Системная красная волчанка при беременности. Совместимы ли системная красная волчанка и беременность

Заболевание, где присутствует прогрессирующее диффузное поражение сосудов и соединительной ткани с аутоиммунным механизмом поражения – это системная красная волчанка или (СКВ). Таким заболеванием чаще всего страдают женщины. Это связано с особенностями (гормональными) женского организма, с большой склонностью женского организма к гиперпродукции глобулинов. Также с сенсибилизацией аутоантигенами во время отторжения функционального слоя эндометрия в период месячных. Рассмотрим, как совмещаются системная красная волчанка и беременность.

Как влияет на беременность системная красная волчанка

К сожалению, в период беременности течение данного заболевания предугадать невозможно. По статистике утяжеление симптомов системной красной волчанки происходит у 30% больных, в 35-40% больных в течении болезни не происходит никаких изменений, а у оставшихся 30-35% беременных, заболевание немного облегчается. Но у 7% беременных женщин с СКВ появляются серьезные осложнения, которые несут угрозу для жизни матери и плода. Это такие осложнения как: почечная недостаточность, миокардит, гестоз тяжелой формы, отеки, высокое давление, поражение головного мозга.

Опасность системной красной волчанки для плода

Дело в том, что данное заболевание повреждает все органы в женском организме, а в период беременности поражается и плацента. В плаценте повреждаются микроскопические сосуды, а это приводит к уменьшению кровотока, что является причиной хронической плацентарной недостаточности, что способствует задержке роста плода. Прогрессирующее повреждение плаценты может стать причиной гибели плода.

Вызывающие у беременной женщины системную красную волчанку антитела проникают через плаценту, могут вызвать у родившегося малыша синдром неонатальной волчанки. В большинстве случаев такая волчанка новорожденного поражает его кожу, а также проявляется в виде общих и некоторых гематологических изменений, которые обычно проходят в течение 2-3 месяцев после рождения крохи. Самую большую опасность для ребенка при синдроме неонатальной волчанки несет врожденная сердечная блокада, хоть и случается она редко. Это повреждение сердца, которое способствует развитию аритмии, что может привести к смерти ребенка.

Лечение СКВ во время беременности

В наше время еще не придумали средств, которые могли бы избавить человека навсегда от системной красной волчанки. При лечении такого заболевания обычно используются цитостатики (иммунодепрессанты), гормональные препараты и противовоспалительные препараты. Но, к сожалению, лечение должно продолжаться на протяжении всей жизни. Но при беременности некоторые препараты, которые необходимы для лечения СКВ, негативно влияют на малыша. Из-за этого при лечении этой болезни у беременных имеются свои нюансы. Это касается цитостатиков, которые влияют на плод, поэтому применяют их при лечении СКВ только в случаях, которые угрожают жизни.

Как ведется беременность с системной красной волчанкой у женщин

Обычно за состоянием беременной женщины следят врач-ревматолог и врач-гинеколог. Они совместно продумывают ведение беременности, а также предстоящих родов. Ведется специалистами особый контроль над состоянием и развитием плода. В случае, если состояние малыша не вызывает опасений и проявления системной красной волчанки незначительны, то женщина может родить естественным путем. Наилучшим исходом беременности считается - если отсутствуют признаки гестоза; нет проявлений почечной недостаточности; отсутствуют антифосфолипидные антитела. Очень важно, чтобы будущая мама с диагнозом СКВ как можно раньше стала на учет в женскую консультацию.

Детишки, которые рождаются от матерей с СКВ, обычно развиваются нормально и не страдают системной красной волчанкой. И это не смотря на то, что у них в крови обнаруживается трансплацентарно переданный фактор (волчаночный). Данный фактор обнаруживают в крови у ребенка еще в 3-4 месяца внутриутробного развития, но он не оказывает губительного влияние на плод. В довольно редких случаях у плода возникает полная врожденная блокада сердца. У некоторых малышей после рождения могут проявляться переходящие признаки геморрагического диатеза, но они со временем проходят.

Двадцать лет назад ученые в один голос утверждали, что женщинам, страдающим волчанкой , не следует беременеть – из-за риска здоровью матери и ребенку. Сегодня ситуация изменилась: волчанка больше не является препятствием для рождения ребенка. Современная медицина позволяет снизить риск, связанный с беременностью, и родить здорового ребенка.

Для того, чтобы беременность протекала без особых осложнений, и ребенок родился здоровым, беременность следует планировать. Во время зачатия ребенка волчанка должна быть на стадии ремиссии, а ее симптомы под контролем. Зачатие во время обострения симптомов может привести к выкидышу, рождению мертвого плода, а также серьезным повреждениям здоровья матери. Беременная женщина должна находиться под постоянным наблюдением акушера, который имел дело с беременностью с повышенным риском. Акушер должен сотрудничать с лечащим врачом беременной женщины. Роды должны приниматься в медицинском учреждении, где есть все необходимое для лечения и реанимации пациента с осложнениями. Матери следует знать, что, возможно, родоразрешение через естественные родовые пути может быть невозможно. Кесарево сечение требуется, если ребенок недоношен, если у матери наблюдаются осложнения со здоровьем.

Во время беременности женщины , страдающей волчанкой , опасностью является обострение заболевания. Беременность, как правило, не вызывает обострения волчанки. Обострения волчанки чаще всего случаются в первые два триместра или в первые несколько месяцев после родов. В большинстве случаев обострения являются умеренными и лечатся при помощи небольших доз кортикостероидов.

Другим видом осложнения является повышенное кровяное давление, вызванное беременностью. В данном случае у пациентки резко повышается кровяное давление, уровень протеина в моче, или же оба симптома одновременно. Данное состояние является опасным для здоровья матери и ребенка, оно требует немедленного лечения, как правило, включая роды.

Самый важный вопрос для беременной женщины, страдающей волчанкой, это вопрос о состоянии здоровья ее ребенка. В большинстве случаев ребенок рождается здоровым. дети, рожденные от матерей с волчанкой, не находятся в группе повышенного риска развития различных заболеваний и отклонений. Во время беременности врач будет регулярно проверять сердцебиение ребенка и его рост при помощи сонограммы. Приблизительно в 25% случаев беременности женщин, страдающих волчанкой, завершаются выкидышем или рождением мертвого плода. Еще 25% - преждевременные роды. Преждевременные роды повышают риск для здоровья ребенка, однако, если ребенку оказать необходимую медицинскую помощь в специальном отделении для недоношенных детей, его здоровью не будет угрожать опасность.

Приблизительно 3% детей, рожденных от матери с волчанкой , страдают неонатальной волчанкой, которая сопровождается кожной сыпью и отклонениями в количестве красных/белых кровяных телец, тромбоцитов в крови ребенка. Неонатальная волчанка в большинстве случаев проходит, когда ребенок достигает 3-6 месячного возраста, и не рецидивирует. У половины новорожденных, страдающих неонатальной волчанкой, развиваются заболевания сердца. Эти заболевания не излечимы, однако, их можно контролировать с помощью сердечного ритмоводителя.

Планирование беременности

Перед зачатием следует проконсультироваться с лечащим врачом. Врач должен убедиться, что симптомы волчанки контролируемы, или подтвердить, что заболевание находится в стадии ремиссии. Врач должен также оценить все возможные осложнения во время беременности и сообщить о них пациентке и ее партнеру.

Следует обратиться к опытному акушеру, который имел дело с беременностью с повышенным риском, или принимал роды у женщин, страдающих волчанкой. Акушер должен быть сотрудником медицинского учреждения, в котором есть все необходимое для лечения новорожденных с осложнениями, а также их матерей. Перед зачатием следует обратиться к акушеру для того, чтобы он оценил общее состояние пациентки до того, как она забеременеет. Во время данной встречи пациентка сможет определить, подходит ли ей данный специалист.

Обратить внимание следует на рабочий график: возможно, пациентке понадобятся определенные изменения в режиме работы в период беременности.

Не стоит оставлять без внимания и финансовое положение в семье, поскольку беременность может не позволить матери продолжать работать вне дома.

Большинство женщин, страдающих волчанкой, хорошо переносят период беременности. Однако, некоторым он дается нелегко, и может серьезно навредить их здоровью и здоровью ребенка. Потому женщине следует в данный период обратиться за помощью к друзьям и близким. Беременность отнимает много сил, особенно у женщин, страдающих волчанкой.

Послеродовой период

После родов женщина должна находиться под наблюдением врача, который будет отслеживать все физические и эмоциональные изменения, происходящие в это время. Подобные процессы в послеродовой период одинаковы для здоровых женщин и для тех, кто страдает волчанкой.

В некоторых случаях проявляются послеродовые осложнения. После родов может наступить обострение волчанки.

Женщине следует постараться кормить ребенка грудью . Это самое полезное питание, которым мать может обеспечить ребенка в первые месяцы жизни. Матери и ребенку требуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к процессу кормления грудью. В случаях, когда процесс привыкания проходит сложно, матери следует обратиться за помощью к врачу за советом. В некоторых случаях кормление ребенка грудью невозможно, а именно:

Недоношенный ребенок может быть не в состоянии всасывать молоко. В данном случае может понадобиться специальная трубка для кормления, а затем и бутылочка. Однако, мать может отсасывать грудное молоко для кормления из бутылочки.

Если мать принимает кортикостероиды, у нее может не вырабатываться достаточное количество молока.

Некоторые медицинские препараты передаются младенцу с молоком матери. В таком случае врач решает, безопасно ли кормление малыша грудью.

Новорожденные, которых кормят грудью, питаются чаще, чем те, которых кормят из бутылочки. Потому кормление грудью может быть достаточно утомительным процессом для матери, которая из-за усталости может начать кормить ребенка из бутылочки.

Перед тем, как начинать кормить ребенка, матери следует убедиться, что способ кормления, который она выбрала, наиболее оптимальный, полезный и безопасный для нее и ребенка.

Перед тем, как выписываться из роддома, следует проконсультироваться с врачом относительно методов предохранения от беременности в дальнейшем. Если женщина хочет забеременеть во второй раз, ей следует сделать перерыв.

Забота о себе

Регулярно посещайте лечащего врача и акушера.

Уделяйте время отдыху. Планируйте день так, чтобы днем и ночью удавалось поспать.

Питайтесь согласно сбалансированной диете. Избегайте резкого увеличения массы тела. В случае необходимости попросите акушера или лечащего врача посоветовать Вам квалифицированного диетолога.

Принимайте все препараты, прописанные врачом. После родов врач может прописать новые препараты.

Не курите, не употребляйте алкогольных напитков.

Попросите врача рассказать Вам о всех возможных физических изменениях, происходящих во время беременности. Некоторые из них могут быть похожими на симптомы волчанки. Вы должны знать, на какие симптомы следует обращать внимание для того, чтобы врач мог вовремя оценить их и в случае необходимости назначить лечение.

Если Вы замечаете появление новых симптомов или любые изменения в ощущениях, обратитесь к врачу.

А. Клиническая картина. Заболевание обычно наблюдается у женщин детородного возраста. У негров СКВ встречается в 2 раза чаще, чем у белых. Первые проявления обычно включают артрит, эритему типа бабочки и гломерулонефрит (волчаночный нефрит). СКВ — аутоиммунное заболевание, патогенез которого изучен не полностью. В сыворотке больных находят антинуклеарные антитела. Диагноз ставят на основании клинических проявлений и лабораторных показателей.

Б. СКВ и беременность. Влияет ли беременность на течение СКВ, сказать трудно. На основании отдельных сообщений и обзоров литературы, посвященных СКВ, четких закономерностей установить не удается. Тем не менее было замечено, что, если беременность наступила и протекала вне обострения СКВ, прогноз значительно лучше. Кроме того, заболевание чаще обостряется в первые 6 нед после родов и у беременных с ХПН. Хотя непосредственной связи между тяжестью волчаночного нефрита и беременностью установить не удалось, показано, что при тяжелом поражении почек у беременных чаще развивается преэклампсия.

В. Влияние на плод

1. Гибель плода. Риск гибели плода в I триместре беременности у больных СКВ составляет 13%, самопроизвольного аборта — 26%. Особенно велик риск этих осложнений у беременных, в крови которых обнаружен волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипиновому антигену, а также при тяжелой ХПН. Если функция почек нарушена незначительно, титры волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипиновому антигену низкие, а ремиссия до наступления беременности продолжалась не менее шести месяцев, прогноз благоприятный. Лечение не разработано.

2. Внутриутробная задержка развития возникает вследствие поражения сосудов матки. Hanly с соавт. предположили, что внутриутробная задержка развития возникает из-за уменьшения размеров плаценты. При волчаночном нефрите, подтвержденном при биопсии почки, внутриутробная задержка развития встречается в 2 раза чаще.

3. Волчаночный синдром наблюдается у 4—8% детей, чьи матери больны СКВ. Очевидно, он обусловлен проникновением через плаценту материнских аутоантител, особенно антител к Ro-антигену. Волчаночный синдром обычно проходит самостоятельно в возрасте 6 мес. Изредка наблюдается врожденная АВ-блокада.

4. Врожденная АВ-блокада. Заболевание обычно наблюдается у новорожденных, чьи матери больны СКВ или другими коллагенозами. Распространенность не установлена. У плода развивается миокардит и эндомиокардиальный фиброз, нарушение проводимости между АВ-узлом и пучком Гиса, что приводит к полной АВ-блокаде и тахиаритмиям. У матери и у плода находят антитела к Ro-антигену, однако четкая связь между их обнаружением и наличием АВ-блокады отсутствует. Всех беременных с СКВ обследуют на антитела к Ro- и La-антигенам. При их выявлении проводят УЗИ плода. При подозрении на нарушение проводимости у плода необходима консультация детского кардиолога для выбора дальнейшей тактики ведения беременности и лечения АВ-блокады во внутриутробном периоде.

5. «Дискоидные» высыпания — папулы и бляшки, как при дискоидной красной волчанке — наблюдаются у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ, вследствие проникновения через плаценту антител к Ro-антигену. Сыпь исчезает самостоятельно через 3—6 мес. Лечение обычно не требуется.

6. Тромбоцитопения наблюдается у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ. Обычно она умеренная и преходящая.

Г. Тактика ведения

1. Всем больным СКВ до беременности показано тщательное обследование. Если обнаруживают волчаночный нефрит, пневмонит или поражение ЦНС, женщине рекомендуют воздержаться от беременности до наступления ремиссии. Если беременность наступает на фоне обострения СКВ, высок риск самопроизвольного аборта, мертворождения, внутриутробной задержки развития и преждевременных родов. Кроме этого повышается риск тяжелых осложнений СКВ у матери.

2. Лабораторные исследования. Проводят общий анализ крови, в сыворотке определяют титр антител к кардиолипиновому антигену и биохимические показатели функции печени. Если титр антител значительно повышен, назначают повторные исследования. При волчаночном нефрите регулярно исследуют функцию почек. Некоторые авторы рекомендуют также определять уровень комплемента. Лабораторные исследования пока не дают возможности дифференцировать обострение волчаночного нефрита от преэклампсии.

3. Лечение

а. При обострении СКВ назначают кортикостероиды. Эти препараты не обладают тератогенным действием и лишь изредка вызывают преходящую надпочечниковую недостаточность у новорожденного. Кортикостероиды назначают в тех же дозах, что и небеременным. В родах и в течение 3 мес после родов дозу кортикостероидов слегка повышают.

б. При наличии в анамнезе указаний на нарушения гемостаза, а также при обнаружении в сыворотке антител к кардиолипиновому антигену назначают антикоагулянты. Применяют аспирин или гепарин в малых дозах. Сообщалось о том, что аспирин может вызывать преждевременную отслойку плаценты, в связи с чем этот препарат назначают строго по показаниям.

в. Иммунодепрессанты. При неэффективности кортикостероидов в отдельных случаях применяют азатиоприн (в I триместре беременности противопоказан). Циклофосфамид назначают только по жизненным показаниям. Хлорохин беременным назначают в очень редких случаях.

г. При ХПН (АМК выше 30 мг% и СКФ ниже 15—20 мл/мин) показан гемодиализ или перитонеальный диализ. Последние исследования показали, что во время беременности, особенно если планируется длительное лечение, лучше проводить перитонеальный диализ.

4. Оценку состояния плода начинают с 28-й недели беременности. Особенно тщательно следует наблюдать беременных с ХПН и антителами к кардиолипиновому антигену. Дважды в неделю проводят нестрессовый тест и оценивают объем околоплодных вод. Стрессовый тест с введением окситоцина проводят в конце беременности. Он абсолютно показан при внутриутробной задержке развития. Развитие плода оценивают с помощью повторных УЗИ.

5. Родоразрешение проводят на сроке 40 нед (если нет показаний к досрочному родоразрешению). В родах проводят непрерывную регистрацию ЧСС плода. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям. При пневмоните перед родами исследуют функцию внешнего дыхания. Женщинам, которые длительно принимали кортикостероиды, во время родов их вводят в/в. Продолжительность лечения и дозы кортикостероидов в послеродовом периоде определяют индивидуально.

Планирование беременности

Послеродовой период

Если мать принимает кортикостероиды, у нее может не вырабатываться достаточное количество молока.

Забота о себе

Регулярно посещайте лечащего врача и акушера.

Уделяйте время отдыху. Планируйте день так, чтобы днем и ночью удавалось поспать.

Принимайте все препараты, прописанные врачом. После родов врач может прописать новые препараты.

Не курите, не употребляйте алкогольных напитков.

Если Вы замечаете появление новых симптомов или любые изменения в ощущениях, обратитесь к врачу.

Многие воспринимают диагноз и беременность как несочетаемые понятия. Кто-то вообще считает, что СКВ и бесплодие – слова-синонимы.

На самом деле все не так страшно, хотя нужно очень хорошо подумать. Универсального совета нет. Все случаи уникальны, и только врач может определить, будут ли негативные последствия или нет.

Беременность при диагнозе системная красная волчанка должна быть заранее запланированной. Всегда! Врач изучает анамнез за год до предполагаемого зачатия и ведет всю беременность. Только в этом случае можно рассчитывать на благоприятный исход во всех отношениях.

В течение всего времени вынашивания ребенка женщину наблюдают сразу несколько врачей:

гинеколог;
ревматолог;
нефролог;
кардиолог;
невропатолог.

Обязательно консультации неонатологов.

В большинстве случае фертильность при СКВ не нарушается. Ограничения могут касаться активного периода болезни, когда идет интенсивное лечение. Осложняет возможность зачатия нарушения менструального цикла.

Важно! Беременность при СКВ разрешена при длительной ремиссии и при отсутствии дисфункции сердечно-сосудистой, дыхательной системы, работы печени и почек

Как влияет беременность на развитие волчанки

Сегодня нет подробной статистической выборки ни в нашей стране, ни даже в США, где самый высокий процент больных СКВ, относительно влияния вынашивания на развитие болезни.

В некоторых случаях симптоматика стертая, ремиссии более длительный, но говорить о причинно-следственной связи пока нельзя.

Как влияет волчанка на беременность и плод

Вот в этой сфере информация и статистика более полные. При диагнозе СКВ беременность протекает тяжело, у каждой второй пациентки происходят преждевременные роды при сроке от 22 до 38 полных недель и при массе плода более 500 гр.

Негативные явления наблюдаются и в отношении будущего ребенка:

у 30% — задержка внутриутробного развития;
более 25% детей рождаются недоношенными.

В медицинской практике часто фиксируются случаи мертворождения, потери плода на любом триместре.

Особенно большой риск недоношенности среди пациенток с поражением почек (быстропрогрессирующий волчаночный нефрит)

В каждом третьем случае при благоприятном родоразрешении у новорожденного развивается неонатальная волчанка. Проявляется транзиторные (в течение полугода после рождения) кожными волчаночными поражениями, нарушениями сердечного ритма, гематологическими аномалиями, у некоторых младенцев усматриваются иммунологические признаки СКВ.

Как часто посещать врача беременным с СКВ

Если до зачатия более полугода наблюдалась стойкая клиническая ремиссия, ревматолог наблюдает беременную минимум 3 раза за весь период – в каждом триместре. Если наступает активная фаза болезни, ревматолог наблюдает пациентку ежемесячно или по мере необходимости.

При посещении ревматолога необходимо на руках иметь результаты анализов:

клинический, биохимический, иммунологический анализ крови и гемостазиограмма для получения полной информации о состоянии пациента;
анализ мочи для оценки состояния почек;
анализ на антифосфолипидные антитела для выявления специфических фосфолипидсвязанных белков;
электрокардиограмма по назначению.

В отношении плода информацию врач получает из результатов УЗИ и допплеромерического исследования.

Лечение в период вынашивания

Терапевтическая схема, составленная в отношении больной с болезнью болезнь Либмана-Сакса, на время беременности изменяется:

Основная задача терапии – подавление активной фазы и сохранение беременности.
Назначение лекарственных препаратов, оказывающих незначительное влияние на плод и околоплодные воды.
Схема приема глюкокортикостероидных препаратов сохраняется. Преимущество отдают в пользу Преднизолона — синтетический глюкокортикостероидный препарат, дегидрированный аналог гидрокортизона. Дозировку определяется врач.
Постоянный контроль артериального давления, состояния внутренних органов и общего состояния пациентки.
Назначение и прием в течение всего периода вынашивания аминохинолиновых препаратов. Они оказывают противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект, сокращают риск перехода болезни в активную фазу.

Запрещено принимать следующие препараты:

Циклофосфан – противоопухолевое средство алкилирующего действия;
Метотрексат – противоопухолевое средство из группы антиметаболитов;
Майсепт и Супрест – иммунодепрессивные препараты;
Мабтера – противоопухолевый иммуномодулирующий препарат
Реддитукс – противоопухолевое средство.

Профилактика осложнений во время беременности при СКВ

Многое зависит от поведения самой женщины, а не только от врача. Специалисты приводят ряд общих рекомендаций, соблюдение которых может снизить риск обострения СКВ:

Отдых и продолжительный сон. Чем больше отдыхает организм и чем меньше стрессов, тем лучше состояние больной.
До минимума сократить пребывание на солнце. Неважно, утром, вечером или тем более днем, на все открытые участки тела наносится крем SPF 50 и выше, одежда закрывает тело максимально, на голове – шляпа с полями.
Точное соблюдение рекомендаций врача – в отношении терапии, питания, анализов, состояния и т.д.
Рациональное здоровое питание. Прием поливитаминов, большое количество чистой воды, сезонные фрукты и овощи.
Сократить количество соли.

Особенности родов у больных болезнью Либмана-Сакса

При отсутствии показаний к ранней госпитализации не позднее 37 недели беременную помещают на стационар. Противопоказаний к естественным родам нет. Кесарево сечение может быть назначено в следующих случаях:

наступление активной фазы на момент родоразрешения;
антифосфолипидный синдром;
поражения тазобедренных суставов;
неправильное нахождение плода.

Противопоказания к вынашиванию при СКВ

Ее раз повторимся, СКВ не является однозначным противопоказанием к зачатию и вынашиванию ребенка. В каждом конкретном случае врач оценивает анамнез больной, количество и продолжительность ремиссии, анализы и общее состояние.

Тем не менее, в отдельных случаях беременность категорически запрещена. Риск наступления осложнений как у самой пациентки, так и у плода, очень высокий. В числе таких:

неконтролируемая активность красной волчанки;
тяжелые поражения внутренних органов, требующие регулярного введения больших доз глюкокортикоидных препаратов и цитостатиков, тем более за полгода до планируемого зачатия;
волчаночный нефрит (поражение почек) за 6 месяцев до, во время и после зачатия;
легочная гипертензия;
сердечная недостаточность;
перенесенный инсульт;
при прежних беременностях преэклампсия – осложненная степень токсикоза.

Особенности кормления младенцев

Никто не оспаривает важность грудного вскармливания для нормального физиологического и психического развития ребенка, но пациенткам с симптомом СКВ необходимо оценивать ситуацию в комплексе.

Ситуация усугубляется тем, что в 55% случае после родов наступает активная стадия болезни, требующая введения глюкокортикоидных препаратов и цитостатиков. Сегодня, несмотря на значительное увеличение больных красной волчанкой, пока нет достаточных исследований проникновения этой группы лекарств в материнское молоко. То есть, нет серьезной выборки – вредно или полезно для малышей, особенно тех, у кого развивается неонатальная волчанка, принимать грудное молоко в период активной терапии.

Большинство врачей склоняется к прекращению грудного вскармливания, но, еще раз отметим, что явных противопоказаний нет.

Несколько слов в заключение

Если беременность протекает без осложнений, болезнь не переходит в активную фазу, очень часто у пациенток с диагнозом болезнь Либмана-Сакса рождаются абсолютно здоровые дети.