапия (террентерапия) экстензионная терапия;

) мануальные манипуляции - вертебротерапия, суставные манипуляции;

) лечение положением (постуральная терапия) - использование валиков, подушек и аппаратов;

) пассивные движения, осуществляемые инструктором и врачом;

) высокотехнологичные компьютерные технологии - компьютерные комплексы виртуальной реальности, биоробототехника.

Лечебная гимнастика у больных с церебральным инсультом включает в себя использование в терапевтических целях разных положений, движений и упражнений как больным самостоятельно, так и при помощи специалистов и дополнительных приспособлений.

3. Методики физической реабилитации на разных этапах инсульта

1 Острейший период

Задачами реабилитации в этот период являются:

восстановление нормального стереотипа активного дыхания;

формирование симметричной сенсорной афферентации от про-приорецепторов суставов и мышц при лечении положением;

формирование устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку;

ранний перевод больного в вертикальное положение (пассивный и активный);

восстановление статического и динамического стереотипа аксиальной мускулатуры (глубоких мышц позвоночника, шеи, спины, мышц груди, живота, диафрагмы);

коррекция нарушений глотания;

В блоке нейрореанимации применяют следующие виды ЛФК:

) лечение положением;

) дыхательная гимнастика;

) онтогенетически ориентированная кинезотерапия (ЛФК), включающая элементы специализированных систем: PNF, Фельден-крайса, Войты;

) переведение в вертикальное положение с помощью роботизированного поворотного стола.

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного, симметричного с обеих сторон положения в течение того времени, пока больной находится в постели или в положении сидя в прикроватном кресле. Несмотря на свою простоту, при правильном выполнении лечение положением имеет важное значение и способствует снижению мышечной спастичности, выравниванию асимметрии мышечного тонуса, восстановлению схемы тела, повышению глубокой чувствительности, снижению патологической активности с тонических шейных и лабиринтных рефлексов. Это в свою очередь предупреждает развитие болевого синдрома и патологических установок в конечностях и туловище, а в дальнейшем - контрактур. Кроме того, лечение положением можно проводить всем больным вне зависимости от тяжести состояния и практически с первых часов инсульта.

Лечение положением включает укладку парализованных конечностей в следующих позах пациента: на здоровом боку; на парализованной стороне; в положении, противоположном позе Вернике - Манна; на животе. Отрицательными факторами положения больного на спине являются: недостаточная респираторная функция легких, плохой дренаж бронхов, снижение легочного объема из-за высокого стояния диафрагмы, высокий риск аспирации слюны, усиление патологической рефлекторной активности шейно-тонических и лабиринтных рефлексов, боли в позвоночнике из-за длительного пребывания в одной позе. В каждом положении больной должен находиться от 20 до 40 мин.

Дыхательная гимнастика направлена на нормализацию гемодинамики, восстановление оксигенации, купирование гипоксической гипоксии, формирование устойчивого нормального динамического стереотипа дыхания. Пассивные приемы включают контактное дыхание (сопровождение и стимулирование дыхательных движений прикосновением рук к грудной клетке), вибрацию с помощью рук на выдохе, встряхивание, терапевтические положения тела (дренажные положения, положения, облегчающие дыхание и аэрацию, способствующие мобилизации грудной клетки), межреберные поглаживания (кожная и мышечная техника).

Согласно методике PNF (Кэбота) на первом этапе необходимо получить сложное физиологическое движение в осевой мускулатуре больного, затем в поясе верхних или нижних конечностей, одновременно сочетая его с движениями в туловище, используя приемы короткого растяжения, адекватного сопротивления движению, реверсии (изменения направления движения) антагонистов, аппроксимации (увеличения давления суставных поверхностей друг на друга) суставов при жестком контроле физиологичности позы пациента.

Так как наибольшей проблемой острейшего периода является нарушение регуляции двигательной функции, то нецелесообразно использовать «обычные» активные движения (раздельное сгибание, разгибание, отведение, приведение в разных суставах), являющиеся сложными активными движениями здорового человека, недоступные пока для больного. При осуществлении этого типа движений организм использует функционирующие сохранные, более примитивные программы, которые при несоответствии задач результатам способствуют формированию патологических устойчивых познотонических установок, т. е. способствуют закреплению или формированию патологических двигательных стереотипов.

Ранний перевод больных в вертикальное положение предусматривает комплекс мероприятий. При пассивном переводе 1) используют стол-вертикализатор по специальному протоколу с целью стимуляции рецепторов глубокой чувствительности, вестибулярного аппарата, восстановления вегетативной реактивности; 2) изменяют положение изголовья кровати в процессе ежедневного ухода за больным, при приеме пищи придают туловищу возвышенное положение, постепенно опускают нижние конечности и пересаживают больного. Активную вертикализацию осуществляют в зависимости от функционального состояния и двигательных возможностей больного.

3.2 Острый период

поддержание симметричной сенсорной афферентации от про-приорецепторов суставов и мышц при лечении положением;

последовательное изменение положения тела больного;

повышение толерантности к физическим нагрузкам;

этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей - дестабилизация патологических систем;

концентрация внимания на последовательности и правильности «включения» мышц в конкретный двигательный акт;

интенсификация процессов восстановления и (или) компенсации дефекта с активацией индивидуальных резервов организма за счет формирования новых функциональных связей;

использование синкинезий на этапе инициализации физиологической двигательной активности;

торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, увеличение амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии;

улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (визуальный, вербальный, тактильный контроль);

начало обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;

коррекция нарушений глотания;

коррекция речевых расстройств;

обучение безопасному перемещению с помощью средств дополнительной опоры;

обучение элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;

контроль за процессами восстановления.

В специализированном неврологическом отделении применяются следующие методы: лечение положением; дыхательные упражнения (активные приемы); дальнейшее постепенное переведение больного в вертикальное положение; онтогенетически обусловленная кинезотерапия; механотерапия; занятия на циклических тренажерах; тренировки с использованием биологической обратной связи по параметрам электронейромиографии, стабилометрии, гониометрии; динамическая проприокоррекция, обучение бытовым навыкам (эрготерапия).

Основной задачей активной дыхательной гимнастики является формирование навыка контроля за соотношением определенных фаз дыхательного цикла. Соотношение фаз вдоха и выдоха должно быть 2:3, соотношение пауз в акте дыхания -1:2. Если нужно снизить активность симпатоадреналовой системы, следует удлинить время выполнения фазы выдоха и второй паузы в цикле дыхания, а если, наоборот, увеличить - удлинить время выполнения фазы вдоха и первой паузы. Дыхание не должно вызывать напряжения. После 5 - 6 глубоких вдохов целесообразен перерыв на 20 - 30 с.

Второй задачей активной дыхательной гимнастики является процесс обучения медленному выполнению всех фаз дыхания с его постепенным углублением. Подобные упражнения приведут к увеличению потребления кислорода из вдыхаемого воздуха при одновременном поддержании уровня углекислого газа, что эффективно снизит АД и ЧСС, будет способствовать установлению медленного паттерна дыхания и «разрушению» патологического гипервентиляционного и быстрого паттерна дыхания.

Решению задач дыхательной гимнастики также способствует ги-поксическая тренировка, проводимая на специальных дыхательных тренажерах. Принцип работы этих аппаратов заключается в подаче воздуха в дыхательную маску с нормальным содержанием кислорода и повышенным содержанием углекислого газа.

Дозированное воздействие реабилитационных мероприятий без перенапряжения сердечно-сосудистой и дыхательной систем является необходимым условием восстановления вертикального положения и ходьбы. В функции перемещения тела, в том числе и ходьбы как способа передвижения, выделяются два момента. Первый из них связан с перемещением тела в пространстве и поддержанием равновесия в каждом из занимаемых положений, второй - с возможностью трофического обеспечения этой работы. Выбор исходного положения для проведения коррекции двигательной функции определяется, прежде всего, адекватной возможностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем обеспечить активность в заданном положении тела. Очень важно обеспечить контроль параметров общего состояния пациента (АД и ЧСС) во время каждого нагрузочного упражнения и в фазе восстановления.

Массаж и пассивная гимнастика начинаются одновременно с лечением положением, если нет противопоказаний к их применению.

Пассивное выполнение движений способствует поддержанию эластичности мышечно-связочного аппарата, трофики в конечностях и туловище. Пассивное выполнение сложных спиралевидных трехпло-скостных движений, способствующих быстрому растягиванию мышечно-связочного аппарата на 20 - 30 % среднего физиологического положения, помогает стимуляции активности двигательных единиц, инициации сократительной активности в паретичной мышце.

Поскольку у больных с церебральным инсультом наблюдается избирательное повышение мышечного тонуса, то массаж у этих больных тоже должен быть избирательным, т. е. следует использовать разные приемы при массаже гипертоничных мышц и мышц, в которых развивается гипотония. Любая дополнительная афферентация с гипертонических мышц может вызвать еще большее повышение их тонуса, поэтому в методике избирательного массажа мышц с повышенным тонусом применяется лишь непрерывное плоскостное и обхватывающее поглаживание как наиболее щадящий прием, вызывающий афферентацию только с кожных покровов. Методика точечного массажа в сочетании с иглоукалыванием направлена на снижение тонуса мышц и раздражение глубоких рецепторов. Точечный массаж и иглоукалывание применительно к больным с постинсультными параличами и парезами были разработаны в нашей стране.

Наиболее эффективно способность удерживать равновесие в разных положениях и способность к ходьбе восстанавливаются при применении комплекса онтогенетически обусловленной кинезотерапии, тренажеров и аппаратов с биологической обратной связью, роботизированной механотерапии с разгрузкой массы тела больного.

Наряду с лечебной гимнастикой ведущим средством ЛФК, использующимся более 150 лет для восстановления функции ходьбы, является механотерапия. Воздействие этого метода должно быть дозируемым, контролируемым и воспроизводимым. Качество и дозировку упражнений контролируют с помощью параметров биоуправления.

В соответствии с формулой новых концепций реабилитации «кто хочет вновь научиться ходить, должен ходить» были разработаны системы с поддержкой массы тела, способствующие симметричной разгрузке нижних конечностей, что облегчает ходьбу пациентов, неспособных передвигаться в обычных условиях с полной массой тела, а также разгрузочные и коррекционные костюмы. Это дало возможность минимизировать препятствия для ходьбы на начальных стадиях реабилитации, т. е. начинать тренинг ходьбы в максимально ранние сроки.

Одним из эффективных методов восстановления двигательной функции является тренинг, построенный на принципе биологической обратной связи (БОС). Данные методики направлены на коррекцию мышечного тонуса, улучшение сенсорного обеспечения движений, увеличение амплитуды и точности движений, активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.

В последнее время активно развивается новое направление в реабилитации больных- метод искусственной коррекции ходьбы и ритмических движений посредством программируемой электростимуляции мышц во время активного выполнения движения.

Восстановление двигательной функции самой по себе еще не означает восстановление возможности к самостоятельному самообслуживанию, что не менее важно для пациента в его повседневной жизни. Приоритетными направлениями эрготерапии являются восстановление ежедневной активности (прием пищи, одевание, умывание, туалет, ванна, уход за собой и пр.), разработка мелкой моторики руки, подбор специальной инвалидной техники и вспомогательного оборудования.

3 Ранний восстановительный период

Задачами реабилитации являются:

поддержание устойчивой реакции вегетативной нервной системы на дозированную нагрузку увеличивающейся интенсивности;

повышение толерантности больного к физическим нагрузкам;

этапное восстановление динамического стереотипа туловища и проксимальных, средних и дистальных отделов верхних и нижних конечностей - торможение нефизиологических движений и патологических позных установок, разработка амплитуды и точности активных движений, борьба с повышением мышечного тонуса и выравнивание его асимметрии;

улучшение сенсорного обеспечения двигательных актов (про-приоцептивный, визуальный, вербальный, тактильный контроль);

восстановление статического стереотипа вертикального положения;

продолжение обучения навыкам симметричной ходьбы с дополнительной опорой, активной самостоятельной ходьбы;

коррекция речевых расстройств и нарушений высших психических функций, психоэмоционального состояния;

продолжение обучения безопасному перемещению с помощью новых средств дополнительной опоры и перемещения;

продолжение обучения элементам функционального приспособления к выполнению социально значимых действий по самообслуживанию и восстановлению активной роли в повседневной жизни;

контроль за процессами восстановления.

Продолжается преемственное использование всех методов, которые применялись на стационарном этапе реабилитации в зависимости от исходного состояния больных и достигнутых результатов. Ранний восстановительный период реабилитации направлен на дальнейшее расширение функциональных и двигательных возможностей пациента с обоснованным выбором перечисленных методов, а также на борьбу с осложнениями течения острого периода: конрактурами, высоким тонусом, патологической установкой туловища, конечностей, пальцев, тромбозом глубоких вен нижних конечностей, нарушений мочевыделительной функции и дефекации, возникающих большей частью при нарушении основных принципов ведения больных.

Для самостоятельных занятий широко рекомендуется выполнение только тех движений, которые больной может активно совершать сам биомеханически правильно в доступном объеме под контролем родственников или ухаживающих лиц. Рекомендации своими силами «разрабатывать» движения, выполняемые с выраженным отклонением от нормы, у данной категории пациентов приведут к закреплению и формированию новых патологических стереотипов, увеличению тонуса и болевых реакций.

С целью увеличения толерантности больного к физическим нагрузкам целесообразно использовать циклические тренажеры, позволяющие выполнять в пассивном, пассивно-активном, активном режимах движения верхними или нижними конечностями в аэробном режиме. Интенсивность тренировки не должна превышать 25 % максимального потребления кислорода. Контроль интенсивности проводят по показателям ЧСС, сатурации кислорода и АД.

Выбор количества используемых методов реабилитации и их последовательность зависит как от индивидуального уровня функциональных возможностей больного, так и от целей тренировки. Следует помнить, что переход на следующий уровень нагрузки возможен только после полного восстановления от предыдущей, в фазу суперкомпенсации.

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и, особенно, сложных двигательных навыков и социальной реадаптации. В связи с этим в ранний восстановительный период особое внимание обращают на правильный выбор средств, позволяющих облегчить пациенту биомеханически правильное выполнение той или иной функции (разгрузочные рамы для ходьбы, костыли, ходунки, трости, костюмы, роботизированные элементы экзоскелета, медикаментозные средства, ортезы) и обеспечить психоэмоциональную поддержку и педагогическое наблюдение.

4 Поздний восстановительный период и период стойких остаточных проявлений

В эти периоды возрастает значимость решения задач по активному перемещению пациентов с помощью дополнительной опоры и специальных средств (коляски), совершенствованию ходьбы и навыков самообслуживания. Увеличивается роль эрготерапевтических и психотерапевтических методов коррекции состояния.

Особенностью позднего периода реабилитации является стойкость неврологического дефицита. У больного в различной степени выражены проявления как центрального, так и периферического пареза вследствие «неиспользования» сегментов тела и функций в связи с первоначачьным поражением. Не менее значимыми становятся проявления соматической патологии, на фоне которой развился инсульт или которая проявилась в период восстановления.

Задачами реабилитационных мероприятий в поздний период становятся:

нормализация тонусно-силовых взаимоотношений мышц регионов тела больного и должных объемов движений в отдельных суставах туловища и конечностей;

дальнейшее продолжение совершенствования двигательных функций с акцентом на процессе поддержания вертикального положения и перемещения (самостоятельного, с дополнительной опорой, с помощью технических средств или другого лица), совершенствование координации в пространстве, тонкой целенаправленной моторики кисти и пальцев (совершенствование захватов, манипулирования), координированность работы мышц ротолицевого комплекса, дыхательных мышц;

преодоление контрактур;

дальнейшее увеличение толерантности больного к нагрузкам, как физическим, так и психоэмоциональным;

восстановление и поддержание трофики тканей опорно-двигательного аппарата;

преодоление болевого синдрома;

восстановление и поддержание выделительной и сексуальной функций больного;

восстановление речевой и высших психических функций;

совершенствование приспособления больного к окружающей среде путем использования эрготерапевтических технологий и трудотерапии, а также приспособление окружающей среды к нуждам пациента с выраженными ограничениями функций;

профессиональная переориентация на базе трудотерапевтиче-ских мероприятий;

восстановление межперсональных отношений, социальной активности больного, его ролевой функции в значимом окружении.

Как и в предыдущие периоды реабилитации, очень важен режим дня больного для формирования стойких и экономичных должных реакций на вмешательства (занятия) с учетом места Нахождения пациента и мест проведения терапевтических мероприятий, возможностей перемещения к месту занятий, особенностей питания, гигиены и социальной активности (работа, участие в общественной жизни, внутрисемейные обязанности и др.). Следует обеспечить максимальную самостоятельность больного. С целью восстановления двигательных функций используют утреннюю гигиеническую гимнастику, ЛФК и физиотерапевтические мероприятия.

Утренняя гигиеническая гимнастика должна включать только те упражнения, которые больной может выполнить самостоятельно в доступном объеме. Они носят циклический характер, симметричны и воспроизводятся не менее 7 раз, включая упражнения ротолицевого комплекса. Упражнения выполняют в хорошо проветренном помещении, желательно перед большим зеркалом (самоконтроль), с обязательным измерением АД и ЧСС. Длительность гимнастики не более 10 -15 мин. Самостоятельно выполненные упражнения (при правильных рекомендациях специалиста) и возможность самоконтроля будут способствовать повышению мотивации больного к реабилитационным мероприятиям и экономить время специальных занятий по кинезотерапии. Занятия ЛФК в поздний период следует проводить не менее 3 раз в неделю.

Актуальным направлением реабилитационных мероприятий в поздний восстановительный период является массаж. Как и на более ранних этапах, используют рефлекторный, сегментарный, точечный массаж, применяемый в комплексе с лечебной гимнастикой, механотерапией, медикаментозной терапией, физиотерапией. Он подготавливает ткани к работе, снижает эффект от интенсивной работы и способствует более полному и быстрому восстановлению.

Заключение

Среди острых нарушений церебральной гемодинамики выделяют преходящие нарушения мозгового кровообращения с обратным развитием повреждения мозговых функций и инсульты, при которых развивается стойкий неврологический дефицит.

Для лечения последствий инсульта используют лечебную гимнастику, массаж, трудотерапию, проводят занятия с логопедом, психологом и др.

Проблему восстановления двигательной функции необходимо рассматривать в двух аспектах: нейрофизиологическом (восстановление конструкции движения) и психосоциальном (восстановление самообслуживания, приспособление к дефекту, когда восстановление невозможно). Оба аспекта основываются на тщательной муль-тидисциплинарной диагностике, очень важны для больного и требуют специфичных методов воздействия. Так, важная роль придается изменению поведенческой стратегии пациентов, что позволяет даже при сохранности двигательного дефекта достигнуть лучшей адаптации.

Задачи лечебной физкультуры на каждом из этапов реабилитационного процесса будут разными в зависимости от состояния больного, степени двигательного и когнитивного дефицита, уровня регуляции двигательных функций, квалификации специалистов, наличия необходимого оборудования и помещений.

Список литературы

1.Большая Российская энциклопедия. Т. 11. - М.: Изд-во Большая Российская энциклопедия, 2008. - 767 с.

.Дубровский В.И. Лечебная физическая культура: Учебник для

студентов вузов. - М.: Гуманит. Изд. Центр ВЛАДОС, 2008.- 608 с.

3.Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1282н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при инсульте"

4.Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения"

.Спортивная медицина, лечебная физическая культура и массаж. - М.: Физкультура и спорт, 2005. - 351 с.: ил.

.Физическая реабилитация. В 2 т. Т. 2: учебник. /Под ред. С.Н, Попова. - М.: ИЦ «Академия», 2013. - 304 с.

.Физическая реабилитация: Учебник. - Ростов н/Д: Феникс, 2008. - 602 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Глава 16 лфк при нарушениях мозгового кровообращения

Нарушения мозгового кровообращения в значительной мере определяют уровень таких показателей здоровья населения, как средняя продолжительность жизни, заболеваемость и инвалидность. Смертность от острой сосудистой патологии головного мозга, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), составляет 10-15%, занимая 3-е место после смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Около 25% больных инсультом погибает в первые сутки, а к концу третьей недели этицифры достигают 30-40%. Примерно 60% людей, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), остаются глубокими инвалидами, и только 20-25% возвращаются к трудовой деятельности.

Этиология, патогенез и клиническая картина инсульта

В зависимости от механизмов возникновения и развития выделяют два вида острых нарушений мозгового кровообращения: ишемические инсульты (наблюдаются у 90-96% больных) и геморрагические инсульты (случаются гораздо реже - у 5-8% больных).

Геморрагические инсульты являются наиболее частой причиной смерти (до 200 случаев на 10 тыс. чел.) или становятся причиной тяжелой инвалидности. В патогенезе инсульта лежит разрыв какой-либо мозговой артерии, чаще всего измененной атеросклеротическим процессом. В результате разрыва сосуда развивается острая гипоксия определенного участка мозга. Поскольку нервные клетки чувствительны к недостатку кислорода, уже через несколько минут в очаге инсульта, в тканях мозга происходят необратимые изменения.

Вторым фактором повреждения мозговой ткани в очаге инсульта является деструктурирующее, разрушающее воздействие самой крови – сдавление и пропитывание мозга кровью, изливающейся из артериального сосуда.

В клинической картине инсульта различают стадию мозгового удара (апоплексию) и стадию очаговых симптомов . Геморрагические инсульты развиваются внезапно и стремительно, словно больной испытывает удар. Мгновенно наступает полная потеря сознания; больной падает, лицо краснеет. Мускулатура расслабляется, утрачиваются движения и чувствительность, пропадают сухожильные рефлексы; взгляд направлен в одну сторону; дыхание глубокое, с храпом. Такое состояние называется мозговой комой ; оно может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток.

При возвращении сознания наступает стадия очаговых симптомов, связанных с выпадением функций головного мозга. Очаговые симптомы делятся на прямые и косвенные. Прямые симптомы связаны с выпадением функции того участка мозга, который подвергся непосредственному разрушению и гибели. Косвенные симптомы определяются зонами парабиотического торможения вне очага кровоизлияния и могут регрессировать. Очаговые симптомы инсульта обычно представлены параличами и парезами, расстройствами различных видов чувствительности, координации, нарушением речи, глубокими мнестико-интеллектуальными расстройствами.

В патогенезе ишемических инсультов чаще всего лежит закупорка (тромбоз) мозговых сосудов атеросклеротической бляшкой или тромбом. На участке мозга, кровоснабжаемого тромбированным сосудом, развивается стойкая ишемия, сопровождающаяся гибелью нервных клеток. Мозговая ткань размягчается, разрушается, продукты распада рассасываются, в результате чего образуются кисты. Клиническая картина ишемического инсульта, по сравнению с геморрагическим, не так ярко выражена и может развиваться постепенно (на фоне происходящих расстройств мозгового кровообращения и только в острой стадии), проявляясь утратой сознания, генерализованной гипотонией мышц, нарушением рефлексов и чувствительности.

При ОНМК как геморрагической, так и ишемической природы мозговая кома оказывает глубокое тормозящее влияние на спин­ной мозг, что проявляется общими двигательными расстройства­ми, мышечной гипотонией. С возвращением сознания возбудимость структур спинного мозга восстанавливается, что сопровож­дается появлением рефлексов, повышением мышечного тонуса. Для инсультов характерна неравномерность гипертонуса мышц (верхних и нижних конечностей на здоровой стороне тела. Так, в верхних конечностях отмечается преобладание мышечного тонуса сгибателей пальцев, кисти, предплечья и плеча. В нижних конечностях преобладает тонус разгибателей голени, приводящих мышц бедра и сгибателей стопы. В силу этих особенностей в восстановительном периоде у больного инсультом формируется своеобразная порочная поза, получившая название «поза Вернике-Манна» – это согнутая в кисти и приведенная к туловищу рука и вытянутая прямая нога.

Наряду с центральными (спастическими) параличами, у больных с последствиями инсульта наблюдаются непроизвольные содружественные движения в парализованных конечностях, называемые синкинезиями. Механизм возникновения синкинезий объясняется повышенной возбудимостью сегментарного аппарата спинного мозга и вовлечением в двигательные действия мотонейронов парализованной стороны при попытке выполнения движений здоровой конечностью.

Двигательные расстройства у больных после инсульта в большинстве случаев сопровождаются вазомоторно-трофическими нарушениями, проявляющимися цианозом, снижением температуры тела в области парализованных конечностей, развитием отека тканей, болезненности и тугоподвижности в суставах. При обширных инсультах развиваются расстройства речи (афазии), потеря памяти; возможны глубокие изменения в нервно-психической сфере.

Периоды клинического течения инсульта

Локализация очага инсульта, характер и глубина повреждения мозговых структур – с одной стороны и своевременность, адекватность лечебных мероприятий и общее состояние механизмов саногенеза – с другой стороны, определяют продолжительность различных периодов клинического течения инсульта.

В остром периоде (продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток), наряду с активной медикаментозной терапией (нейрореанимацией), требуется соблюдение строгого постельного режима.

С возвращением сознания наступает ранний восстановительный период (продолжительностью до 2-3 недель), в течение которого наблюдаются процессы формирования клинической симптоматики, стабилизация или ухудшение мозговой гемодинамики и деятельности основных систем жизнеобеспечения. В этот период помимо медикаментозного лечения применяют средства ЛФК.

Собственно восстановительный период, в течение которого возможны процессы восстановления утраченных функций, обычно не превышает 2-3 месяцев, хотя отмечаются случаи восстановления двигательных расстройств и регресс симптоматики и в более поздние сроки.

Период позднего восстановления (наступает через 2-3 месяца после инсульта) может продолжаться неопределенное время, поскольку он связан с адаптацией функциональных систем больного к новым условиям жизнедеятельности, с про­цессами формирования компенсаций и их совершенствования в специализированных отделениях реабилитации, в восстановительных центрах и в домашней обстановке.

Для определения методики ЛФК и направленного воздействия физических упражнений необходима объективная оценка двигательных расстройств, возникающих у больного как последствия перенесенного инсульта.

Общая оценка двигательных возможностей больного осуществляется по степени выраженности позы Вернике-Манна, силе мышечных сокращений, тонусу мышц паретичных конечностей, координаторным расстройствам. Тестирование силы и тонуса мышц при параличах и парезах дополняется визуальной оценкой качества движений, плавности и точности их выполнения, координатор-ными взаимодействиями мышечных групп в локомоторных актах.

Оценка двигательных расстройств после ОНМК производится по 5-балльной шкале, разработанной НИИ неврологии РАМН (Л.Г. Столярова, Г.Р. Ткачева) (табл. 5).

Подробная оценка функциональных расстройств, характер и степень выраженности двигательных расстройств являются основой для составления индивидуальной программы реабилитации больного после ОНМК и позволяют выявлять динамику восстановительных процессов, эффективность занятий ЛФК и других реабилитационных мероприятий.

Таблица 5

Шкала оценок нарушений движений, тонуса, чувствительности, бытовых навыков и ходьбы

Восстановительное лечение после инсульта

В соответствии с периодами клинического течения инсульта выделяют четыре этапа восстановительного лечения.

На первом этапе, соответствующем раннему восстановительному периоду (2-3 недели), наряду с профилактикой дыхательной недостаточности и вторичных осложнений, основными задачами ЛФК являются:

Восстановление функции морфологически сохранных структур мозга, находящихся в состоянии торможения;

Блокирование механизмов развития патологических синергии, гипертонуса;

Предупреждение развития атонических и атрофических процессов в мышцах;

Восстановление активности психоэмоциональной сферы.

На втором этапе, соответствующем собственно восстановительному периоду (2-3 месяца), задачами ЛФК являются:

Расширение двигательной активности больного за счет восстановления силы парализованных мышц и компенсации двигательных расстройств;

Освоение вертикального положения и ходьбы, навыков самообслуживания.

Важными остаются задачи стабилизации систем гемодинамики, обмена, течение нейропсихических функций.

На третьем этапе, соответствующем периоду позднего восстановления (через 2-3 месяца после инсульта), задачами ЛФК являются:

Дальнейшее развитие двигательной активности больного;

Совершенствование компенсаций двигательных расстройств;

Психологическая и социально-бытовая адаптация. Занятия ЛФК проводятся в специализированных центрах, санаториях и в поликлиниках по месту жительства.

На четвертом этапе, также соответствующем периоду позднего восстановления (может продолжаться неопределенное время), задачами ЛФК являются:

Поддержание достигнутого уровня восстановления во всех сферах жизнедеятельности;

Социальная и трудовая адаптация больного;

Профилактика повторных инсультов и сопутствующих заболеваний.

Реализация этих задач осуществляется преимущественно на самостоятельных занятиях (при диспансерном наблюдении за больными по месту жительства). Для инвалидов, имеющих оценку 4-5 баллов (по шкале НИИ неврологии), задачами этого этапа являются адаптация к условиям окружающей среды и организация постоянного постороннего ухода.

Методика ЛФК на различных этапах восстановительного лечения

В процессе восстановительного лечения больных после инсульта методика ЛФК базируется на принципах: индивидуального подхода к выбору средств для проведения занятий; оптимального использования сохранившихся двигательных возможностей больного для общего функционального восстановления; создания психологической обстановки для активного и сознательного участия больного в восстановительных процессах.

Первый этап

Лечение положением является ведущим средством ЛФК на этом этапе, поскольку длительное пребывание конечностей больного в статическом положении создает постоянную афферентацию с мышц, точки прикрепления которых из-за высокого тонуса сближены. Это приводит к образованию в соответствующих отделах центральной нервной системы очагов застойного возбуждения, приобретающих черты доминанты и способствующих еще большему повышению тонуса мышц.

Периодическая смена положений конечностей и тела больного вызывает изменение афферентации с мышц. Это приводит к изменению функционального состояния мотонейронов, снижению их возбудимости (на основе эффекта «переключения»); способствует снижению тонуса мышц; предупреждает развитие контрактур суставов. Пассивная смена положения конечности или отдельных ее сегментов у больных после инсульта называется укладкой . Разработаны методики типичных укладок для руки и ноги при спастических гемипарезах.

Варианты укладки парализованной руки в положении лежа на спине . Вся рука и плечевой сустав должны находиться на одном уровне в горизонтальной плоскости – во избежание гравитационной перегрузки отдельных сегментов. Угол отведения руки в сторону увеличивают постепенно, начиная с 30-40° и постепенно доводя до 90°, фиксируя отведение валиком. Предплечье разгибают и супинируют. Кисть выпрямлена, пальцы разогнуты, первый палец отведен. В случаях выраженной спастики в пальцах производят фиксацию ладони лонгетой или на ладонь кладут груз. Продолжительность использования пассивной укладки зависит от субъективных ощущений больного и может продолжаться до 1,5-2 ч. Затем положение руки меняют: предплечье вдоль туловища; рука за головой и т.д.

Варианты укладки парализованной ноги . Бедро укладывают на валик, устраняют ротацию; стопу фиксируют в согнутом положении (под углом 90°) упором в подставку. Используется также «пляжная поза». Здоровая нога согнута в колене и опирается на всю стопу. Парализованная нога ротирована кнаружи; бедро отведено; колено согнуто под углом 90°; стопа уложена на колено здоровой ноги.

Пассивная укладка конечностей используется и при общей смене положения тела больного: лежа на животе, на больном или здоровом боку. Смену положения больного осуществляют через каждые 3-4 ч.

Методика выполнения дыхательных упражнений . При ОНМК длительная гиподинамия сопровождается уменьшением амплитуды дыхательных движений, вследствие чего дыхание становится поверхностным и не обеспечивает ткани необходимым количеством кислорода. Это приводит к застойным явлениям в легочной ткани, осложнениям в виде пневмоний. Дыхательные движения оказывают существенное влияние на мышечный тонус: при вдохе он повышается, при выдохе – снижается.

Для улучшения функции дыхания используются дыхательные упражнения, способствующие увеличению подвижности диафрагмы, урежению частоты дыхания, удлинению выдоха. Методически важно обучать больного не форсировать вдох, не допускать задер­жек дыхательных движений. С расширением двигательного режима в дыхательные движения включаются верхние конечности; количество повторений упражнений увеличивается до 6-8.

Сложность задач восстановления двигательной активности после перенесенного инсульта определяет необходимость использования широкого спектра физических упражнений: пассивных и активных движений с использованием облегченных исходных положений; общетонизирующих и специальных упражнений для отдельных мышечных групп, для снижения мышечного тонуса; идеомоторных упражнений, выполняемых в статическом режиме.

Методика выполнения пассивных движений для рук и ног . На первом этапе имеет следующие особенности. Пассивные движения выполняются для изолированных мышечных групп, начиная с проксимальных отделов, постепенно включая в них дистальные сегменты конечности. Движения осуществляются в медленном темпе, плавно, с допустимой амплитудой, строго однонаправленно, в и.п. лежа на спине, на животе и на боку. Необходимо ощущать повышение мышечного тонуса, являющееся сигналом к прекращению упражнений. При спастических гемиплегиях особое внимание уделяют следующим изолированным движениям. Для руки – сгибание и наружная ротация плеча; разгибание и супинация предплечья; разгибание и разведение пальцев кисти; отведение и противопоставление первого пальца. Для ноги – сгибание и ротация бедра; сгибание голени; тыльное сгибание и пронация стопы. Снижению тонуса спазмированных мышц способствует расслабляющий массаж. Для формирования мысленного представления о движении в парализованной конечности больному предлагается одновременно выполнять активные движения здоровой Оконечностью.

Методика выполнения идеомоторных упражнений. Важным элементом формирования представлений о движении в парализованных конечностях и восстановления активных движений у больных с инсультом является обучение идеомоторным упражнениям. Методика заключается в образном представлении какой-либо мышечной группы и посылке импульсов к движению (сгибанию, отведению и т.д.). Одновременно здоровой конечностью выполняется аналогичное активное движение. После обучения по этой методике больной должен самостоятельно выполнять идеомоторные упражнения для большинства мышечных групп (по 6-10 раз в день).

Методика восстановления активных сокращений в парализованных мышцах. Заключается в выполнении пассивных движений, избранных для восстановления мышечной группы, с небольшой амплитудой и с одновременной волевой посылкой больным двигательного импульса. Очень важно при этом совпадение по времени пассивного движения с проявляющимся напряжением упражняемых мышц и создание условий для облегчения «самостоятельного» у его выполнения, т.е. снятия веса сегмента конечности, трения о горизонтальную поверхность. Во избежание повышения тонуса спазмированных параличом мышц возвращение сегмента конечности в исходное положение также осуществляется пассивно. Ввиду высокой истощаемости растянутой параличной мышечной ткани и самих корковых центров иннервации во время нагрузки количество повторений активизирующих движений не должно превышать 3-4 раз. Однако в течение занятия следует повторять упражнения для каждой восстанавливаемой мышечной группы по 2-3 раза.

Активные мышечные сокращения, проявляющиеся на каждом последующем занятии, поддерживают за счет постепенного увеличения амплитуды перемещения сегмента, кратности общего количества повторений упражнения, акцентирования внимания больного на признаках восстановления. После освоения больным активного изолированного движения с помощью методиста переходят к самостоятельному выполнению движений для парализованной мышечной группы с преодолением веса сегмента. Количество повторений увеличивается до появления признаков утомления мышцы, проявляющегося снижением амплитуды движений. В дальнейшем для увеличения силы восстанавливающихся мышц используется методика преодоления сопротивления движению, для чего могут применяться мануальное сопротивление, резиновый бинт, небольшое отягощение грузом.

Методика выполнения упражнений для снижения мышечного тонуса . Одновременно с восстановлением активных сокращений в ос­лабленных параличом мышцах выполняются упражнения для понижения тонуса спазмированных мышц. Используется методика неоднократного повторения движений с преодолением сопротивления в оптимально подобранном для данной мышечной группы темпе. Для снижения мышечного тонуса эффективны также пассивные упражнения на растяжение спазмированных мышц в сочетании с дыхательными упражнениями (растяжение на выдохе) при одновременном или попеременном движении в сегменте здоровой половины тела. На последующих этапах восстановления возможно обучение больного способу управления спастическим напряжением, дозированными мышечными сокращениями и расслаблениями, также сочетаемыми с дыханием.

Методика ЛФК при синкинезиях . Проявляющиеся уже в раннем восстановительном периоде непроизвольные мышечные сокращения, или синкинезии, могут в значительной степени ограничивать восстановление сложнокоординированных движений у больного на последующих этапах, поэтому борьбу с синкинезиями начинают с момента их появления.

Наиболее часто при гемипарезах наблюдаются следующие симптомы: «тройного укорочения» – одновременное сгибание бедра, голени и стопы; разгибания ноги при изолированном разгибании локтя; усиления сгибания руки при попытке активных движений ногой и т.д. У некоторых больных синкинезии на парализованной стороне возникают при активных движениях в здоровых конечностях. Частично сформировавшиеся синкинезии могут быть использованы в восстановительных целях для стимуляции активных движений в парализованных конечностях, но большинство из них являются патологическими, затрудняющими выполнение целостного двигательного акта, поэтому необходимо противодействовать их закреплению. С этой целью при выполнении пассивных или активных упражнений используются различные методы фиксации.

При пассивной фиксации:

а) конечности придается положение, препятствующее проявлению синкинезии (например, при упражнениях для ноги руки укладываются за голову или вытягиваются вдоль туловища, а кисти прижимаются);

б) используются лонгеты, прибинтовывание кисти к резиновому мячу, утяжелители, жесткая обувь, фиксирующие сегменты конечности при выполнении изолированных движений.

При активной фиксации:

а) сегменты конечности, в которых непроизвольные движения должны быть подавлены, активно удерживаются волевым усилием самого больного или здоровой рукой (ногой);

б) используются противосодружественные движения (сгибание бедра при одновременном разгибании голени; сгибание голени при разгибании предплечья; сжимание пальцев здоровой руки при разгибании пальцев парализованной и т.д.);

в) активно расслабляются мышцы, в которых ожидается непроизвольное сокращение (расслабление голени и стопы при активном сгибании бедра волевым усилием больного).

Методы пассивной фиксации используются в начальном периоде освоения упражнений для изолированных мышечных групп; методами активной фиксации больной овладевает на более поздних этапах, при восстановлении произвольных движений.

Второй этап

После перенесенного инсульта у большинства больных с гемипарезами нарушаются представления об организации движений, сохранении и удержании позы, равновесия и т.д. Формированию этих представлений способствуют упражнения для изолированных мышечных групп и использование различных исходных положений (лежа на спине, на животе, на боку).

Для расширения двигательной активности больного проводится его обучение самостоятельным поворотам туловища.

Для поворота на здоровый бок больному необходимо:

Положить согнутую в локте парализованную руку на грудь;

Согнуть парализованную ногу в коленном суставе, используя здоровую ногу или лямку, фиксированную к стопе;

опираясь на здоровую руку и стопы, повернуться на здоровый бок.

В последующем осваиваются поворот на пораженный бок и удержание позы.

При обучении самостоятельному переходу в положение сидя больного адаптируют к вертикальному положению, пассивно поднимая туловище и постепенно увеличивая продолжительность удержания позы от 3-5 до 10-15 мин.

Для самостоятельного перехода в положение сидя больной должен:

Лечь на бок на край кровати;

Подложить здоровую руку под туловище;

Опустить обе ноги с постели (больную с помощью здоровой);

Приподнять туловище, опираясь о постель здоровой рукой, и сесть.

Первоначально больной сидит с опорой на здоровую руку, затем осваивает сохранение равновесия в и.п. сидя без опоры. Для восстановления навыков удержания позы, включения функции мышц, образующих мышечный корсет, применяются упражнения в изменении центра тяжести за счет движений руками, туловищем, наклонов в стороны, перемещения вдоль кровати в и.п. сидя и т.д.

После освоения сидячего положения, возможности перемещения с кровати на стул или коляску больной переводится в вертикальное положение.

Схема перехода больного из положения сидя в положение стоя следующая.

В положении сидя, ноги согнуты в коленях под острым углом, стопы параллельны; туловище наклонено вперед; руки опираются о край кровати – приподнять таз, одновременно разгибая ноги и фиксируя туловище в положении стоя (с опорой на методиста или неподвижный предмет).

При слабости разгибателей голени в парализованной конечности в момент подъема методист должен удерживать коленный сустав больного от передвижения вперед (упором руки или колена), сидя напротив.

Переход в положение сидя осуществляется по такой же схеме: ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, туловище наклоняется вперед, и больной мягко присаживается на кровать.

Третий этап

Методика ЛФК на этом этапе зависит от успешности реабилитации на предыдущих этапах. Поэтому здесь могут применяться методики 1-го и 2-го этапов, но основным является восстановление навыка ходьбы, являющегося важнейшим критерием двигательной активности и независимого существования.

На 1-м и 2-м этапах больной подготавливается к ходьбе комплексом средств ЛФК – это имитация ходьбы в положениях лежа и сидя; согласованные движения руками и ногами и др.

На 3-м этапе активизации рефлекторных спинальных программ передвижения способствуют упражнения в передвижении в коленно-локтевом и коленно-кистевом положениях, для чего больного перемещают на пол с ковровым покрытием или на гимнастические маты.

В положении стоя больной осваивает упражнения в переносе массы тела с одной ноги на другую, переступая с ноги на ногу. Парализованная рука в положении стоя фиксируется специальной косынкой; предплечье и кисть супинированы, пальцы разогнуты.

Восстановление функции сохранения равновесия в положении стоя осуществляется за счет использования упражнений по перемещению центра массы тела при разном положении стоп (вместе; врозь – на ширине 20-25 см; одна впереди другой; при опоре на одну стопу, вторая нога (больная или здоровая) согнута в коленном суставе и т.д.). Упражнения выполняются сначала с опорой на здоровую руку, а затем без опоры.

После освоения устойчивого равновесия переходят непосредственно к ходьбе, используя в качестве опоры параллельные брусья, «ходилки-четырехножки», манежи.

При восстановлении навыка ходьбы необходимо следить за равномерным распределением массы тела на парализованную и здоровую ноги, за одинаковой длиной и ритмичностью шагов. Парализованная нога при выносе вперед должна находиться в положении достаточного «тройного укорочения», без отведения ее в сторону; стопа не должна задевать носком пол.

При обучении ходьбе по ровной поверхности следует менять направление движения: вперед спиной, боком, с поворотами на месте и т.д. После освоения ходьбы по ровной поверхности, с дополнительной опорой на трость, осваиваются подъем и спуск по лестнице.

Четвертый этап

На этом этапе восстановительного лечения задачами ЛФК являются:

Коррекция рисунка ходьбы;

Восстановление равномерности и ритмичности шагов;

Увеличение темпа и продолжительности ходьбы.

С этой целью используют специальные разметки на полу, звуковое сопровождение (метроном), самоконтроль при ходьбе (с помощью зеркал).

Важным средством восстановления и совершенствования двигательной активности больных после инсульта является гидрокинезотерапия. Водная среда, в которой проводятся занятия, оказывает общетонизирующее воздействие на организм, повышает эластичность мышц и гибкость суставов, улучшает трофику тканей. Физические упражнения, выполняемые в воде, оказывают расслабляющее действие на спазмированные мышцы, восстанавливают плавность движений, их координированность. Рекомендуемая температура воды в бассейне для больных с последствиями инсульта – 29-35°С; продолжительность занятий – 30 мин.

Оценка эффективности восстановительного лечения

На основании рекомендации ВОЗ НИИ неврологии РАМН разработал классификацию, в которой выделено пять классов социально-бытовой активности лиц, перенесших инсульт. Уровень социально-бытовой активности определяется достигнутым в процессе восстановительного лечения уровнем функциональных двигательных возможностей, особенностями личности больного, уровнем мотиваций.

I класс – возвращение к труду и полная независимость от окружающих;

II класс – возвращение к труду с ограничениями; независимость в повседневной жизни;

III класс – ограничения в выполнении прежних домашних обязанностей; частичная помощь окружающих; ходьба по квартире – самостоятельная, по улице – с посторонней помощью;

IV класс – невозможность выполнения профессиональной де­ятельности в обычных условиях; нуждаемость в помощи в повсе­дневной жизни; передвижение в пределах квартиры – с помощью по улице – в коляске;

V класс – полная утрата любых видов трудовой деятельности постоянная зависимость от окружающих.

Контрольные вопросы и задания

1. В чем различия механизмов возникновения ишемических и геморрагических инсультов?

2. Каковы основные клинические проявления последствий инсульта?

3. Характеристика двигательных расстройств при гемипарезах.

4. Охарактеризуйте периоды клинического течения инсульта.

5. Задачи и методика ЛФК на первом этапе восстановительного лечения после инсульта.

6. Лечение положением на первом этапе. Методика типичных укладок при гемипарезах.

7. Задачи и методика ЛФК на втором этапе восстановительного лечения.

8. Задачи и методика ЛФК на третьем этапе восстановительного лечения после инсульта.

9. Особенности методики восстановления навыка ходьбы после инсульта.

10. Оценка эффективности восстановительного лечения после инсульта.

Смирнова Ольга Леонидовна

Невропатолог, образование: Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова. Стаж работы 20 лет.

Написано статей

Инсульт – серьезнейшее заболевание, наступающее при нарушениях кровообращения мозга и приводящее к отмиранию большей части нервных клеток. Следствием болезни является утрата некоторых функций, которые выполняли отмершие клетки, в результате у больного появляются проблемы с речью, полная или частичная утрата слуха и , паралич.

Восстановить утраченные функции организму поможет лечебная физкультура после инсульта, поэтому столь тяжелый недуг вовсе не является приговором.

ЛФК как важный этап реабилитации

Восстановление организма после инсульта – сложный, длительный, но необходимый процесс, так как период вынужденной неподвижности влечет за собой развитие крайне .

Окончательное выздоровление человека происходит дома, под присмотром близких и любящих людей. От того, насколько упорными и целенаправленными будут их действия, а правила выполнения упражнений точными, зависит успех (полной или частичной) пациента, утратившего некоторые функции: возможность не только обслуживать себя, но и двигаться.

Восстановительная гимнастика после инсульта – одна из самых эффективных и доступных методик, направленных на то, чтобы заставить работать неактивные нервные клетки головного мозга, которые расположены возле очагов поражения. Это позволяет вернуть утраченную чувствительность конечностям, а в случае положительной динамики и способность к движению.

ЛФК при инсульте выполняет определенные задачи и предупреждает возникновение:

• пролежней;
• сердечной недостаточности;
• тромбов, эмболии;
• атрофии и спазмов мышц;
• контрактур (ограничение подвижности в суставах парализованных конечностей).

Систематически выполняемые упражнения для восстановления после инсульта благотворно воздействуют на обмен веществ и циркуляцию крови, нормализуют работу всех систем организма, способствуют . В перспективе к пациенту возвращается точность движений, он может писать, рисовать, а также пользоваться бытовыми предметами и обслуживать себя сам.

Рекомендации врача по физкультур е

Когда начинается физическая в домашних условиях? Это будет зависеть от наблюдений лечащего врача, рекомендации которого исходят от индивидуальных особенностей больного, его способности к восстановлению, области мозга, а также полноты и эффективности получаемой терапии.

Первые 6 месяцев – острый период, во время которого одна часть клеток отмирает, другая сохраняет способность выполнять свои функции, но при наличии стимулирующего фактора, которым и является комплекс реабилитационных упражнений при инсульте.

Если человек не находится в состоянии между жизнью и смертью, проще говоря, он не в коме, сохраняет сознание, уже на третьи сутки ему показана дыхательная гимнастика. Это необходимое условие реабилитации, чтобы предотвратить застойные явления в легких, усилить отделение мокроты, устранить парезы мышц лица.

После выписки из медицинского учреждения занятия физкультурой для больного – неотъемлемая часть восстановления, поэтому упражнения после инсульта должны продолжаться и в домашних условиях.

Как только пациент сможет , ему показаны восстановительные прогулки, время которых постепенно увеличивается.

Поздний период реабилитации начинается через 6 месяцев. В это время инсультники нуждаются в санаторном лечении не менее 2 раз в год. Терапия, проводимая медицинским персоналом, включает в себя не только физкультурно-оздоровительные комплексы, но и дополнительные меры воздействия на организм, такие как иглотерапия, электросон, кислородные ванны, и прочие.

Для достижения максимальной эффективности лечебную физкультуру нужно сочетать с психокоррекцией и занятиями, направленными на социальную адаптацию.

На каждом этапе реабилитации очень важна поддержка психической деятельности, когда нервные клетки получают от мышечной памяти команды. Каждое действие человека должно сопровождаться мысленными приказами, стимулирующими конечности к движению.

Противопоказания к лечебной физкультуре после инсульта

Занятия ЛФК показаны не всем инсультникам. Имеется ряд противопоказаний, которые нужно знать во избежание нежелательных последствий. Это относится к пациентам:

• находящимся в коме;
• имеющим расстройства, агрессивные изменения в поведении;
• с в пожилом возрасте;
• страдающим от эпилептиформных припадков, судорог;
• с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (диабетом, онкологией, туберкулезом).

При возникновении в процессе занятий головных болей, повышения артериального давления, слабости необходимо снизить нагрузки. Родственникам понадобится немало терпения и выдержки, чтобы помочь родному человеку адаптироваться к окружающей действительности и овладеть необходимыми бытовыми навыками.

Чтобы процесс продвигался интенсивнее, им приходится самим учить основные движения и их последовательность. При этом для реабилитации после инсульта больного необходимо всячески подбадривать, стимулировать в нем желание восстановиться, ведь дружеская поддержка, участие, внимание и хорошие эмоции будут давать ему энергию и веру в свои силы.

Принципы дыхательной гимнастики

Самое простое упражнение на первом этапе занятий – выдох сквозь сжатые губы или через трубку, опущенную в миску с водой. Поле того как пациент немного окрепнет, для улучшения дыхательной системы показано упражнение, заключающееся в надувании воздушного шарика. Эти нехитрые манипуляции позволяют инсультнику видеть и слышать результаты своей деятельности (увеличение объема шара, бульканье воды) и стимулируют его к дальнейшим действиям.

Основные принципы дыхательной гимнастики заключаются в осуществлении нескольких глубоких вдохов, задержке дыхания на несколько секунд, постепенном выдохе. Выполнять упражнения следует часто, однако между ними должен быть отдых. Пациенту противопоказано напрягаться при задержке дыхания, иначе у него появится головокружение, что негативно скажется на самочувствии.

Если больному разрешено сидеть, нужно следить, чтобы его спина была прямая – так воздух будет максимально расправлять легкие.

Восстановление после инсульта будет гораздо эффективнее, если при выполнении дыхательной гимнастики взять за основу методику Стрельниковой.

Упражнения в лежачем положении

Пока пациенту не разрешено вставать, он может выполнять упражнения после инсульта в положении лежа, которые ограничиваются движениями суставов рук и ног. Затем постепенно вводятся сгибания, разгибания, вращения, нарастает и амплитуда движений. Начинать нужно с малого, не стараясь выполнить программу «максимум»: 15 движений в каждом суставе 3-4 раза в день будет более чем достаточно.

Пассивный режим предполагает, что упражнения за больного будут делать другие люди, сгибая и разгибая ему конечности. При активном режиме выполняет сам пациент с помощью здоровой руки. В качестве дополнительных приспособлений используется полотенце, которое вешается над кроватью, или резиновое кольцо.

При выполнении комплекса важно соблюдать последовательность и разрабатывать суставы от центра к периферии, например, упражнения для рук выполняются начиная от плеча к кисти.

• подъемы и опускания рук вдоль туловища;
• сгибание и разгибание конечностей в локтевом суставе;
• сжимание пальцев в кулак и разжимание;
• вращение кулаками.

Нужно делать не более 20 раз за один подход.

Упражнения для ног:

• сгибание и разгибание ног в коленях;

• отведение конечностей в сторону, задействовав тазобедренный сустав;
• подтягивание носков на себя и возвращение их в исходное состояние (упражнение «педаль»);
• движение пальцев ног (сгибание, разгибание).

Количество повторений – 20 раз.

Для мышц туловища (при наличии физической возможности):

• без отрыва от постели выполнять повороты тела перекатом;
• приподнимание верхней части туловища, напрягая мышцы брюшного пресса;
• подъем таза с помощью лопаток, затылка, стоп, локтей.

Выполнять не более 10 раз.

Также нуждаются в разработке следующие мышцы: мимические, глазные, шейные.

Упражнения в положении сидя

Когда врач разрешает пациенту садиться, в ЛФК после инсульта в домашних условиях включаются упражнения, выполняемые сидя. Они предназначены для укрепления рук, спины и подготавливают к ходьбе.

В комплекс входят:

• вращения головой;
• поднятия и опускания ног;
• сгибания нижних конечностей;
• подтягивания колен к груди;
• махи ногами;
• сидение на кровати с опущенными ногами, без опоры за спиной.

Данные упражнения следует выполнять 6-10 раз.

Восстановить мелкую моторику рук позволяют хватательные движения: перекладывание по одному или горстями зерен крупы (бобов, фасоли) из одной емкости в другую, сминание листов бумаги, кусочков ткани, складывание мелких предметов. Очень полезны на данном этапе различные развивающие игры (пирамидки, лото, мозаика).

Какие упражнения можно выполнять стоя

Пациенту, получившему разрешение стоять и передвигаться, следует разнообразить упражнения при инсульте и увеличить их количество. При этом зарядка должна начинаться с простого комплекса. Вначале он выполняется при помощи посторонних, затем – самостоятельно.

Желательно использовать , однако стандартный набор упражнений после инсульта в домашних условиях можно делать с помощью вспомогательных средств. Обязательно иметь за спиной точку опоры, которой, за неимением специального станка, может послужить спинка кресла или кровати. Это нужно для того, чтобы неокрепший после тяжелой болезни исультник мог уверенно держать равновесие.

К простейшим видам упражнений ЛФК относятся:

• махи конечностями;
• повороты корпуса в стороны;
• выпады с переносом тяжести на переднюю ногу;
• перекатывания с носка на пятку;
• приседания;
• наклоны туловища в стороны;
• вращения головой.

Постепенно интенсивность тренировок нарастает. Занятия включают в себя такие физические упражнения, как прыжки, прогибы, «боксирование» при развороте туловища, а также кратковременные прогулки пешком.

Вышеперечисленные упражнения при или геморрагическом – неотъемлемая часть жизни пациента. Очень важно, чтобы у человека, перенесшего болезнь, не пропало желание вернуть утраченные функции, в том числе и навыки бытового самообслуживания. Лечебная гимнастика – лучший способ восстановиться после тяжелого недуга.

Реабилитация после инсульта подразумевает выполнение восстановительных мероприятий в комплексе – медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапевтических процедур, массажей и нетрадиционных методик воздействия на нервные клетки. Лечебная физкультура (ЛФК) после инсульта занимает во всем этом списке предопределяющее место, так как путем физического воздействия на атрофированные мышцы может заставить «работать» обездвиженные конечности, речевой аппарат, зрительные органы. Условием эффективности восстановительного процесса при этом является рациональное распределение нагрузки на мышцы и регулярное выполнение рекомендованных лечащим врачом упражнений.

Роль ЛФК в восстановлении больного

Лечебная физкультура является неотъемлемой частью программы по восстановлению после . Ее польза заключается в следующем:

• возможность восстановления подвижности суставов конечностей и возврата в норму напряженных мышц;
• предупреждение появления таких осложнений, как пролежни на спине, ягодицах и ступнях у лежачих больных;
• возврат чувствительности и подвижности парализованных конечностей;
• снятие мышечного гипертонуса и предупреждение образования контрактур;
• устранение нарушений речи путем воздействиям на мимические и языковые мышцы;
• восстановление моторики рук, навыков письма и рисования;
• улучшение зрения;
• восстановление работы всего организма.

Для эффективности ЛФК после инсульта физические упражнения необходимо комбинировать с другими методиками восстановления – , приемом медикаментов, физиотерапией, мероприятиями по социальной и психологической адаптации.

Восстановительный постинсультный период начинается через 3-4 дня после приступа с выполнения пассивной гимнастики. Медицинский персонал или обученные родственники выполняют упражнения вместо больного, прилагая собственные усилия для возврата чувствительности и силы в конечностях.

Пассивная ЛФК начинается с массажа, который включает в себя следующие манипуляции:

• поглаживающие движения по кругу;
• воздействие на мышечные ткани, начиная с верхнего отдела спины и заканчивая ногами;
• постукивание по спине;
• воздействие на мышцы груди – от грудной клетки к области подмышечных впадин;
• массирование рук от плечевого сустава к пальцам, и ног от ягодиц к ступне.

Первоначально массируется здоровая сторона тела, затем – пораженная инсультом.

Пассивная гимнастика может выполняться как в лечебном учреждении, так и на дому. Для этого до 3-х раз в день в течение получаса медработник или ухаживающий за больным человек помогает выполнять следующие упражнения:

• разработка руки – сгибание пальцев с последующим разгибанием, вращение кисти, сгибание-разгибание локтевого сустава, подъем и опускание плеча;
• разработка парализованной ноги – сгибание с последующим разгибанием пальцев, круговое вращение стоп, изгиб ноги в колене и тазобедренном суставе;
• восстановление моторики и хватательного рефлекса – округлый предмет помещается в пораженную руку больного;
• разработка конечностей в подвешенном состоянии – подвешенной на полотенце ногой или рукой выполняют вращательные и маятниковые движения.

Вас что-то беспокоит? Болезнь или ситуация из жизни?

К активной ЛФК после инсульта, когда больной начинает выполнять гимнастику самостоятельно, переходят после рекомендации доктора. Вначале уклон делается на упражнения в лежачем положении, затем к ним подключают разработку конечностей сидя. При уверенном выполнении описанных упражнений пациенту разрешают заниматься лечебной физкультурой стоя.

Упражнения в положении лежа

1. Распрямление пораженной конечности – с усилием конечность в суставах распрямляется насколько это возможно (рука – в локтевом суставе и запястье, нога – в колене) и фиксируется на полчаса с помощью шины.
2. Повороты головы – медленно голову поворачивают вначале влево, затем – вправо, при этом взгляд фиксируют перед собой.
3. Сгибание и разгибание конечностей – в ровном положении на спине вначале сгибают в локте руку, фиксируют ее на несколько секунд, потом разгибают в исходное положение. Аналогичное упражнение выполняется и с ногами при сгибе их в коленном суставе.
4. Сгибание пальцев руки в кулак – упражнение выполняется до 10 раз за подход попеременно обеими руками, вначале – больной, затем – здоровой.
5. Подтягивание туловища – лежа на спине необходимо взяться обеими руками за спинку кровати и подтянуться к ней, как будто на турнике. Ноги при этом должны быть максимально выпрямлены, а носки – вытянуты.
6. Скольжение ног – лежа на спине с выпрямленными ногами нужно сгибать их в коленях и подтягивать к себе, при этом ступни не должны отрываться от кровати.

Упражнения в положении сидя

1. Вращение головой в стороны и наклоны.
2. Махи ногами – в положении сидя на твердой поверхности с вытянутыми ногами необходимо не спеша приподнимать вначале одну конечность, затем – другую.
3. Сведение лопаток – сидя с выпрямленными ногами нужно на вдохе завести руки за спину, сцепить их в замок на несколько секунд и затем медленно вернуться в первоначальное положение на выдохе.
4. Упражнение с гимнастической палкой – сидя на стуле, спортивное снаряжение обхватывают обеими руками и упираются им в пол. Равномерно дыша, необходимо раскачивать тело в разные стороны, опираясь при этом на палку.
5. Перебрасывание теннисного мячика из одной руки в другую.

Упражнения в положении стоя

1. Поднятие ног – рукой опираясь на спинку стула, необходимо поочередно поднимать ноги и ставить их на стул, после чего возвращаться в исходное положение.
2. Отведение ноги в сторону – в том же положении вначале одна нога отводится в сторону и фиксируется на 3-5 секунд, потом – другая.
3. Поднятие рук – расположив ноги на уровне плеч, нужно руки на вдохе медленно поднять вверх, сцепить их в замок над головой, после чего на выдохе опустить вниз.
4. Повороты туловища – стоя с разведенными в стороны руками выполняются повороты туловища вначале в одну сторону, затем – в другую.
5. Наклоны – в положении руки на поясе, а ноги – на ширине плеч, необходимо вдохнуть, наклонить вперед, задержаться на 3-5 секунд и затем с выдохом разогнуться.
6. Приседания – стоя с прямой спиной необходимо вдохнуть, вытянуть перед собой руки и на выдохе присесть. После этого в сидячем положении вдохнуть и после вставания выдохнуть.
7. Ходьба на месте – упражнение выполняется в течение 20 секунд, после чего требуется перерыв для восстановления дыхания.

При зрительных расстройствах, вызванных инсультом мозга, пациенту назначают медикаментозное лечение и выполнение ЛФК. Программа составляется индивидуально под каждого пациента, однако существует ряд базовых упражнений для глаз, подходящих для каждого из них:

1. «Нажатие ладонью». Глаза прикрывают ладонями, после чего выполняют несколько глубоких вдохов через нос и выдохов через рот. Далее ладонями несильно надавливают вначале на верхнюю, а затем и нижнюю часть глазницы. На начальном этапе упражнение выполняют 3-5 раз, постепенно увеличивая количество до 15-ти повторов.
2. «Зажмуривание». Оба глаза сильно зажмуривают, задерживают положение до 5-ти секунд, после чего резко расслабляют глазные мышцы.
3. «Массирование глазных яблок». Закрытые глаза массируют пальцами по кругу сквозь веки, при этом надавливания должны быть легкими.
4. «Упражнение с карандашом». Карандаш располагают перед глазами, после чего начинают двигать им по кругу, в разные стороны, приближая и удаляя его. При выполнении этого упражнения голова должна оставаться неподвижной.

Обязательными упражнениями при восстановлении зрения после инсульта являются движения глазами – влево и вправо, скос по диагонали, вверх и вниз, по кругу, сведение зрачков к переносице.

ЛФК для ног после инсульта

1. Движения пальцами – сгибание, разгибание, перебирание.
2. Отведение ноги – в положении лежа нога скользит по поверхности в сторону, при этом руки должны быть расположены вдоль туловища. При выполнении упражнения стоя используется стул вместо опоры, а нога при выпрямленной спине отводится вверх и сторону.
3. Подтягивание носков – носочки необходимо максимально подтягивать к себе, упираясь пятками в твердую поверхность.
4. Сгибание ног в коленях – выполняется во всех положениях тела.
5. Поднятие пяток – сидя на стуле, больной поднимает пятки, акцентируя таким способом силу тяжести на носочки. После нахождения в таком положении 10-15 секунд нужно вернуть ноги в исходное положение и упереться пятками в пол.
6. Прыжки – в течение минуты необходимо выполнять подпрыгивания вверх.

Артикуляция и речь

Для восстановления речи и артикуляции пациенту, перенесшему инсульт, необходимо с первых дней после приступа выполнять упражнения, которые для здорового человека могут показаться слишком простыми:

1. «Улыбка». Широко улыбнуться, обнажив как можно больше зубов, задержаться в таком положении на 5-10 секунд, после чего сомкнуть губы.
2. «Качели». Высунуть язык изо рта, поднять вверх и попытаться дотянуться им до кончика носа. После этого опустить язык вниз, стараясь дотянуться им до подбородка.
3. «Лопатка». Высунуть язык насколько это возможно, при этом его кончик опустить вниз. В таком положении задержаться на 7-10 секунд.
4. «Трубочка». Губы сворачивают в трубочку и максимально вытягивают вперед.
5. «Желобок». Язык высовывают наружу и сворачивают его в виде желоба на 5-10 секунд.
6. «Покусывание». Губы поочередно прикусывают зубами – сначала верхнюю, приподнимая нижнюю челюсть вверх, затем – наоборот.

В программу ЛФК, восстанавливающей речь и артикуляцию после инсульта, также входит проговаривание букв алфавита, слов (от простых к сложным) и скороговорок.

После того, как пациент пришел в себя и его основные системы жизнедеятельности начинают стабильно работать, ему необходимо выполнять дыхательную гимнастику. Регулярная тренировка дыхательной системы позволит укрепить ее, нормализовать работу легких и устранить застойные процессы, а также снизить гипертонус лицевых мышц.

Перед началом тренировки необходимо сесть, облокотиться о твердую поверхность, ногами упереться в пол или вытянуть их на кровати, а руки положить на колени. Упражнения выполняются от 4 до 8 повторов в зависимости от самочувствия пациента.

Упражнение № 1.

Руки разведены в стороны. На входе через нос наклон вперед, сведение рук в виде обнимания себя за плечи. После задержки в таком положении на несколько секунд руки разводятся в исходное положение, при этом выдох осуществляется через рот.

Упражнение № 2.

Ладони располагаются на бедрах в первой их трети. На вдохе через нос руки выпрямляются в локтях, грудная клетка подтягивается вверх. Через несколько секунд осуществляется выдох через рот, руки расслабляются и туловище наклоняется вперед.

Упражнение № 3.

Ладони располагаются на поясе. На вдохе через нос ладони скользят по поясу и смыкаются перед туловищем тыльной частью как можно плотней друг к другу, после чего опускаются в таком положении вниз. Подбородок в этот момент должен быть прижат к грудной клетке. На выдохе через рот руки максимально отводятся за спину, а голова поднимается вверх.

При выполнении дыхательной гимнастики глаза должны быть открыты. В случае появления головокружения, одышки или тошноты занятия следует прекратить, а дальнейшие действия – согласовать с врачом.

Для эффективности и скорости восстановления функций движения после инсульта используются следующие тренажеры:

• Ходунки – простейший тренажер, используемый для восстановления функции ходьбы.
• Велотренажер – необходим для восстановления функций движения нижних конечностей, укрепления сердечнососудистой системы и оздоровления организма в целом.
• Тренажер «Бутон» – применяется для разработки руки, восстановления хватательного рефлекса, функции «сжимания – разжимания».
• Тренажер «Шагоног» – помогает укрепить мышечные ткани ног у лежачих больных.
• Вертикализатор – помогает восстановить работу вестибулярного аппарата, придавая вертикальное положение телу.
• Роботизированные тренажеры – машины, запрограммированные под выполнение команд мозга частями тела.
• Степ-платформа – способствует восстановлению функции ходьбы по лестнице и укреплению икроножных мышц.

Прежде чем использовать какой-либо тренажер, необходимо проконсультироваться с доктором. Только специалист может рекомендовать эффективную модель и степень нагрузки на организм с учетом характера нарушений двигательных функций.

Противопоказания к занятиям ЛФК

Несмотря на эффективность применения ЛФК в восстановительном периоде после инсульта, существует ряд патологических состояний, при которых занятия противопоказаны:

При наличии в анамнезе описанных заболеваний лечащий врач составляет индивидуальную программу, подбирая щадящие упражнения по восстановлению двигательных функций. В случае проявления острых состояний (например, высокой температуры или гипертонического криза) необходимо дождаться нормализации самочувствия и только после этого приступать к лечебной физкультуре.

Люди после перенесенного инсульта имеют возможность полного или частичного восстановления. Специалисты настаивают на проведении реабилитационных мероприятий в течение трех лет.

Как правило, ишемический инсульт дает больше надежд, поскольку характеризуется менее опасными повреждениями клеток коры головного мозга, использованием «запасных» сосудов для питания. При геморрагической форме физическая реабилитация ограничена предупреждением повторного нарушения кровообращения, сроками рассасывания гематомы, применением оперативного вмешательства.

Гимнастика после инсульта входит в состав плановых восстановительных мероприятий наравне с лекарственными препаратами, физиотерапией, диетой, режимом.

Какие задачи решает ЛФК после инсульта?

ЛФК при инсульте играет важную роль в профилактике осложнений, развитии приспособления человека к самообслуживанию, овладевании утерянными функциями.

Длительный период вынужденной неподвижности в постели опасен развитием тяжелых последствий. Комплекс ЛФК помогает предупредить:

• образование пролежней на ягодицах, спине;
• пневмонию застойного типа;
• возникновение сердечной недостаточности;
• прогрессирующую атрофию неработающих мышц;
• образование тромбов с последующей эмболией в жизненно важные органы;
• спазм групп мышц с повышенным тонусом при парезах и параличах спастического типа, образование контрактур (изменение формы конечности).

Гимнастика после инсульта положительно влияет на микроциркуляцию и метаболизм в органах и тканях, которые снижены в результате заболевания. Она позволяет возобновить активные движения, в перспективе способствует получению возможности рисовать, писать, пользоваться посудой и бытовыми приборами. Приводит к нормализации работы внутренних органов (мочеиспускание, дефекация), способствует восстановлению речи.

Когда можно начинать физические упражнения?

Начало использования физических нагрузок, их объем. Целевую направленность определяет лечащий врач. Это зависит от:

• обширности поражения ткани мозга;
• достаточной способности организма к восстановлению;
• своевременности и полноты лечения.

Острым периодом считаются первые 6 месяцев. В это время происходят изменения в ишемическом очаге: часть клеток безвозвратно отмирает, а другая сохраняет способности к выполнению своих функций, но нуждается в помощи. Именно на это рассчитаны упражнения после инсульта. На клеточном уровне существует особая память, которая должна «вспомнить» объем движений, восстановить пути передачи нервных импульсов.

Если пациент не в коме и сознание сохранено, то уже на третий день ему рекомендуется начинать дыхательную гимнастику. Ее цель - профилактика застойных явлений в легких. С пятого дня назначается лечебная физкультура (ЛФК). В комплексы упражнений входят привычные движения, учитывается состояние больного, возможность самостоятельно сидеть или стоять, степень потери двигательных функций.

Продолжение занятий физкультурой рекомендуется проводить после выписки в домашних условиях. Для этого близким следует самим выучить необходимые упражнения, поддерживать и ободрять стремление больного. Положительные эмоции и хорошее настроение играют значительную роль в скорости реабилитации.

В позднем периоде (через полгода и больше) пациент нуждается в использовании реабилитационного курса лечения в специализированных центрах и санаториях. Рекомендовано повторять терапию 2 раза в год. Здесь, кроме физкультурного восстановительного комплекса, имеются возможности расширенного физиотерапевтического лечения под наблюдением медицинского персонала:

• кислородные ванны;
• массаж;
• иглотерапия;
• аппаратная электростимуляция парализованных мышечных групп;
• импульсная магнитотерапия;
• электросон.

Проводится нейростимуляция мышц ног

Как проводить дыхательную гимнастику?

В положении лежа пациенту необходимо просто сделать несколько глубоких вдохов, повторять в течение дня как можно чаще. Когда врач разрешает сидеть, важно не сгибать спину, а держать ее прямо, чтобы воздух максимально расправлял легкие.

Дыхательные упражнения сводятся к медленному глубокому вдоху, задержке дыхания на несколько секунд и затем постепенному выдоху. После каждого такого вдоха пациенту необходим отдых. Нужно следить, чтобы не усилилось головокружение, не натуживаться при задержке дыхания.

Существуют варианты контроля за длинным выдохом:

• надувание резинового шара;
• использование трубочки для коктейля, опущенной в чашку с водой.

Пациент чувствует результат своей работы по объему шара и бульканью жидкости. В дальнейшем можно приступить к освоению курса упражнений по методике Стрельниковой.

Это важно на любом этапе реабилитации

Правильная физическая реабилитация невозможна без целевой поддержки психической деятельности. Мышечная память позволяет даже ослабленным корковым структурам отдавать команды. Пациенту рекомендуется все упражнения сопровождать мысленными «приказами» своим ногам и рукам двигаться.

Такой современный подход к восстановлению позволяет сделать пациента полным участником процесса выздоровления.

Какие упражнения можно выполнять лежа?

Если больному не разрешено сидеть и вставать или он не может этого сделать, упражнения проводятся сначала в пассивном режиме, затем в активном.

Пассивная физкультура означает отсутствие участия больного, использование усилий другого человека

Упражнения ограничиваются движениями в суставах рук и ног. В комплекс постепенно включаются пассивные сгибания, разгибания, вращения, отведение и приведение с нарастающей амплитудой. Не следует сразу стараться полностью выполнить максимальный вариант. Начинают с небольших колебаний до 15-ти движений в каждом суставе по 3–4 раза в день.

Рекомендуется не забывать о последовательности разработки суставов: от центра к периферии. Иначе говоря, упражнения для руки начинают с плеча, затем переходят к локтевому суставу, лучезапястному и кисти. Аналогично на ногах: от бедренного к мелким суставам стопы.

Пассивные упражнения в руке при монопарезе могут выполняться самим больным с помощью здоровой руки. В качестве приспособления для самостоятельных занятий применяют петлю из ткани, широкой резины, в которую пациент продевает неподвижную конечность и выполняет движения, зацепившись за нее.

Активные упражнения пациент выполняет самостоятельно. Для этого разработаны специальные комплексы. Их начинают лежа и продолжают в сидячем положении.

Комплекс активных движений для рук

Руками можно делать самостоятельные движения до 20 раз за один подход:

• сжимать и разжимать пальцы в кулак;
• круги в обе стороны в лучезапястном суставе (рекомендуется при этом держать кулак сжатым);
• сгибание и разгибание в локтях;
• из положения вдоль туловища медленные подъемы и опускания, при этом нагружаются плечевые суставы;
• махи в стороны.

В упражнениях с гантелями используется проработка мышц сгибателей и удержание сжиманием кисти в кулак

Комплекс активных упражнений для ног

Для ног упражнения также можно начинать с периода строгого постельного режима и продолжать сидя. Число повторений не должно утомлять пациента и нарастать постепенно до 20-ти.

• Пальцами стопы активно проводят сгибание и разгибание.
• Носки подтягивать «на себя», затем отводить в обратное крайнее положение (рекомендуется мысленно представлять давление на педали).
• Медленное сгибание в колене, разгибание.
• Отведение в сторону за счет работы тазобедренного сустава.

Как разрабатывать мышцы туловища?

Лежа на спине, можно выполнить следующие упражнения по 5–10 раз:

• повороты в стороны перекатом с одного бока на другой;
• с упором на лопатки, затылок, стопы при помощи локтей приподнимать таз;
• пытаться немного приподнять верхнюю часть туловища, напрягая мышцы брюшного пресса.

Какие еще движения нуждаются в разработке?

Физкультура после инсульта, кроме конечностей, требует разработки мимических мышц лица, особенно глаз. Чтобы предотвратить опускание века, рекомендуются следующие упражнения по 5–7 раз:

• движения глазами вверх-вниз и в стороны;
• описать глазами круг в одну сторону, затем в другую;
• поморгать и сжать на несколько секунд.

Для укрепления мышц шеи необходимо:

• проделать медленные повороты головы в стороны;
• упереться затылком в подушку, затем расслабиться.

После инсульта человек теряет возможность производить мелкие движения пальцами рук. А это очень необходимо в восстановлении самообслуживания. Для разработки моторики кисти рекомендуют:

• сложить в большую миску мелкие предметы (орехи, пуговицы, катушки ниток, карандаши);
• пациент должен перекладывать их пораженной рукой из одной миски в другую.

В санаториях используются игры в мозаику, лото, сбор пирамидок.

Упражнения в положении стоя

Пациенту, способному стоять и медленно передвигаться, количество упражнений следует увеличить, разнообразить. Однако не стоит торопиться. Начинать нужно с простого комплекса, а затем переходить к более сложному с усилением нагрузки.

Простыми считаются упражнения:

• потягивания с описыванием круговых движений руками и обязательным контролем дыхания (при движении вверх - глубокий вдох, вниз - полный выдох);
• попеременное перекатывание с носков на пятки с напряжением икроножных мышц;
• повороты в стороны (по 5–6 раз в каждую);
• приседания без отрыва пяток от пола по 4–5 раз;
• наклоны в стороны с подъемом противоположной руки над головой 4 раза;
• махи ногами вперед и в стороны по 4 каждой;
• попеременные выпады вперед с небольшим переносом тяжести на переднюю ногу.

Полувыпад со сцепленными кистями рук применяется для повышения нагрузки

В комплекс с повышенной нагрузкой добавляются:

• потягивания со сцепленными в «замок» кистями рук;
• махи ногами при удерживании рукой за неподвижную спинку кровати или стула;
• наклоны вперед и в стороны по 10 раз, стоя на напряженных ногах в положении немного шире плеч;
• «бокс» руками при развороте туловища;
• круговые вращения в плечевых суставах вперед и назад;
• произвольные прыжки.

Упражнения следует заканчивать ходьбой на месте, глубокими дыхательными движениями в течение 5-ти минут.

Противопоказания

Ограничения в реабилитации зависят от состояния пациента. Физические нагрузки не показаны в следующих случаях:

• пациент не вышел из комы;
• наблюдаются психические изменения поведения, агрессивность;
• инсульт повторный у человека пожилого возраста;
• имеются симптомы эпилептиформных припадков, судороги в конечностях;
• инсульту сопутствуют тяжелая форма сахарного диабета, туберкулез, раковые опухоли.

Важным моментом в лечебной физкультуре является комфортное самочувствие больного. Появление головных болей, слабости требует контроля артериального давления, отдыха, более замедленного темпа наращивания нагрузки.

После получения возможности ходить необходимо использовать прогулки на воздухе с постепенным удлинением маршрута. Уверенность в своих силах и поддержка близких позволяет пациенту максимально полезно принимать терапию инсульта, стремиться к полному восстановлению.