Когда ребенок появляется на свет, его нервная система еще не сформирована. Тем не менее, для адаптации в “новом мире”, у малыша уже присутствуют некоторые умения - рефлексы новорожденного (ответная реакция на воздействие раздражителя из внешней или внутренней среды организма). Рассмотрим что уже умеет новорожденный и как правильно проверить основные автоматизмы.
Рефлексом называют ответную реакцию живого организма проходящую с участием ЦНС (центральной нервной системы) на какое-либо воздействие.
В зависимости от типа образования или биологической значимости рефлексы новорожденных и грудных детей разделяются на группы.
По типу образования
Учитывая тип образования все виды рефлексов делят на:
- безусловные (врожденные) - с которыми уже рождается ребенок;
- условные (приобретенные) - личный опыт ребенка.
По анатомическому расположению
За функционирование рефлексов отвечают разные отделы нервной системы. В зависимости от того какой отдел НС обеспечивает реакцию, рефлексы делятся на 2 группы:
- Двигательные сегментарные (обеспечиваются спинным мозгом и мозговым стволом);
- Надсегментарные позотонические (обеспечиваются центрами продолговатого и среднего мозга).
По биологической значимости
В зависимости от назначения врожденные рефлекторные реакции разделяют на 4 класса:
- обеспечивающие работу основных систем организма (дыхание, пищеварение, выделительная система);
- защитные (зажмуривание глаз, кашель);
- ориентировочные (реакция на новый стимул);
- атавистические (наследственные которые исчезают на протяжении 2-4 месяцев).
Основные рефлексы новорожденного: таблица по месяцам
Всего выделяют 13 наиболее важных рефлексов малыша. Приведем их краткую характеристику в таблице.
Название рефлекса | Как вызвать/Как проявляется | Когда угасает |
---|---|---|
Моро | При резком поднимании или опускании младенца, полусогнутые в локтях руки раскидываются по сторонам, а пальцы растопыриваются; после - руки возвращаются в исходное положение, а пальцы сжимаются в кулачки. | После 4 месяцев |
Ассиметричный шейно-тонический (Магнус-Клейна) | При резком повороте головы, лежащего на спине ребенка,в сторону повернутой головы вытягивается рука и нога; противоположные конечности сгибаются принимая “позу фехтовальщика”. | После 4 месяцев |
Шагательный | При вертикальном удержании ребенка (упирая ступни о твердую поверхность) чуть переместив туловище вперед можно заметить что-то похожее на шаги. | После 2-3 месяцев |
Опоры | При вертикальном удержании ребенка касаясь подошвами ног края стола, малыш будет пытаться встать на него. | После 2 месяцев |
Хватательный (кисти) | При касании к ладони пальцем малыш крепко сжимает его, а при попытке забрать - сжимает еще больше. | После 5 месяцев |
Бабкина | При давлении на ладонь и предплечье любой из рук, ребенок открывает рот, закрывает глаза и поворачивает голову в сторону раздражителя. | После 4 месяцев |
Хватательный (стопы) | При нажатии на переднюю часть подошвы у ребенка происходит тоническое (обеспечивающие тонус мышц) сгибание пальцев стопы. | После 9 месяцев |
Симптом Бабинского | При поглаживании ступни от пятки до пальцев можно заметить тыльное сгибание большого пальца стопы и подошвенное сгибание всех остальных пальцев. | После 6 месяцев |
Поиска груди | При касании пальцем щеки малыша, он будет поворачивать голову в сторону раздражителя и открывать рот, будто ищет сосок. | После 3-4 месяцев |
Сосательный | При засовывании пальца ребенку в рот, он будет совершать сосательные движения. | После 12 месяцев |
Плавательный | При расположении младенца вниз животом в воде, он будет пытаться совершать координированные плавательные движения. | После 6 месяцев |
Глотательный | При попадании в рот пищи обеспечивает возможность проглатывания. | Не проходит |
Зрачковый | При ярком свете или засыпании зрачки ребенка сужаются, и при пробуждении или в темноте расширяются. | Не проходит |
Спинальные двигательные автоматизмы
Обеспечиваются спинным мозгом. Создают “библиотеку” элементарных позных и двигательных программ, которые потом перерастают в намеренные движения. Рассмотрим основные:
Защитный
Попробуйте положить новорожденного на живот, он сразу повернет головку (данная реакция проявляется еще с первых часов жизни).
Важно!
У детей с отклонениями рефлекс может отсутствовать, нужно сразу помочь малышу чтоб он не задохнулся.
Опоры и автоматической ходьбы
Если вы возьмете малыша под мышки (не забывайте при этом страховать головку), он поставит ножки рядом и будет пытаться ходить.
Ползания (Бауэра)
Если приложить ладонь к ступням новорожденного, он рефлекторно начнет отталкиваться, совершая ползающие движения - спонтанное ползание (данная реакция исчезает до 4 месяцев).
Хватательный
При надавливании на ладонь, новорожденный обхватывает пальцы (проявляется еще с рождения). С третьего месяца жизни этот механизм становится все более интенсивным и нарастает.
Этапы развития:
- От рождения до 2 месяцев (когда грудничок сжимает пальцы родителей. Большую часть времени ручки сжаты в кулачки);
- Три месяца (ребенок пытается схватить интересующие его игрушки);
- От четырех до восьми месяцев (маленький уже научился достаточно крепко держать предметы);
- Девятый - двенадцатый месяц (успешное хватание предметов как правой, так и левой рукой).
Робинсона
При надавливании на ладонь малыш обхватывает пальцы настолько сильно, что его можно смело приподнять вверх (автоматизм проявляется при проверке у новорожденного хватательного рефлекса).
Галанта
Если провести пальцем по позвоночнику младенца, он начинает изгибаться, образуя дугу (соответствующая ножка разгибается в суставе).
Переса
Указательным пальцем проводим по позвоночнику младенца. Возникает задержка дыхания, далее следует крик. Все мышцы приходят в тонус, приподнимается таз, ручки, ножки.
Моро
Говоря простыми словами, это реакция на испуг. Она проявляется при хлопке или ударе в 15 см от головки. При этом ручки и ножки раскидываются, а потом обратно возвращаются в исходную позицию.
Важно!
Данный автоматизм проверяет врач, родителям не стоит делать это слишком часто, поскольку вызывать испуг крайне не желательно.
Кернига
У ребенка лежащего на спине одну ногу сгибают в коленном и бедренном суставах, но выпрямить их не удается (нормальная реакция). Исчезает рефлекс после 3-4 месяцев.
Оральные сегментарные автоматизмы
Оральные сегментарные автоматизмы несут в себе несколько понятий.
Сосательный
Положив в рот соску или палец, можно заметить активные сосательные движения.
Поисковый (Куссмауля)
Если поглаживать лицо в области ротика, не касаясь губ, то губа опускается, отклоняется язычок и головка поворачивается в сторону раздражителя (данный автоматизм присутствует до 3-4 месяцев).
Хоботковый
Постукивая пальцем по губам, они вытягиваются хоботком (существует до двух месяцев жизни).
Ладонно-ротовой (Бабкина)
Нажав на подушечку большого пальца, открывается ротик и головка сгибается (проявляется до 3 месяцев).
Надсегментарные позотонические автоматизмы
К надсегментарным позным рефлексам относятся:
Асимметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна
Если повернуть голову новорожденного лежащего на спине чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, конечности к которым обращено лицо разгибаются, противоположные - сгибаются.
Симметричный тонический шейный
При сгибании головы повышается мышечный тонус в сгибателях конечностей (зачастую в верхних), при разгибании - в разгибателях (данная реакция исчезает на 2 месяце жизни).
Лабиринтный тонический (ЛТР)
В зависимости от того лежит ребенок на спине или на животе, повышается тонус мышц:
- на спине - разгибателей тела (шеи, спины, рук, бедер, голеней) и конечностей;
Шея и позвоночник ребенка напряжены, голова запрокинута назад, ноги разогнуты, стопы в положении подошвенного сгибания. Он запрокидывает голову, выпрямляет туловище, руки и ноги. При попытке согнуть голову ощущается существенное сопротивление. Голова не сгибается. Вместе с ней приподнимается и туловище, как «доска».
- на животе - сгибателей тела и конечностей.
Лежа на животе у ребенка приподнят таз, согнуты ноги, руки, опущена голова. Он не может поднять голову и опереться на ручки, а так же прижать нижнюю часть туловища к поверхности, на которой он лежит, прогнуться. Руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; бедра и голени чаще приведены и согнуты, тазовый отдел туловища приподнят.
ЛТР у здорового малыша практически не выражается (проходит на 2 месяце жизни).
Рефлекс Ландау (лабиринтный установочный)
При удержании ребенка свободно в воздухе лицом вниз. Сначала он поднимает голову (лицо вертикально, рот горизонтально), потом происходит тоническое разгибание спины и ног. Если опустить головку к груди, тонус исчезает и тело складывается (появляется на 5-6 месяце жизни и угасает на 2 году).
Что делать если у новорожденного слабые рефлексы
Проверка рефлексов - обязательная процедура которая позволяет проверить правильность развития малыша.
Важно!
Если рефлексы выражаются не полностью или не выражаются вовсе, нужно срочно проконсультироваться у специалиста.
Проблема может быть вызвана:
- внутриутробной инфекцией при беременности;
- нарушением мышечного тонуса;
- нарушением нервной системы;
- травмой ребенка при тяжелых родах;
- реакцией на сильные лекарственные препараты.
Важно!
Иногда перед кормлением мама может заметить слабовыраженный сосательный рефлекс. Волноваться не стоит. Возможно это говорит лишь о том, что малыш не голоден.
Обращайте внимание не только на наличие, а и на угасание рудиментарных (рефлексы которые со временем пропадают) автоматизмов. Не пренебрегайте плановыми осмотрами. И помните, незначительные отклонения могут быть особенностью организма, которые никак не скажутся на дальнейшем развитии малыша.
Один из физиологических рефлексов новорождённых, относится к группе мезенцефальных установочных рефлексов. Установочный лабиринтный рефлекс является новым этапом развития двигательной сферы, сменяя тонический лабиринтный рефлекс. Он способствует переходу ребёнка из горизонтального положения в вертикальное.
Техника вывления : ребенка держат свободно в воздухе лицом вниз. Вначале он поднимает голову (результат лабиринтной установочной реакции), так что лицо находится в вертикальной позиции, а рот – в горизонтальной, затем наступает тоническое разгибание спины, ног. Иногда оно может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой, открытой кверху («поза Бэтмена»). Если пригнуть голову ребёнка к груди, разгибательный тонус исчезает и тело складывается, как перочинный нож. Рефлекс появляется в возрасте 5-6 мес, а его отдельные элементы (см. ниже) – раньше. На втором году жизни он начинает угасать.
Рефлекс Ландау (источник: http://www.cecsep.usu.edu/ resources/general/atdatabase/positioning/images/IMAGE106.jpg)
Что касается «появления отдельных элементов рефлекса Ландау», то они появляются ок. 2 месяцев и могут наблюдаться при положении ребёнка на ровной поверхности. Так, приподнимание и удерживание головы, возникающие у ребёнка в положении на животе, отмечается в норме со 2-го месяца жизни. Позже (после 2 месяцев) ребёнок, будучи повёрнутым на живот на ровной поверхности, опирается на предплечья, затем (с 3-4-го месяца) – на разогнутые руки (т.н. верхний установочный рефлекс Ландау ). В последующем (в 5-6 месяцев) у него разгибаются ноги и приподнимается таз (т.н. нижний установочный рефлекс Ландау ), после чего он становится на четвереньки.
ЧЕТВЕРТЫЙ ПЕРИОД (6—9 мес)
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Четвертый период характеризуется бурным развитием интегративных и сенсорно-ситуационных связей, нормализацией мышечного тонуса, активным изменением позы ребенка и развитием целенаправленных движений.
Поза и мышечный тонус.
На спине. При нормализации мышечного тонуса и развитии двигательной активности ребенок может произвольно менять позу: поворачивается со спины на бок и на живот, самостоятельно садится через поворот. Сопротивление пассивным движениям умеренное. Двигательная активность в конечностях не ограничена.
Тракция за руки. Голова, туловище, ноги активно подтягиваются к рукам, ответная реакция очень быстрая, тракцию можно проводить за одну руку. К концу периода при тракции ребенок может сразу встать на ноги.
На животе. К 7—8-му месяцу уже хорошо сформирована экстензорная поза в положении на животе, выражен поясничный лордоз, ребенок произвольно меняет позу. Из положения лежа на животе он поворачивается на спину, встает на четвереньки, пытается передвигаться (ползание). В 8—9 мес ребенок начинает самостоятельно вставать, ухватившись за сетку кровати или манежа.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Наряду с верхним появляется и нижний рефлекс Ландау: ребенок разгибает голову, верхнюю часть туловища, а затем таз и ноги, образуя дугу, открытую кверху. Эту позу он не в состоянии долго удерживать, под влиянием силы тяжести туловище свисает.
Спустя некоторое время рефлекс можно вызвать повторно. Оптическая реакция опоры постепенно совершенствуется, и к концу периода ребенок быстро вытягивает руки в любом направлении. В вертикальном положении контроль головы и опорная реакция ног выражены хорошо и включаются в разнообразные целенаправленные движения.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы полностью заторможены, поэтому не оказывают патологического влияния на мышечный тонус, но при разнообразных двигательных реакциях иногда можно отметить их отдельные фрагменты.
Безусловные рефлексы не вызываются. Они заторможены даже у недоношенных, незрелых и гипервозбудимых детей.
Реакции выпрямления и равновесия. В преобладающую общую экстензию в положении на животе и флексию на спине начинают включаться произвольные движения, которые приводят к частичному торможению и видоизменению выпрямляющих реакций туловища. Ребенок поворачивается с торсией, сидит, встает на колени, ползает, разнообразятся движения рук и ног. После 6 мес. одновременно с развитием реакций выпрямления начинают формироваться реакции равновесия, вначале в положении на животе и на спине, затем сидя, на четвереньках и стоя. В положении на животе ребенок переносит центр тяжести с одной руки на другую; опираясь на одну руку, другой тянется к игрушке. К 7— 8 мес. он осваивает повороты с живота на спину. Из положения на спине, используя общее сгибание и повороты, начинает самостоятельно садиться. Некоторые дети предпочитают садиться из положения на животе. В течение четвертого периода ребенок постепенно учится сохранять равновесие в позе сидя. Одновременно с умением самостоятельно сидеть и садиться осваивает ползание вначале на животе, а затем на четвереньках с сохранением равновесия. К 8—9 мес. уже появляются попытки принять вертикальную позу и передвигаться. Совершенствуется функция рук: быстрое хватание в различных направлениях, перекладывание предмета из одной руки в другую.
Голосовые реакции. В начале периода появляются короткие лепетные звуки, затем лепет становится более активным, обогащается новыми звуками, интонациями. К 9 мес. в лепете появляются разнообразные звуковые сочетания, интонационно-мелодическая имитация фразы, подражание взрослому и самому себе.
Эмоциональные и психические реакции. Отличительной особенностью этого периода является постоянное сосредоточение на каком-либо виде деятельности. Ребенок берет игрушки, ощупывает их, трясет ими, тянет в рот, похлопывает по ним рукой. Сидя на руках у взрослого, он осматривает и ощупывает лицо, детали одежды, украшения. Его действия сопровождаются выразительной мимикой, разнообразными по интонации голосовыми реакциями (удивление, радость, неудовольствие). Все это — проявления активной познавательной деятельности, которая формируется на основе зрительно-моторного манипулятивного поведения. Ориентировочная реакция все чаще переходит в познавательный интерес, готовность к совместной игровой деятельности. К 8—9 мес. ребенок начинает общаться со взрослым с помощью жестов: тянется, чтобы его взяли на руки, направляет руки к далекому предмету, демонстрирует ситуационное понимание обращенной речи, отвечает действием на словесную инструкцию, стремится к подражанию (смотрит на «огонек», нюхает цветок, играет «в ладушки», ищет спрятанную игрушку).
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Поза и мышечный тонус.
На спине. Патологическая поза отчетливо выражена и зависит от типа и степени нарушения мышечного тонуса. Ребенок не может самостоятельно ее изменить, а при помощи взрослых делает это с большим трудом и неохотно. Отмечается отчетливое сопротивление пассивным движениям. Снижен объем произвольной двигательной активности. Даже при легких формах спастической диплегии или гемипарезе всегда можно выявить мышечную гипертонию. В сомнительных случаях следует провести диагностические пробы, описанные в предыдущем разделе.
При гемипарезах пораженная рука более согнута и приведена к туловищу, чем на предыдущих этапах. Отмечается тенденция к разгибательному положению ноги.
Дети с мышечной гипотонией предпочитают лежать на спине. Снижено сопротивление пассивным движениям. У детей с гипотонией, на фоне которой формируются спастические формы церебральных параличей, мышечный тонус нарастает более отчетливо. В зависимости от преобладающего типа мышечного тонуса (флексорный или экстензорный), соответственно меняется поза головы, туловища и конечностей. Дистонические атаки, появившиеся на предыдущем этапе, становятся выраженными, учащаются. В покое мышечный тонус снижен, а в момент возбуждения повышается по экстензорному типу, активизируются тонические шейные и лабиринтный рефлексы, ребенок выгибается, запрокидывает голову, конечности разогнуты. Дистонические атаки возникают при любых эмоциональных реакциях, попытке к движению.
При тракции за руки голова запрокидывается в той или иной степени в зависимости от тяжести нарушения мышечного тонуса и выраженности тонических реакций. При гемипарезе уже отчетливо ощущается сопротивление разгибанию паретичной руки.
На животе выявляется значительное повышение мышечного тонуса. Не формируется разгибательная поза, характерная для здорового ребенка, либо развитие остается на уровне одного из предыдущих этапов. Ребенок не любит лежать на животе, поскольку не может произвольно изменить позу. При гемипарезе или резко выраженном АШТ-рефлексе поза на животе может быть асимметричной. Если наряду с тоническими рефлекторными реакциями и аномальным мышечным тонусом реакции выпрямления и равновесия все же развиваются, патологическая поза будет менее отчетливой.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует либо в той или иной степени выражен только верхний. Разгибание головы и верхней части туловища может быть асимметричным. Оптическая реакция опоры рук отсутствует или асимметричная, при этом руки полуразогнуты или отведены в стороны. В вертикальном положении возможны различные варианты нарушения контроля головы в зависимости от тяжести двигательных расстройств: от полного отсутствия до удовлетворительного. Это наблюдается у детей как с повышенным, так и с пониженным мышечным тонусом. В состоянии вертикального подвешивания при гипертонусе ноги напряжены, разогнуты, приведены, перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. На опоре при спастичности положительная поддерживающая реакция становится более выраженной, чем в третий период. Она возникает сразу, как только стопы коснулись опоры (см. рис.40). При попытке шаговых движений ребенок становится на носки, может быть перекрест ног. В легких случаях поддерживающая реакция не такая яркая, отсутствует перекрест, ребенок иногда становится на полную стопу.
У детей с мышечной гипотонией опорная реакция ног нарушена, как и в предыдущий период. Если на фоне мышечной гипотонии возникают дистонические атаки, то в момент повышения мышечного тонуса можно зарегистрировать положительную поддерживающую реакцию. При формировании атактической формы церебрального паралича ребенок опирается на широко расставленные ноги, прогибает их в коленных суставах и быстро теряет опору.
Топические шейные и лабиринтный рефлекс ы. При выраженной мышечной гипертонии наличие тонических рефлексов не вызывает сомнения. Они особенно демонстративны в случае преобладания экстензорного тонуса. В положении на спине отчетливо выражен лабиринтный тонический и АШТ-рефлексы. Если ребенок может сохранять позу сидя, выявляется и симметричный шейный тонический рефлекс. У детей с мышечной гипотонией тонические рефлексы можно наблюдать лишь в моменты мышечного тонуса.
Безусловные рефлексы, если они выражены в этот период, свидетельствуют о церебральном параличе.
Реакции выпрямления и равновесия. Дефицит в становлении этих реакций у детей с церебральными параличами становится отчетливым. К 8—9-му месяцу у них все еще не сформирован тип общей экстензии в положении на животе и флексии на спине, соответственно задержано развитие произвольных движений. На животе ребенок не удерживает массу тела на вытянутых руках, не может опереться на одну руку, а другой взять игрушку. Посаженный не сохраняет позу, падает вперед, назад или в сторону из-за недостаточности реакций равновесия. При выраженной гипотонии складывается, располагая туловище между ногами (рис.91). В более легких случаях, опираясь па руки, ребенок может удержаться, пошатываясь, несколько секунд (туловищная атаксия). Из положения на спине не делает попыток присаживаться или только сгибает голову, как во второй период. Поворачивается на бок блоком, а иногда при помощи методиста заканчивает поворот на живот. Не делает попыток принять вертикальную позу и передвигаться.
Реакции равновесия не развиты во всех положениях. Нарушены целенаправленные движения рук. При выраженных мышечной гипертонии и тонических рефлексах ребенок на этом этапе может еще не захватывать игрушку, а только тянуться к ней или удерживать вложенную. В более легких случаях функция хватания развита, но несовершенна, затруднено перекладывание предмета и отсутствует манипулятивная деятельность, нарушена зрительно-моторная координация.
Голосовые реакции. Лепет отсутствует или малоактивный, без четкой интонационной выразительности, возникает редко. Реакция на обращенную речь проявляется бедными звуковыми комплексами, лишенными эмоциональной окраски, стремление к звукоподражанию отсутствует.
Эмоциональные и психические реакции. Ориентировочная реакция на новое лицо
недостаточна и не переходит в познавательный интерес, отсутствуют готовность к совместной игровой деятельности со взрослым, стремление к подражанию, ребенок не выполняет словесные инструкции, не играет в «ладушки», не ищет спрятанную игрушку. Вместо ориентировочной реакции и игровой деятельности выражены общий комплекс оживления и подражательная улыбка. В тяжелых случаях дети пассивны, не интересуются окружающим, эмоциональные реакции маловыразительны.
ПЯТЫЙ ПЕРИОД (9—12 мес.)
НОРМАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ
Этот период характеризуется дальнейшим развитием сложных цепных реакций, направленных на вертикализацию туловища, которая помогает ребенку высвободить руки для манипулятивной деятельности.
Поза и мышечный тонус.
На спине. В период бодрствования ребенок находится в положении на спине только незначительное время. Потребность в познании окружающего мира вынуждает его часто изменять позу: он поворачивается па живот, садится, ползает, встает, стоит, начинает ходить с помощью взрослых или самостоятельно. Мышечный тонус нормальный и не препятствует активным движениям.
Тракция за руки. Ребенок быстро садится или встает на ноги. Голова на одной линии с верхней частью туловища.
На животе. В связи с тем что в этот период ребенок, преодолев силу земного притяжения, принял вертикальную позу, положение на животе он использует лишь как промежуточный этап для перехода из одной позы в другую.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау кратковременный. В большинстве случаев из этого положения ребенок пытается сесть или встать на ноги. Поставленный на опору, стоит самостоятельно или с поддержкой. Контроль головы хороший. Тонические шейные, лабиринтный и Безусловные рефлексы не вызываются.
Реакции выпрямления и равновесия. Характерно становление сложных цепных реакций, обеспечивающих приспособление туловища к вертикальному положению, целенаправленных движений. На 9—10-м месяце закрепляются реакция ползания на четвереньках, переход в вертикальное положение, держась за опору. Вставание осваивается благодаря активному движению рук: под контролем зрения ребенок направляет руку к опоре, фиксируется и подтягивает туловище. Вставание развивается и совершенствуется в том случае, если в положении сидя появились реакции равновесия. Позже ребенок начинает передвигаться, держась за мебель, перила, при этом он приседает, берет игрушку и снова встает. Как только вышеуказанные реакции упрочились, он делает попытки стоять без опоры. Когда в положении стоя появляются реакции равновесия, ребенок начинает ходить. Ходьба — важнейший итог общего двигательного развития. Ее совершенствование зависит в основном от становления реакций равновесия. Самостоятельно ходить дети начинают в большинстве случаев в конце первого года жизни, однако возможно как более раннее, так и более позднее формирование ходьбы. Руки высвобождаются для целенаправленной деятельности. Ребенок может произвольно схватить и отпустить игрушку, показать на нее пальцем. Берет мелкие предметы двумя пальцами. К концу периода манипулирует тремя-четырьмя предметами.
Голосовые реакции. Для начала периода характерен активный лепет. Ребенок эхолалично повторяет слоги, копирует интонацию, произносит различные губные звуки, восклицания, междометия. К концу первого года жизни он произносит 5—6 лепетных слов, соотнося их с определенными предметами или лицами.
Эмоциональные и психические реакции. Все предметные действия эмоционально окрашены. Успешные манипуляции с предметом вызывают радостное оживление, смех, лепет. Неудавшиеся попытки сопровождаются мимикой неудовольствия, реакцией протеста, плачем. Проявления эмоций становятся более разнообразными, выразительными, а сами эмоции лабильными. Положительные эмоциональные реакции быстро переходят в отрицательные и наоборот. Эмоции обогащают и разнообразят общение ребенка со взрослым. При виде незнакомого лица реакция страха сменяется реакцией робости, стеснения и любопытства.
Дети старше 9 мес адекватно реагируют на речевое общение и интонацию, понимают обращенную речь, узнают голоса близких, воспринимают отдельные инструкции, подчиняются словесным командам, общаются со взрослым при помощи звукосочетаний. В этот период у них появляется интерес к рассматриванию книг с картинками, на которых они узнают знакомые предметы, показывая их по инструкции взрослого, иногда обозначают лепетными словами. В этом же возрасте отчетливо выражен интерес к ритмам простых песен.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Патологические признаки, наблюдаемые в пятый период, как правило, появляются и становятся отчетливыми уже на одном из предыдущих этапов. Это относится в первую очередь к двигательным расстройствам. В то же время легкие мозжечковые нарушения и гемипарезы обычно обнаруживаются в период, когда ребенок начинает ходить и активно манипулировать предметами.
Поза и мышечный тонус на спине зависят от степени тяжести двигательных нарушений. При двусторонней гемиплегии выражен гипертонус, поза вынужденная, чаще разгибательная с приведением конечностей. Снижена двигательная активность. Ребенок не может произвольно изменить позу или делает это с большим трудом. Дети с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича предпочитают разгибательную позу на спине. Для них характерна мышечная дистония; при попытке целенаправленных движений могут появиться непроизвольные движения рук. При тяжелой гипотонической форме дети также в основном сохраняют разгибательную позу на спине, так как сидя и стоя они ее не удерживают. В легких случаях спастической диплегии или других форм церебральных параличей при относительно сохранных контроле головы и движениях рук дети могут изменить позу тем или иным способом, который они освоили самостоятельно или в процессе обучения.
Тракция за руки. Различной степени запрокидывание головы и нарушение функции подтягивания туловища за руками.
На животе. Поза зависит от степени нарушения мышечного тонуса, активности тонических реакций и развития выпрямляющих рефлексов туловища. Даже при двусторонней гемиплегии, особенно если лечение начато с первых месяцев жизни, в положении на животе развиваются лабиринтный установочный рефлекс на голову, опора на руки. Эти реакции, хоть и несовершенные, но в некоторой степени тормозят тоническую рефлекторную активность, нормализуют мышечный тонус и уменьшают выраженность патологической позы.
Детям с развивающейся гиперкинетической формой церебрального паралича трудно сохранять позу на животе, так как они не опираются
на руки, а отводят их назад и в стороны. При попытке произвольно изменить позу ребенок запрокидывает голову, падает вначале на бок, а потом на спину. Иногда родители принимают это за повороты с живота на спину. При гемипарезе ребенок меньше опирается на пораженную руку.
При развивающейся атактической форме дети, лежа на животе, опираются на руки, тянутся к игрушке, однако встать на четвереньки им не всегда удается из-за нарушения равновесия. В случаях выраженной гипотонии сохраняется разгибательная поза.
Горизонтальное и вертикальное подвешивание. Рефлекс Ландау отсутствует или выражен частично, быстро угасает. При оптической реакции опоры руки слегка выдвигаются вперед, иногда дети с гипотонической формой отводят руки в стороны. В вертикальном положении контроль головы при легкой диплегии и гемиплегии хороший, при других формах — от удовлетворительного до полного его отсутствия. При спастических формах в положении вертикального подвешивания ноги согнуты или разогнуты, приведены во внутренней ротации, иногда перекрещены. При гемипарезе пораженная нога больше разогнута. У детей с гипотонией преобладает разгибательная реакция ног. На опоре—выраженная в той или иной степени положительная поддерживающая реакция. При мышечной гипотонии ребенку трудно сохранять позу стоя на опоре. Он прогибает ноги в коленных суставах, опирается на внутренние края стоп, отводит таз назад.
Тонические шейные и лабиринтный рефлексы характерны для тяжелых спастических форм церебральных параличей. При дистонических и гипотонических формах они возникают периодически.
Безусловные рефлексы. Незаторможенные врожденные рефлекторные автоматизмы — один из признаков церебрального паралича.
Реакции выпрямления и равновесия. В этом возрасте отставание в развитии детей с церебральными параличами уже совершенно отчетливо.
При выраженном поражении рук ребенок предпочитает позу на спине, не может самостоятельно сидеть даже в случае относительно развитого контроля головы (рис.92). Из-за выраженности тонического шейного симметричного рефлекса дети не стоят на четвереньках (рис.93). При спастической диплегии, когда руки поражены незначительно, реакции выпрямления и равновесия до стадии вставания развиваются с небольшим дефицитом. При попытке перейти в вертикальное положение этот дефицит становится явным. Дети длительное время осваивают навыки самостоятельного стояния, ходьбы из-за недостаточности реакций равновесия.
При атактической форме церебрального паралича к концу периода выражена задержка становления реакций выпрямления и особенно равновесия. Дети плохо сохраняют позу сидя, поэтому не делают попыток перейти в вертикальное положение. При атонически-астатической форме функция удержания позы еще не сформирована.
Степень неполноценности целенаправленных движений рук в зависимости от тяжести поражения и формы церебрального паралича варьирует от легких нарушений координации пальцев кисти до полной невозможности направить руку к предмету.
Голосовые реакции. К концу первого года жизни становятся отчетливыми расстройства эмоциональных реакций в виде синдрома гипервозбудимости. У детей стойко нарушен сон (трудности засыпания, частые пробуждения, беспокойство в ночное время). Отмечаются сверхчувствительность к обычным раздражителям окружающей среды, склонность к быстрой смене настроения. Начав плакать или смеяться, ребенок часто не может остановиться, и эмоции как бы приобретают насильственный характер. Эмоциональные расстройства усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении.
Эмоционально-психические реакции отстают в развитии. Снижен интерес к игрушкам, реакция на новое, на незнакомого человека неадекватная, познавательные и дифференцированные эмоциональные реакции отсутствуют, мимика часто маловыразительна, однообразна и сопровождается оральными синкинезиями. Реакции на речевое общение неполноценны: ребенок не понимает обращенную к нему речь, не отвечает действием на словесную инструкцию. Часто наблюдают нарушение тонуса речевых мышц. Затруднено питье из чашки, жевание, дети поперхиваются во время еды.
При спастических формах церебральных параличей язык в полости рта напряжен, спинка его изогнута, кончик не выражен. Губы напряжены, активные движения в артикуляционных мышцах ограничены. Не редуцированные рефлексы орального автоматизма и патологические синкинезии затрудняют развитие лепетных звуков и слов. К концу первого года жизни уже можно выявить дистонию речевых и дыхательных мышц, характерную для гиперкинетической формы церебрального паралича. Более отчетливыми становятся также гипотония речевых мышц и асинхронность между дыханием и фонацией, наблюдаемые при мозжечковой и атонически-астатической формах. Дети произносят мало звуковых сочетаний, не подражают звукам и слогам. Отмечаются недостаточная реакция на голос, тон, трудности определения звуков в пространстве.
Таким образом, к патологическим признакам, указывающим на угрозу церебрального паралича у детей грудного возраста, можно отнести анамнестические данные: жалобы родителей на задержку развития, большое число факторов риска во внутриутробный и интранатальный периоды, неврологические нарушения в период новорожденности.
Данные неврологического обследования:
I. Нарушение мышечного тонуса — гипертония, дистония, гипотония.
II. Врожденные рефлекторные реакции — вызываются после 3— 4 мес, активация тонических шейных и лабиринтного рефлексов во всех положениях.
III. Нарушение позы и произвольных движений.
Голова: запрокидывание в положении на спине, постоянный поворот в одну сторону, чрезмерное запрокидывание в положении на животе, трудности удержания при тракции, вертикально, на животе сидя.
Руки: прижаты к туловищу, не приводит к средней линии, не тянет в рот, не отводит в стороны, не берет игрушку, кисти сжаты в кулак, отсутствует оптическая опора рук.
Ноги: чрезмерное разгибание и приведение в положении на спине, вертикально на опоре; ходьба на носках; плохая опора, прогибание в коленных суставах.
Глобальные двигательные реакции: не поворачивается на бок, не поворачивается на живот, поворачивается блоком, посаженный не сидит, не опирается на руки в положении на животе, не встает на четвереньки, самостоятельно не садится, самостоятельно не встает, самостоятельно не стоит, стоит у опоры на полусогнутых и приведенных ногах, не ходит, ходит на носках с посторонней помощью, асимметрия позы и произвольных движений.
IV. Задержка речевого и психического развития.
Методика формирования выпрямительного рефлекса Ландау. Из изложенного выше ясно, что работу над формированием, закреплением функции разгибания головы, верхних конечностей и верхней половины туловища следует проводить одновременно.
Большое значение в этом плане следует придавать развитию рефлекса Ландау, стимулировать который следует лишь после того, как будет в достаточной степени закреплен лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею.
Рефлекс Ландау формируется из двух фаз - I и II. Фаза I рефлекса Ландау обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у ребенка, положенного на стол так, чтобы грудь и живот находились на его краю. Фаза II - выпрямляют ноги у ребенка, положенного так, чтобы на краю стола находился таз, а ноги свисали с края стола вниз. Маленьких детей для выявления состояния этого рефлекса приподнимают в положение на животе на руках врача.
Если рефлекс отрицательный, разгибания туловища и конечностей не происходит - руки и ноги свисают.
Такое состояние носит название симптом «свешанного белья». У детей с церебральными параличами рефлекс этот чаще всего оказывается отрицательным, т. е. выявляется состояние «свешанного белья» (рис. 23).
Стимуляцию рефлекса Ландау целесообразно проводить на мяче. Ребенка укладывают на мяч лицом вниз и производят массаж в паравертебральных точках шейного, грудного и верхнее-поясничного отделов позвоночника.
При этом методист все время слегка покачивает мяч, обращая внимание на положение рук, положение кистей, лопаток. Перед глазами ребенка должны устанавливаться различные игрушки или внимание его обращается на что-либо интересное, находящееся выше уровня его головы. Следует особенно настойчиво фиксировать зрительное внимание ребенка на положение его тела при выполнении этого рефлекса (лучше всего работать перед зеркалом), закрепляя оптически создающуюся схему положения и движения его тела.
Воспроизводить рефлекс в его I фазе следует 3-4 раза подряд, длительность удержания туловища и рук - 30-90 с.
После отработки I фазы рефлекса следует переходить к работе над II его фазой. Для ее выполнения должны быть достаточно функционально активны большие ягодичные мышцы. Поэтому начинать работу над становлением этого рефлекса следует только после того, как методист убедится в состоятельности движений разгибания бедер и отведения их вверх в положении лежа на животе. Подготовку к овладению этим рефлекторным движением следует начинать с глубокого массажа ягодичных мышц (обязательно параллельно производится расслабляющий массаж приводящих мышц бедер для избежания синергичного с большой ягодичной мышцей их сокращения). Затем следует начать тренировку разгибания бедра (одного, затем второго) в положении на животе таким образом , что все тело ребенка размещается на столе. Тренировать движение разгибания бедра следует с применением штрихового и щеточного массажа ягодичных мышц, системного точечного массажа в точках 45, 70, 48, 43, направленного на закрепление созданной ранее физиологической синергии, возникающей при разгибании. Затем переходят к тренировке рефлекса Ландау из положения лежа на краю стола, со спущенными вниз ногами.
Окончательное формирование этого рефлекса - одного из основных, необходимых для стояния и ходьбы - возможно только при условии появления физиологического поясничного лордоза и разгибательного тонуса в мышцах тазового пояса, независимо от положения головы.
Методика воспитания движений туловища
Появление физиологического лордоза во временном аспекте совпадает с появлением поворотов тела ребенка со спины на живот. Это становится возможным лишь после угасания тонических рефлексов с таза на туловище и с головы на туловище. Пока эти рефлексы сохраняются, не начинают развиваться и торсионные движения.
Для стимуляции этих движений методист, из исходного положения ребенка лежа на спине, производит пассивное обучение поворотом туловища. В первую очередь производится обучение повороту туловища вслед за пассивным поворотом таза и ног. Так, тренируя поворот вправо, методист, захватив одной рукой левое бедро ребенка, сгибает левую ногу в тазобедренном и коленном суставах и перекладывает ее на вытянутую правую. Туловище ребенка удерживается несколько минут методистом в прежнем положении, а затем стимулируется сначала пассивный, а затем - активный поворот руки, плечевого пояса и верхней половины туловища, вслед за движениями ноги и таза. Руку, через которую ребенок поворачивается, методист удерживает в вытянутом и отведенном положении.
После овладения этой формой поворота обучают повороту, начинающемуся с руки. При том же исходном положении одна рука ребенка вытянута и удерживается методистом, другая сгибается в локтевом суставе, ротируется внутрь в плечевом и перекладывается за вытянутую руку. Голова, туловище, а затем через 30-60 с таз » ноги должны сначала пассивно, с помощью методиста, а затем активно следовать за поворотом плечевого пояса. Эти движения не возможны при сгибательно-пронационных контрактурах в локтевых суставах и патологических сгибательных синергиях, поэтому методист должен систематически работать над их устранением, если они имеются. Если имеет место тугоподвижность в плечевых и локтевых суставах, следует прибегать предварительно, перед началом лечебной физкультуры к точечному массажу.
При завершении поворота на живот методист помогает освободить руку ребенка, если сам ребенок не может этого сделать, приподнимая соответствующее плечо.
Следует также применять некоторые приемы, направленные на развитие и укрепление возможности торсии - поворотов тела вокруг своей оси на уровне поясничного отдела позвоночника при вертикальном положении тела ребенка. Для этого методист усаживает ребенка на край стола со спущенными вниз голенями, после проведения глубокого массажа в области ягодичных мышц (одновременно с расслабляющим массажем приводящих мышц бедер), проделывает затем точечный массаж, аналогичный тому, который указан выше. Затем он начинает, с помощью пассивных движений, под контролем зрительного внимания ребенка (работа перед зеркалом) отрабатывать схему положения тела при поворотах туловища вокруг оси вправо, влево, каждый раз с легким наклоном туловища ребенка одновременно и назад.
Следует стимулировать все попытки ребенка поднять руку, протянуть ее вперед и вверх или вперед и вниз за игрушкой с тем, чтобы он лучше освоил положение, которое занимает тело при торсионных его поворотах. Так как торсионные повороты тела совершаются с центрацией преимущественно в поясничном отделе позвоночника, то эти движения будут облегчать и стимулировать развитие физиологического лордоза.
Детям, с уже начавшим свое развитие поясничным лордозом, можно предложить (при той же исходной позе - сидя на краю стола) игру в мяч, который методист бросает ребенку с разных сторон. Пытаясь поймать мяч, ребенок, сначала поддерживаемый подушками, должен постоянно проделывать самые различные движения туловищем - вправо, влево, вперед и т. д.- при непременном участии в движениях поясничного отдела позвоночника.
Тщательная и систематическая работа над подавлением патологических синергии и развитием и закреплением физиологических синергии мышц спины, в том числе необходимых при поворотах тела, может стать эффективной для обеспечения статики и локомоции лишь в том случае , если в создающиеся синергии включаются мышцы брюшного пресса и диафрагмы вместе с мышцами спины, удерживающими тело в вертикальном положении.
Методика развития мышц брюшного пресса. Мы уже упоминали, что, как правило, при всех формах заболевания тонус прямых мышц живота оказывается повышенным, тонус косых мышц - резко сниженным. У маленьких детей в ранней и начальной стадии заболевания может иметь место гипотония всех мышц брюшного пресса, вследствие чего развивается так называемый лягушачий живот. Гипотомия и гипотрофия этих мышц могут быть столь велики, что видна бывает перистальтика кишечника. Поэтому прежде всего следует обратить внимание на функциональное состояние этих мышц.
Следует проводить специальный точечный массаж и прямых, и косых мышц, глубокий массаж со всеми его приемами, щипковый, штриховое раздражение кожи в области этих мышц, щеточный их массаж и т. д.
Особого внимания заслуживают упражнения на мяче.
Ребенка укладывают спиной на мяч, и по мере ритмичных движений мяча вперед - назад и в стороны производится точечный стимулирующий массаж прямых и косых мышц живота. Затем, сначала с помощью пассивных " движений, а позднее, применяя игрушки, к которым привлекают внимание ребенка, стремятся к тому, чтобы он приподнял правую или левую часть плечевого пояса, лежа на мяче лицом вверх,- начал осваивать из этого положения торсию в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника.
Укрепление этой группы мышц наряду с укреплением лабиринтного установочного рефлекса с головы на шею производят и на столе из исходного положения на спине. Методист дает ребенку захватить его пальцы, а лучше - небольшую палку и медленно подтягивает его вперед до положения сидя (рис. 24, 25). Внимание ребенка должно фиксироваться на удержании головы, предупреждении ее запрокидывания назад. При этом напрягаются передние мышцы шеи, прежде всего грудино-ключично-сосковая мышца и мышцы брюшного пресса. Если тонус отводящих мышц бедер высок, это
упражнение надо производить при разведенных бедрах, удерживаемых в положении разведения телом методиста, т.к. одновременно с сокращением мышц брюшного пресса происходит сокращение сгибателей и приводящих мышц бедер.
Разведение бедер, которое часто оказывается мало доступным для ребенка, можно стимулировать массажем в точках 70-45, а также специальными упражнениями с мячом. Следует обращать вниманиее на то, чтобы стопы ребенка в это время упирались о стол, на котором он лежит. Они не должны быть рекурвированы внутрь или кнаружи. Большой палец не должен находиться в положении максимального тыльного разгибания, как это наблюдается нередко. Все патологические установки такого рода необходимо коррегировать точечным массажем по мере их появления или опять-таки работой с мячом.
Методика обучения присаживанию. Из этого же исходного положения, начиная со времени появления физиологического поясничного лордоза, можно обучать ребенка присаживанию. Сначала проводят обучение присаживания «по-турецки». Для этого после пассивного перевода из исходного положения на спине указанным выше приемом в положение сидя фиксируют его в этом положении также пассивно, придав ногам ту позу, которую они имеют при сидении «по-турецки». Для усиления проприоцентивной афферентации с наружной стороны бедер, внутренней их стороны и сверху укладывают различные по величине мешочки с песком.
Правильное положение бедер, голени стоп корригируют точечным массажем.
С момента удержания ребенком положения сидя «по-турецки», хотя бы частично активно (что свидетельствует о закреплении влияния шейного симметричного установочного цепного рефлекса на мышцы плечевого пояса и спины), начинается стимуляция развития шейного асимметричного цепного установочного рефлекса.
Этот рефлекс необходим для того, чтобы ребенок мог удерживать равновесие в положении сидя, стоя, при ходьбе.
Шейный асимметричный установочный рефлекс может начать развиваться только после того как будут подавлены тонические рефлексы с таза на туловище, с головы на туловище и тонический асимметричный шейный рефлекс, так как при наличии всех этих рефлексов ребенок не сможет совершать раздельные движения головой, руками и туловищем. Так, при повороте головы в сторону рука, к которой будет повернуто лицо, всегда будет разгибаться, а противоположная - сгибаться во всех суставах, все иные движения будут ребенку недоступны. Соответственно этому будут невозможны и движения туловища, адекватные для удержания равновесия, но не входящие в состав движений, обусловленных этим рефлексом.
Для этого служат также различные раскачивающиеся игрушки, пользоваться которыми ребенку рекомендуется и в процессе различных игр, после занятия лечебной физкультурой.
7. Обучение удержанию равновесия должно происходить при стимуляции развития вестибулярного контроля. Для этого одни и те же упражнения следует повторять при различных положениях головы. Так, удержание равновесия тела в положении сидя при толчках его вперед - назад надо производить и при голове, опущенной вниз, и при голове, закинутой назад, повернутой вправо, затем влево и т. д.
Развитие активных движений рук
Воспитание активных движений в руках у детей с церебральными параличами является сложной и часто трудной задачей.
Методика воспитания активных движений плечевого пояса. Первой задачей методиста, исходя из всего сказанного ранее, является создание правильного положения плечевого пояса. Лопатки должны стоять по возможности ровно, а нижний угол их находится медиально от задней подмышечной линии. Правильное положение лопаток и надплечий обеспечивает возможность развития постуральных тонических реакций проксимальных отделов верхних конечностей, необходимых для сложной работы кистей и пальцев рук.
Для формирования силы и тонуса мышц плечевого пояса и его правильного положения рекомендуются следующие упражнения (Часть упражнений предложены Б. и К. Бобатами, С. А. Бортфельд и др) .
1. Исходное положение лежа на животе, плечи и предплечья лежат вдоль туловища, голова приподнята, лоб на опоре. Методист производит глубокий массаж подлопаточных мышц, затем штриховой массаж и массаж в точках 59, 60, 61, 62, 63. После этого методист, стоя сбоку от ребенка, обхватывает его плечи и, не поднимая надплечий, приводит лопатки по направлению к позвоночнику.
После освоения схемы этого движения методист стимулирует аналогичные самостоятельные движения ребенка.
2. Ребенок лежит на спине, руки опущены вдоль туловища. Под лопатки ребенка подложены плоские пищащие игрушки. Он должен поочередно нажимать на каждую игрушку то правой, то левой лопаткой.
3. Ребенок лежит на животе, разогнув спину и опираясь на вытянутые руки. Методист с постепенно нарастающей силой надавливает на плечевые суставы, вызывая напряжение соответствующих мышц плечевого пояса.
4. Ребенок стоит лицом к стене на расстоянии вытянутой руки. Методист держит ребенка одной рукой под грудь, другой подталкивает его к стене. Ребенок должен вытянуть руки и, опираясь ладонями разогнутых кистей о стену, удержать руками массу тела (это упражнение можно проделывать из положения сидя, если ребенок не стоит).
Методист с помощью точечного расслабляющего массажа не в отдельных точках, а по принципу устранения сгибательной синергии в целом пытается устранить спастичность этих мышц и дает инструкцию повторить попытку к отведению плеча, когда убеждается в том, что тонус основных мышц, препятствующих осуществлению движения, снижен.
Включаясь, как синергист большой грудной мышцы, дельтовидная мышца (в основном передняя ее порция) оказывает давление на плечевой сустав, что препятствует его подвижности.
Предлагая ребенку из исходного положения сидя на стуле с опущенными руками произвести сгибание, разгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию плеча и круговые его движения, методист должен постоянно следить за правильным положением головы. Опущенная, на грудь голова или голова, закинутая назад, может значительно изменить имеющуюся картину патологического распределения тонуса мышц.
Следует повторно исследовать возможности этих движений при фиксированной лопатке, с отведенным назад плечом. Если основным звеном патологической сгибательно-приводящей синергии была спастичность большой грудной мышцы, то отведением плечевого пояса назад и вниз после точечного массажа, направленного на расслабление этой мышцы, эта патологическая синергия будет устранена. Устранение в этой связи внутренней ротации и приведения плеча приведет к снижению тонуса сгибателей верхней конечности.
При затруднении разгибания плеча и поднимания его вверх уменьшается амплитуда этого движения и компенсаторно перемещается вместе с плечом голова и верхняя часть туловища - происходит попытка подъема руки в едином блоке с туловищем.
Для устранения этой порочной компенсации следует провести следующие упражнения.
1. Ребенок сидит, плечо разогнуто под углом 100-120°, дальнейшее разгибание приводит уже к смещению туловища.
Перед следующей попыткой разогнуть плечо методист приводит плечо к груди по диагонали, а туловище резко наклоняет в сторону приведенной руки, голова ребенка сначала слегка опущена, затем запрокинута назад, угол лопатки с началом движения разгибания плеча фиксируется методистом. Движение пассивного разгибания производится 3-4 раза с такой предварительной подготовкой. Затем начинается тренировка активного разгибания из тех же исходных условий.
Следует особо остановиться на том, что создание специальных рефлексзапрещающих позиций значительно облегчает устранение патологических сгибателей синергии.
2. Так, если проводить расслабление большой грудной мышцы и фиксацию лопаток при опущенной вниз голове, то в том случае, если имеется даже следовый тонический шейный симметричный рефлекс, можно получить лишь одномоментное торможение патологической сгибательно приводящей синергии мышц руки. Через 1-2 мин эта синергия разовьется вновь.
Если же применять те же приемы, но при том, что голова ребенка будет слегка запрокинута назад, добиться желаемого результата окажется возможно быстрее и он будет более стойким (рис. 27, 28).
3. При резко выраженном симметричном шейном тоническом рефлексе следует не только создавать рефлексзапрещающие позиции для понижения тонуса сгибателей
путем изменения положения головы. Следует подбирать и такое положение тела ребенка, при котором отведение головы назад давало бы в этом отношении наиболее четкий эффект.
Так, в одном случае сгибательный тонус мышц верхних конечностей легче устраняется в положении сидя. В другом случае он устраняется при положении ребенка сидя сравнительно слабо, но зато в том случае, если ребенок лежит на животе, запрокидывание головы назад приводит к возможности свободного разгибания рук во всех суставах.
4. Для ослабления тонуса мышц сгибателей верхних конечностей и повышения тонуса мышц разгибателей можно использовать и положение, при котором вызывается рефлекс Ландау.
Прибегать к рефлексзапрещающим позициям без предварительной отработки основных звеньев создавшейся патологической синергии не рационально. Последовательная же работа в этом плане обычно дает положительный результат.
Если, несмотря на то, что лопатка фиксирована и большая грудная мышца не напряжена, сгибательная синергия не угасает, ее основным звеном может оказаться пронация предплечья и кисти, сгибательная установка кисти и пальцев.
С. А. Бортфельд рекомендует в этих случаях проверять движение в плечевом суставе с максимально согнутой в локте рукой, пальцами, сжатыми в кулак. Более свободные в этих условиях движения в плечевом суставе подтвердят ведущую роль поражения дистальных отделов руки.
Если же движения будут ограничены и в этом случае, то их ограничение будет зависеть от состояния самого плечевого сустава.
Если основным патологическим звеном данной сгибательной синергии явится сгибательно-пронационная установка в лучезапястном суставе, следует начать с ее устранения. Для этого на фоне той же установки головы, о которой упоминалось выше, проводится системный массаж в точках 9, 68, 67, 22, 21.
Предварительно можно произвести расслабляющий прием по Фелпсу: методист захватывает предплечье в нижней его трети, слегка сгибает руку ребенка в локтевом суставе и затем производит потряхивающее движение кистью.
Эффект достигается нередко при работе с ребенком на мяче по тому же принципу , который был описан выше (см. стр. 42,48).
Однако при работе с ребенком 3-7 лет ему уже можно объяснить, какие движения следует производить рукой, как удержать кисть, I палец и т. д. Следует обращать внимание ребенка на положение разогнутой руки, на ощущения, вызываемые разгибанием кисти, и на возможности для захвата игрушки, которые предоставляет ребенку разогнутая кисть.
Следующим этапом, который предпринимается сразу же после того как ребенок будет снят с мяча, является разгибание плеча при исходном положении ребенка сидя. Если уменьшение сгибательной установки в лучезапястном суставе приведет к большему объему движений в плечевом суставе, то работу по возможному устранению этой установки надо продолжать в том же плане.
Спасибо
Нервная система ответственна за все процессы в организме человека. Благодаря нервной системе в организме человека сочетаются метаболические процессы, которые в различных тканях протекают по различной схеме, и отношения с окружающей внешней средой. Необходимо понимать тот факт, что развитие нервной системы, в частности головного мозга , не подходит к концу при рождении ребёнка.
Масса головного мозга
Масса головного мозга ребёнка относительно массы его тела - большая. Для проявления ясности можно сравнить массу новорожденного и взрослого человека. У новорожденного на 1 кг массы приходится около 100-110 г мозга, у взрослого данная масса - в 5 раз меньше.Спинной мозг
Спинной мозг к рождению ребёнка является более развитым, нежели головной. Постепенно, по мере роста и развития ребёнка , состав головного и спинного мозга меняется. В головном мозге снижается количество воды, накапливается белковое вещество. Также изменяется его структура. Дифференциация нервных клеток приблизительно к 8 годам достигает строения взрослого человека.С самого начала ребёнок указывает на свою способность к движению. Повороты головки, туловища, отталкивание ножками - всё это чувствует будущая мать. Движения ребёнка отражают уровень развития его рефлекторной деятельности.
Благодаря движениям ребёнка, и его приспособленности, облегчается процесс родов .
Двигательное развитие новорождённого
Движения новорожденного отличаются своей хаотичностью и отсутствием координации, которая развивается поэтапно после рождения.Постепенно, с общим развитием ребёнка, движения становятся более скоординированными и целенаправленными. Процесс развития двигательной активности весьма сложен, и носит поэтапный характер:
- 2-3 неделя. На данном этапе, развиваются мышцы глаз, благодаря чему ребенок может фиксировать свой взгляд на предмете (в начале - более ярком), затем ребёнок может наблюдать за предметом в движении благодаря развитию шейных мышц. Он может наблюдать за высоко поднятым предметом и поворачивать голову в ту сторону, где, например, находится игрушка.
- Возраст 1 – 1,5 месяца. На данном этапе ребёнок совершает координированные движения руками, а именно - изучает своё лицо. В дальнейшем поднимает руки над головой в целях изучить себя. Также в этом возрасте ребёнок может держать голову.
- Возраст 3-3,5 месяца. Ребёнок изучает свое положение и место, где он спит. На данном этапе сформировываются целенаправленные движения. Ребёнок изучает пальцы рук и игрушки, которые висят над его кроватью. При этом чем меньше по размерам игрушка, тем быстрее пойдёт процесс развития.
- Возраст 12-13 недель. В этот период ребёнок держит двумя руками предметы, а именно одеяльце, игрушки и другие мягкие предметы, которые его окружают.
- Начиная с 5 месяца хватательные движения напоминают движения взрослого человека. Разумеется они сопровождаются множеством других сопутствующих лишних движений. Как правило, ребёнок в основном берёт предметы ладонью - пальцы играют меньшую роль, являются вспомогательным звеном, чтобы приблизить игрушку к ладони. Помимо того, в акте хватания нередко участвуют и другие группы мышц. В этом возрасте ребёнок переворачивается со спины на живот, на 6 месяце - с живота на спину. Такие новые для ребёнка движения формируются благодаря развитию мышц спины, и их скоординированному сокращению.
- На 6-7 месяце ребёнок в состоянии сидеть без поддержки взрослого, благодаря развитию мышц ног.
- В возрасте 7-8 месяцев появляется согласованная работа между зрительным и двигательным анализатором. Благодаря этому действия и движения ребёнка становятся более скоординированными и целенаправленными.
- К 9-10 месяцам хватание совершается с помощью смыкания большего, второго и третьего пальцев руки. Позже, в возрасте 1 года, ребёнок способен использовать дистальные фаланги указательного и большего пальцев, благодаря чему совершаются более сложные движения с участием мелких деталей.
- Первые дни жизни малыша интересует лишь его кормление. Поэтому в первые дни ребёнок только спит и ест, и это продолжается длительное время.
- Начиная с 2-3 недели , после кормления ребёнок делает остановку и изучает лицо своей матери - вроде как совершает знакомство с той, кто его кормит, одевает и ухаживает за ним.
- На 1-2 месяц жизни ребёнок уже знакомится не только после еды, и не только с матерью, но и с окружающими людьми. Акцентирует свой взгляд на незнакомых людях.
- На 6-7 неделе ребёнок приветствует свою маму первой улыбкой. Постепенно его оживление будет более очевидным, так как участие в приветствии примут ручки и ножки.
- Начиная с 9-12 недель ребёнок становится более раскрепощенным, двигательная активность сопровождается смехом, повизгиванием.
- Распознавание близких и незнакомых людей устанавливается в возрасте 4 месяцев . Среди всех ребёнок выделяет свою маму, и поэтому в некоторых ситуациях может негативно отреагировать на то, что кто-то чужой взял его на руки. Реакция на незнакомого человека у некоторых детей бывает позитивная, то есть ребёнок улыбается, смеётся, но чаще даже такая реакция переходит в негативную. Как правило, этот элемент является самозащитой от опасности. Спустя некоторое время такое отношение пропадает, тем более, если взрослого человека он будет видеть чаще.
- В возрасте 6-7 месяцев возникает интерес к предметам, в особенности к игрушкам, которые окружают его. В это же время увеличивается интерес ко взрослым, а именно к их речи. Ребёнок пытается повторять за ними какие-либо звуки, и первая речь ребёнка - это лепет.
- Сенсорная речь является ключевым моментом в контакте ребёнка с внешним миром. Малыш понимает то, о чём говорят взрослые, и показывает это с помощью движения головой или протягиванием ручек в сторону предмета, о котором шла речь.
- В возрасте 9 месяцев увеличивается запас эмоции. Они могут быть абсолютно разными, и на разных людей ребёнок реагирует разнообразно. В его поведении появляются элементы стеснительности - он понимает, что можно, а что нельзя. В дальнейшем на смену сенсорной приходит моторная речь.
Таким образом, ребёнок развивается, и с каждым следующим месяцем учится чему-то новому, познаёт себя и окружающий мир. Синхронные движения рук и ног помогают ребёнку двигаться, что увеличивает его кругозор.
Ползание и ходьба
Стандартным исходным положением является положение на животе, голова и плечевой пояс приподнят. Взгляд ребёнка ориентирован на игрушку либо предмет, находящийся впереди него.В возрасте 6 месяцев начинаются первые попытки, которые могут закончиться не совсем удачно.
Более зрелое ползание с участием рук и ног проявляется в период 7-9 месяцев . К концу 9 месяца ребёнок усваивает позу на четвереньках.
В этом же возрасте начинаются более новые движения и эксперименты для ребёнка, а именно начало ходьбы. Данный процесс насколько сложен, настолько и интересен, поэтому большинство детей начинают быстро привыкать к ходьбе. Самым сложным элементом является первый шаг, поэтому дети начинают свой путь либо в манеже или кроватке, либо с помощью взрослых.
В возрасте 8-9 месяцев ребёнок, держась за кроватку, начинает вставать и потихоньку, держась за опору, передвигается по её периметру. Затем ребёнок начинает переступать с помощью взрослого, а именно держась двумя руками, спустя некоторое время - за одну руку.
Сроки развития ходьбы могут варьировать. Некоторые дети могут начинать свой путь в возрасте 1 года . Другие, более спокойные дети, начинают ходить в возрасте 1,5 года. Разумеется, походка отличается от таковой у детей постарше. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, спина в верхнем отделе наклонена вперёд, в нижнем отделе - наоборот. Помимо этого, малыш инстинктивно держит ручки у груди, таким образом обеспечивая страховку при возможном падении. Первые попытки могут быть неудачными, но ничего не происходит без ошибок. Походка отличается отсутствием баланса при движении, ноги широко расставлены, стопы направлены в стороны.
Таким этапным характером развиваются ходьба, движение руками и изучение более сложных процессов.
Уверенная ходьба устанавливается в возрасте 4-5 лет . При этом всё индивидуально, и может отличаться от каких-либо норм, поскольку каждый ребёнок уникален. С каждым годом ходьба становится всё более похожей на взрослую.
Механизму развития помогает участие родителей и их эмоциональная поддержка, так как ребёнок чувствует психологическую атмосферу в семье лучше всех.
Развитие общения и эмоционального статуса.
Развитие условнорефлекторной деятельности
Основной движущей силой в развитии рефлексов в первые месяцы жизни ребёнка является голод. Таким образом, когда ребёнок голоден, то демонстрирует это с помощью плача и крика. Мама берёт ребёнка на руки, он и постепенно успокаивается. Условные рефлексы развиваются медленно, и их дифференцировка начинается в возрасте 2-3 месяцев.В возрасте 2 лет ребёнок достигает общего развития и совершенства.
Эмоциональный фон ребёнка близок больше к отрицательному характеру, так как все эмоции - это сигнал для родителей. Так, если малышу холодно, либо он голоден, либо у него возникли боли в животе , он с помощью крика привлекает к себе внимание. Такое проявление чувств является первой ступенькой в общении со взрослыми.
Взаимосвязь между матерью и ребёнком устанавливается очень рано, и с каждым днём возрастает.
Развитие общения, эмоций и условных рефлексов проходит в несколько периодов:
Развитие речи
Развитие речи напрямую зависит от созревания головного мозга и развития в общей целостности структур, отвечающих за общение. Таким образом, выделяют следующие этапы становления речи:1. Начальный (подготовительный) этап. Как правило, начинается в возрасте 2-4 месяцев. В данный период ребёнок начинает произносить звуки, которые показывают, что ребёнок доволен либо нет. Это проявление называется гулением. Гуление вызывается положительными эмоциями - таким образом ребёнок показывает своё удовольствие и радость. Начиная с 7 месяцев гуление сменяется лепетом. Ребёнок произносит уже некоторые слоги, которые на слух более понятны для взрослого.
2. Зарождение сенсорной речи. Под термином "сенсорная речь" подразумевается лепет, который сочетается с пониманием значения слов, которые ребёнок слышит от взрослого. На этом этапе ребёнок реагирует на вопросы. Как правило, он зрительно наблюдает за предметом, о котором говорят вокруг. В возрасте одного года запас слов увеличивается, лепет обогащается с каждым днём. В этом возрасте запас понимаемых слов близок к 20. Ребёнок слушается, различает понятия "можно" и "нельзя". Также появляется интерес в общении со взрослыми. Ребёнок жестикулирует, машет ручками, приветствует по просьбе родителей незнакомых людей.
3. Становление моторной речи. У всех детей наступает этап, когда они не просто понимают слова, а когда хотят, чтобы поняли их. В возрасте 11 месяцев ребёнок произносит несколько слов (15-20), понимает их значение, и в дальнейшем развивает этот дар всё больше и больше. Девочки намного быстрее начинают говорить, нежели мальчики. Первыми словами всех детей являются простые слова, состоящие из одинаковых слогов, к примеру: мама, папа, ива, дядя. Ко второму году жизни запас увеличивается в 2 раза. Этот период считается одним из самых ярких и запоминающихся в жизни ребёнка. Малыш понимает связь между предложениями, и свободно воспринимает сказки со слов взрослого. Также в этот период очень хорошо развивается слуховая память. К концу второго года ребёнок уже лучше произносит слова, и словарь увеличивается до 300 слов.
Необходимо отметить, что благополучному развитию моторной речи ребёнка помогает общение с родителями. Если в один из этапов становления речи возникают проблемы, и родители не в состоянии справиться самостоятельно, то необходимо подумать о помощи логопеда. В любых ситуациях нужно помнить, что лишь забота и ласка помогают нормальному развитию, а негативные эмоции могут лишь затормозить и испугать малыша. Поэтому основная задача родителей заключается в сохранении и обеспечении семейной атмосферы.
Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.