Внутриутробное переливание крови

Мы чувствуем себя по-настоящему счастливыми, когда рядом с нами близкие – родители, братья, сестры, дети. Но, можете ли вы представить себе, что кого-то из них могли не быть? Знаете ли вы, что 40% пар на этапе беременности сталкиваются с фразой врачей той или иной специализации: «Вы не сможете родить, этот ребенок не родится, прерывайте беременность, вы не сможете ее выносить, вам противопоказано рожать». Как много из этих семей слушают медиков и потом жалеют о своем решении и еще больше – принимают решение вынашивать и рожать детей, не смотря ни на что.

Клиническая история

Татьяна, 35 лет: «Врач-гинеколог в первом триместре беременности сказал нам, что нашего ребенка может не быть. Причина – крови с мужем: у меня отрицательный, у него положительный. С первым ребенком нашей паре также был поставлен диагноз «резус-конфликт». Я родила малыша раньше срока, из-за чего мы еще длительное время после рождения сына, находились в реанимации. В течение первых лет жизни мой ребенок длительно болел. Со вторым ребенком врач-гинеколог поставил окончательный вердикт – прерывать беременность. Обоснование – новорожденный будет инвалидом. Мы не смогли в 17 недель беременности прервать ее, так как за несколько дней до этого видели на УЗИ живого сформировавшегося маленького человека. Вопрос заключался в другом – найти специалистов европейского уровня, которые согласились бы провести внутриутробную операцию, а именно – совершить внутриутробное переливание крови».

Для справки!

Резус-конфликт встречается у каждой шестой пары в мире. Это явление, при котором у женщины резус крови «минус», то есть, по результатам анализом будет Rh-, а у мужчины Rh+. Если ребенок унаследует резус отца, то его кровь является несовместимой с кровью матери. В таком случае организм женщины воспринимает плод как чужеродное тело и вырабатывает антитела. Все это может привести к гибели еще не рожденного на свет ребенка.

Кто находится в группе риска возникновения резус-конфликта?

Женщины с Rh- ();
Пациентки, у которых до беременности были переливания крови;
в анамнезе (как самопроизвольный, так и искусственный);
Проведение любых манипуляций с кровью до наступления беременности;
Группа крови у мужчины Rh+.

Патогенез

Каждая последующая беременность у женщины (вторая, третья) увеличивает риск того, что она будет протекать тяжело. Повышается также вероятность того, что у плода наступит (малокровие). Дело в том, что в период течения первой беременности организм матери впервые встречается с другим (отличным от его резусом). В крови женщины начинают вырабатываться молекулы, размер которых настолько велик, что они не могут проникнуть через плаценту к плоду и нанести ему вред. Но, по истечении времени между первой и второй беременностью, эти молекулы (о которых шла речь выше) становятся намного меньше, соответственно, они с легкостью могут проникнуть к плоду через плаценту. Речь идет о молекулах-убийцах, которые не воспринимают плод как естественное физиологическое состояние женщины. Для них развивающийся эмбрион – это угроза жизни и здоровью.

В советское время женщинам, у которых кровь была «минус», а у мужчины «плюс» категорически не рекомендовали рожать второго ребенка. На то время этот вопрос был не до конца исследован, и было не понятно, какие именно причины лежат в основе развития и формирования иммунного конфликта матери и ребенка.

Вопрос всего лишь состоит в правильном, с медицинской точки зрения, проведения первой беременности у женщины. В таком случае, шансы на то, что пациентка выносит вторую, третью, четвертую беременность без каких-либо проблем – очень высоки. В качестве примера – профилактика резус-конфликта у женщины и мужчины в странах Запада позволило сократить смертность плода в 10 раз.

Чтобы сохранить жизнь плоду и женщине, на этапе беременности, необходимо провести внутриутробную операцию по переливанию крови. Главная задача – замедлить разрушение эритроцитов плода антителами матери. Таким образом, плоду вводится подходящая ему по группе и резус-конфликту кровь, что ведет к продлению его внутриутробной жизни.

Каким образом происходит переливание крови плоду?

Итак, у нас по венам и кровеносным сосудам течет кровь, которую необходимо передать ребенку внутриутробно. Также, есть кровеносные сосуды плода, которые находится на внешнем уровне, в частности, речь идет о вене пуповины. Фактически, это тот сосуд, посредством которой плод получает все необходимые ему микроэлементы, вещества и кислород посредством системы кровообращения между матерью и ребенком. Пуповинная вена находится вне границ организма плода. Диаметр этой вены от 2 до 8 мм в зависимости от срока беременности в настоящий момент.

С помощью ультразвукового оборудования хирург контролирует введение иглы через живот беременной в пуповинную вену (которая связывает пациентку и плод). Непосредственно через эту иглу проводится переливание крови от донора к плоду.

Во время проведения внутриутробной операции пациентка испытывает болевые ощущения, но они не настолько сильные, чтобы спровоцировать психологический и физический дискомфорт. Если же у пациентки низкой болевой порог, то по ее согласию проводится местная анестезия. Операция эта быстрая и безболезненная, уже в этот же день женщина может быть выписана.

В зависимости от течения беременности и состояния плода внутриутробное проводится от одного до трех раз за все 9 месяцев. Переливать кровь ребенку нужно до того срока беременности, когда есть все основания для безопасного проведения родоразрешения.

В заключении

Итак, если у вас существует угроза резус-конфликта, то вы должны при постановке на учет сдать анализ крови вместе со своим партнером. Повторить анализ необходимо на 28 неделе беременности. Даже, если антител не будет выявлено, то проводится профилактика – беременной вводится искусственный иммуноглобулин. Он действует как противоядие. После родов необходимо повторно ввести иммуноглобулин.

Если же антитела были выявлены во время беременности, сразу же обращайтесь к специалистам – возможно, понадобится внутриутробное переливание крови.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Анастасия Викторовна. Состояние здоровья и динамика гематологических показателей у детей младенческого возраста, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни по резус-фактору: диссертация... кандидата Медицинских наук: 14.01.08 / Иванова Анастасия Викторовна;[Место защиты: ФГБОУ ВО Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2017.- 138 с.

Введение

Глава 1. Современные представления о ГБН по резус-фактору и ее влияние на состояние здоровья детей раннего возраста (обзор литературы). 13

1.1 ГБН по резус-фактору: эпидемиология, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение 13

1.2. Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН. 27

1.3. Клинико-лабораторная характеристика состояния здоровья детей, получивших ВПК, в периоде новорожденности и на первом году жизни. 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 35

Глава 3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 43

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика матерей новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови 43

3.2. Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

3.3 Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности 54

3.4 Результаты инструментального обследования детей, перенесших ВПК по поводу ГБП 68

ГЛАВА 4. Состояние здоровья и результаты лабораторно инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК по поводу гемолитической болезни по резус-фактору 75

4.1. Состояние здоровья и показатели физического развития детей первого года жизни, получивших ВПК. 75

4.2 Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК з

4.3. Прогнозирование анемии тяжелой степени, требующей гемотрансфузии в первом полугодии жизни и алгоритм наблюдения за детьми, перенесшими ВПК, на первом году жизни. 100

Заключение 104

Список литературы 119

Введение к работе

Актуальность проблемы. Заболеваемость гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) в Российской Федерации в течение последних лет сохраняется на одном уровне и составляет 0,6 – 0,8%, имея удельный вес 2,17% в структуре заболеваемости новорожденных . При этом общая летальность от ГБН составляет 0,65%, среди недоношенных – 3,95%. В структуре перинатальной смертности ГБН занимает пятое место – 2,5% .

В настоящее время перспективным в профилактике тяжелых форм
заболевания является раннее выявление признаков гемолитической болезни
плода (ГБП) . Современным методом лечения гемолитической болезни
при прогрессировании анемии у плода является внутриутробное

внутрисосудистое переливание крови (ВПК) . Технология проведения ВПК на территории Российской Федерации повсеместно не внедрена.

В нашей стране, начиная с 60-70-х годов, проблеме гемолитической
болезни плода и новорожденного посвящено немало работ. Благодаря
многочисленным исследованиям улучшена диагностика и лечение

гемолитической болезни.

Но в современной литературе отсутствуют данные о взаимосвязи кратности ВПК и динамики показателей гемограммы, кислород-транспортной функции эритроцитов. Не выявлены сроки нормализации данных показателей после трансфузий чужеродной крови. Вместе с тем, оценка участия эритроцитов в реакциях ранней адаптации новорожденного, перенесшего ВПК, представляет несомненный интерес.

Не определена продолжительность выявления фиксированных

антиэритроцитарных антител, возможные сроки восстановления собственной группы крови у детей, перенесших ВПК.

Не проведены катамнестические исследования, которые дали бы возможность оценить влияние ВПК на формирование соматического, неврологического статуса ребенка на первом году жизни.

Не разработан алгоритм наблюдения за детьми, перенесших ВПК, на первом году жизни.

Все выше изложенное определяет актуальность представленного исследования.

Цель работы

На основании результатов комплексного клинико-лабораторного обследования изучить структуру заболеваемости, динамику гематологических

показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей первого года жизни, перенесших внутриутробное внутрисосудистое переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору, для оптимизации тактики диспансерного наблюдения за детьми с гемолитической болезнью в амбулаторно - поликлинических условиях.

Задачи исследования

Изучить анамнестические данные и особенности течения неонатального периода у детей, получивших ВПК.

Исследовать особенности морфологического состояния и транспортную функцию эритроцитов, уровни эритропоэтина и ферритина у новорожденных, получивших ВПК.

Установить структуру заболеваемости, динамику гематологических показателей, оценить физическое, нервно-психическое развитие у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Определить сроки появления собственной группы крови и длительность циркуляции антиэритроцитарных антител у детей на первом году жизни, получивших ВПК.

Установить закономерности изменений гематологических показателей на протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК.

Выявить информативные признаки, позволяющие прогнозировать развитие анемии, требующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни, и разработать алгоритм наблюдения за детьми, получившими ВПК на первом году жизни.

Научная новизна

Впервые установлено, что у детей, перенесших ВПК, в течение первого года жизни наблюдается изменение морфологических характеристик эритроцитов в виде снижения общего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, что свидетельствует о наличии в популяции циркулирующих эритроцитов у ребенка эритроцитов донора (взрослого человека). Впервые показано, что эритроциты, полученные от донора в результате ВПК, не могут обеспечить полную утилизацию кислорода из материнской крови, что способствует развитию внутриутробной гипоксии у плода. Однако, после рождения, с началом самостоятельного дыхания эритроциты донора, имеющие меньшее сродство к кислороду, способствуют улучшению передачи кислорода в ткани, предотвращая развитие тяжелой тканевой гипоксии в условиях сниженного содержания гемоглобина.

Выявлено повышенное содержание эритропоэтина при рождении, что является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в ответ на длительно текущую гипоксию, связанную с гемолитической болезнью плода.

Установлено высокое содержание ферритина в сыворотке крови у детей в
периоде новорожденности, что свидетельствует о перенасыщении организма
ребенка железом в результате многократных гемотрансфузий,

продолжающегося гемолиза эритроцитов.

Впервые проведено катамнестическое наблюдение за детьми,

перенесшими ВПК, в течение первого года жизни. Показано, что циркуляция антиэритроцитарных антител у детей, получивших ВПК №1-2, сохраняется до 9 месяцев, а у получивших ВПК 3 и более раз - до 12 месяцев жизни. Выявлено, что «истинная», т.е. собственная группа крови у детей, получивших ВПК №1-2, появляется к 3 месяцам жизни, а после многократных ВПК – к 9 месяцам жизни.

Установлено, что изменение морфологических характеристик

эритроцитов сохраняется на протяжении первого полугодия жизни.

Обнаружена взаимосвязь между кратностью ВПК и динамикой показателей эритропоэтина и ферритина на первом году жизни.

Выявлены высокие уровни ферритина на протяжении всего первого года жизни у детей, получивших ВПК, что свидетельствует об отсутствии дефицита железа, в отличие от недоношенных детей без гемоконфликта.

Показано, что на протяжении первого года жизни происходит снижение и нормализация уровня эритропоэтина, что свидетельствует об адекватности гемопоэза к концу первого года жизни.

Определены информативные признаки, позволяющие на доклиническом этапе прогнозировать развитие анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложен способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК.

На основании разработанного способа прогноза предложен алгоритм наблюдения за детьми на первом году жизни в амбулаторно-поликлинических условиях, получившими ВПК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Период новорожденности у детей, получивших ВПК, требует

проведения интенсивной терапии, в том числе, операций заменного

переливания крови и гемотрансфузий. Гемограмма детей характеризуется изменениями морфологических характеристик и кислород-транспортной функции эритроцитов, повышенным содержанием эритропоэтина и ферритина в сыворотке крови.

На протяжении первого года жизни у детей, получивших ВПК, сохраняется длительная циркуляция антиэритроцитарных антител, изменение морфологических характеристик эритроцитов, повышенное содержание ферритина, снижение, относительно повышенного уровня в неонатальном периоде и нормализация уровня эритропоэтина. Нормализация эритропоэза наблюдается к концу первого года жизни.

Разработан способ доклинического прогнозирования анемии тяжелой степени с необходимостью дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни на основании лабораторных исследований (уровня гематокрита и среднего объема эритроцита) в периоде новорожденности.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в работу отделения патологии новорожденных и отделения детей раннего возраста ФГБУ «Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества», используются при чтении лекций и проведении практических занятий с клиническими ординаторами и циклах повышения квалификации врачей.

Подготовлено пособие для врачей: «Тактика наблюдения за детьми первого года жизни, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Подана заявка на патент № 2016128420 от 12.07.2016 года «Способ прогнозирования риска развития вторичной анемии тяжелой степени, требующей проведения гемотрансфузии, в первом полугодии жизни у детей, перенесших внутриутробное переливание крови по поводу гемолитической болезни плода по резус-фактору».

Апробация работы

Основные положения работы доложены на V Российско-Германском Конгрессе акушеров-гинекологов «Репродуктивное здоровье в центре внимания медицинского сообщества» (Екатеринбург, 2013), на научно-практической конференции «Нерешенные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Екатеринбург, 2014). В 2015 году на Международном конгрессе «Репродуктивное здоровье семьи – гарантия безопасности государства» доклад по теме работы удостоен диплома I степени за участие в конкурсе молодых ученых. По теме исследования опубликовано 6 печатных

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах текста, содержит 27 таблиц, 7 рисунков, 5 клинических примеров. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 171 источник, в том числе 138 отечественной и 33 иностранной литературы.

Внутрисосудистое внутриутробное переливание крови плоду как современный метод оказания помощи детям с ГБП и профилактики тяжелых форм ГБН

Под контролем рентгеноскопии через 8 часов в брюшную полость плода вводили 75-185 мл донорской О(I)Rh(-)отрицательной эритроцитарной массы, откуда в течение 7 дней эта кровь проникала в кровеносное русло плода. Разработано несколько методик внутриутробного внутрисосудистого переливания с применением различных способов доступа: гистеротомии , под контролем фетоскопии , описаны случаи внутрипеченочного, внутрисердечного введения эритроцитов донора .

С 1982 года внутриутробная внутрисосудистая гемотрансфузия (в вену пуповины) под контролем УЗИ является «золотым» стандартом внутриутробной коррекции анемии плода . В настоящее время обнаружено 236 антигенов эритроцитов, которые находятся в 29 генетически независимых системах . В большинстве случаев ГБ возникает в результате сенсибилизации матери антигенами системы резус - 92% или АВО – 7%, редко другими (Kell, Kidd, MNS MN, Luteran и др. - 1%).

Наиболее часто возникает и тяжело протекает ГБ при резус-конфликте . Основу системы резус составляют 6 антигенов – С, с, D, d, E, e. При обнаружении на эритроцитах хотя бы одного из антигенов D, C, E кровь человека считается резус-положительной, при наличии d, c, e – резус-отрицательной. Наибольшее значение имеет ген D, так как считается наиболее иммуногенным и встречается в крови 85% людей .

Резус-антиген – сложный комплекс полипептидов, который находится на внутренней поверхности мембраны эритроцитов, нерастворим в жидких средах организма и принимает участие в обеспечении нормальной гидратации эритроцитов .

Антигены системы резус обнаруживается у плода в 7-8 недель гестации, к 20 неделе внутриутробного развития степень активности резус 16

антигена выше, чем у взрослого человека. Естественные антитела к резус-фактору отсутствуют в крови человека. Иммунные антирезус-антитела образовываются в организме в ответ на проникновение резус-антигена, их наличие является маркером сенсибилизации организма к системе резус .

Наиболее часто сенсибилизация является следствием плодово-материнского трансплацентарного переноса эритроцитов плода в кровоток матери во время беременности или родов .

Эритроциты плода при физиологической беременности проникают

через плаценту. Объём крови плода в кровотоке матери возрастает с увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Нарушение целостности ворсин хориона (угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, гестоз, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза) во время беременности способствует резус-иммунизации. Сенсибилизация может наступать после самопроизвольного и искусственного аборта, внематочной беременности. Трансплацентарная трансфузия наиболее часто наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (кесарево сечение, ручное отделение плаценты) .

На развитие сенсибилизации влияют группа крови и резус-фактор плода, пол плода, иммунологическая толерантность организма матери, снижение иммунной реактивности во время беременности, генетические факторы .

Возникновение сенсибилизации объясняется клонально – селективной теорией F. Burnet. Антиген, попадая в кровоток матери, взаимодействует с Т-лимфоцитами. Лимфоциты, сенсибилизированные антигеном, проходят несколько стадий пролиферации и формируют клон лимфоидных клеток. Однако дифференцировка лимфоцитов не происходит. Размножающиеся лимфоидные клетки действуют как «клеточная память». В результате повторной встречи с антигеном они активизируют находящиеся в лимфатических узлах недолговечные лимфоциты, которые превращаются в плазматические клетки и начинают вырабатывать специфические антитела .

Выработка IgM является первичным ответом на попадание в кровоток матери резус-антигена. IgM обладают крупной молекулярной массой, поэтому не проходят через плацентарный барьер и не играют роли в развитии ГБП. Быстрая и массивная продукция IgG, которые вследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту, происходит при повторном попадании резус-антигена в сенсибилизированный организм матери и является основной причиной развития ГБ .

Выявление одновременно двух подклассов антител: IgG1 (опосредует преимущественно фагоцитоз D-положительных эритроцитов) и IgG3 (вызывает их цитолиз) является дополнительным прогностически значимым критерием развития тяжелой и отечной форм ГБП .

Титр антител свидетельствует об уровне иммунизации пациентки. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. В течение беременности титр антител может нарастать или оставаться без изменений. Прогностически неблагоприятным в отношении развития тяжелых форм ГБП является раннее (до 20 недель) выявление высокого титра антител (1:16 и более) и его нарастание в течение беременности. Однако титр и биологическая активность антител не обязательно совпадают: титр характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в растворе, это зависит от связывающей способности

Особенности течения неонатального периода у новорожденных, получивших внутриутробное переливание крови

Гестационный возраст наблюдаемых детей не отличался. Все новорожденные 1-й группы при рождении имели средние показатели физического развития, соответствующие сроку гестации. У детей из 2-й группы антропометрические показатели были достоверно ниже, чем у детей 1-ой группы, что, возможно, связано с более ранним началом и тяжелым течением гемолитической болезни плода, длительным воздействием внутриутробной тканевой гипоксии, однако не различались с детьми группы сравнения. Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар представлено в таблице (табл. 5). Таблица 5 Распределение наблюдаемых новорожденных по шкале Апгар (М±). Оценка по шкале Апгар 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Группасравнения(n=23) Уровеньзначимости(p) 1 минута 5,76±0,62 5,14±0,9 5,16±0,83 р1-2=0Д6рі-з=0,09 р2-з= 0,44 5 минута 6,92±0,4 6,5±0,61 6,75±0,44 рі-2 =0,19 рі-з=0,29 р2-з= 0,39 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Оценка по шкале Апгар позволяет сразу после рождения оценить состояние новорожденного, а также позволяет судить о степени тяжести перинатальной асфиксии. Все наблюдаемые дети родились недоношенными. На них в разной степени воздействовали неблагоприятные факторы течения беременности, длительного внутриутробного страдания плода, поэтому существенных различий в оценке по шкале Апгар на 1-й и 5-ой минутах жизни не выявлено. В структуре тяжести асфиксии во всех группах преобладала умеренная асфиксия (в 1-й группе – 61%, во 2-й группе – 58%, в группе сравнения – 61%, р1-2=0,48, р1-3=0,94, р2-3=0,62). В единичных случаях выявлена асфиксия тяжелой степени (в 1-ой группе - 7%, во второй группе - 14%, в группе сравнения - 9% детей, р1-2=0,32, р1-3=0,86, р2-3=0,71). Признаков асфиксии при рождении не имели 4 (16%) ребенка 1-ой группы.

Все дети, перенесшие ВПК, родились с признаками тяжелого течения ГБН и после рождения в связи с необходимостью интенсивного наблюдения и лечения переводились из операционно-родового блока в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Дети группы сравнения, в основном, (69%) поступали в палату интенсивного наблюдения, оставшаяся часть (31%) в связи с тяжелым состоянием при рождении поступала в отделение реанимации. В последующем все дети основной группы и группы сравнения были переведены в отделение патологии новорожденных.

Длительность пребывания детей, получивших ВПК, в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила 3,81±1,58 суток. Продолжительность пребывания детей группы сравнения в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных в среднем составила – 4,66±2,5 суток (р=0,2).

В основной группе различий в частоте встречаемости анемической и желтушной формы ГБН не выявлено. Анемическая форма в 1-й группе составила 23% (6 детей), во 2-й - 25% случаев (5 детей). Желтушная форма встречалась в 77% (19 детей) и 75% (16 детей) случаев в первой и второй группах соответственно (р1-2=0,49).

При желтушной форме высокие уровни билирубина отмечались уже при рождении (желтушное окрашивание околоплодных вод, пуповины, слизистых, кожных покровов). При преобладании анемического синдрома обращала на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, слизистых оболочек. В ходе наблюдения за детьми с ГБН, получивших ВПК, установлено, что однократно операция заменного переливания крови чаще проводилась новорожденным 1-й группы (68%), чем 2-й (47,6%), р1-2=0,005. Повторная операция заменного переливания крови потребовалась 12% детей 1-й группы и 24% детей 2-й группы (р=0,61). Каждому пятому новорожденному проведена только гемотрансфузии без ОЗПК (1-я группа - 20%, 2-я группа – 28,5%, р=0,19). Кратность проводимых гемотрансфузий после рождения представлена в таблице (табл. 6).

Кратность проводимых гемо- и плазмотрансфузий в неонатальном периоде у наблюдаемых детей (абс.,%) Показатели 1-я группа (n=25) 2-я группа (n=21) Уровень значимости (p) абс. % абс. % Операция обменно-заменного переливания крови Однократно 17 68 10 47,6 рi-2 =0,005 Двукратно 3 12 5 24 рl-2 =0,61 Гемотрансфузия без ОЗПК 5 20 6 28,5 рi-2 =0,19 Гемотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 7 26 5 24 рi-2 =0,39 Плазмотрансфузия в неонатальном периоде после ОЗПК 5 20 2 9 рl-2 =0,13 Примечание: р 1-2 уровень значимости различий между основными группами, p 1-3, 2-3 уровень значимости различий с группой сравнения. Кратность проводимых гемотрансфузий без ОЗПК в обеих группах одинакова, что связано с равной частотой регистрации анемической формы ГБН. Необходимость проведения повторных гемотрансфузий после ОЗПК в группах также не отличается. Структура сопутствующей ГБН патологии у наблюдаемых детей представлена в таблице (табл. 7). Дети, перенесшие ВПК по поводу ГБП, не отличаются по развитию сопутствующей патологии от группы недоношенных детей. У части детей выявлена пневмония, заболевания ЛОР-органов. Новорожденные исследуемых групп рождались недоношенными, что в большей части случаев являлось причиной развития у них РДС II типа, что потребовало проведения респираторной поддержки методом ИВЛ и CPAP. Гемолитическая анемия (нормохромная, микроцитарная) была выявлена у 100% детей основной группы, а в группе сравнения анемия недоношенных детей (нормохромная, нормоцитарная) - у 26%.

Результаты лабораторного обследования детей, перенесших ВПК, в периоде новорожденности

В первом полугодии жизни 17,3% (8) детей основной группы потребовалось проведение дополнительных гемотрансфузий. В 10,8% случаев (5 детей) было достаточно одной гемотрансфузии. Это 2 ребенка из 1-й группы, получивших 1 и 2 ВПК, после рождения им была проведена ОЗПК, после которой в неонатальном периоде не проводилось дополнительных гемотрансфузий. И 2 ребенка из 2-й группы, получивших трижды ВПК, которым не проводилась ОЗПК после рождения, а лишь гемотрансфузия в неонатальном периоде в одном случае однократно, в другом-двукратно. В 6,5% случаев (3 ребенка) проведено две гемотрансфузии. Это дети 2-й группы, которым ВПК проводилось 4 и более раз, которые в неонатальном периоде получили только гемотрансфузии в одном случае однократно, в двух-двухкратно. Таким образом, дети, 2-й группы, которым после рождения не проведена ОЗПК, а проведена лишь гемотрансфузия, находятся в зоне высокого риска по развитию тяжелой анемии, требующей проведения дополнительных гемотрансфузий в первом полугодии жизни.

Часть детей основной группы (58%) на первом году жизни находилась на диспансерном учете у гематолога. По его рекомендации получали препараты железа, фолиевую кислоту, витамин Е до 3 курсов в год.

Для иллюстрации случая тяжелого течения анемической формы гемолитической болезни новорожденного, перенесшего ВПК, приводим клинический пример.

Новорожденный З. (история болезни №53265). Ребенок от 35 летней матери. Первая беременность закончилась медицинским абортом без осложнений в сроке 8 недель. После данной беременности антирезусный иммуноглобулин женщине не вводился. Вторая беременность закончилась антенатальной гибелью плода в сроке 26 недель в связи с развившейся иммунной водянкой. По поводу данной беременности встала на учет в 11 12 недель. Впервые титр антирезусных антител обнаружен в сроке 12 недель беременности и составил 1:16(32). При проведении УЗИ в сроке 26 недель выявлены ультразвуковые признаки анемии плода. После дополнительного обследования проведено 3 внутриутробных внутрисосудистых переливаний крови и альбумина плоду в сроке 27, 30, 32 недели гестации. Беременность завершена в сроке 33-34 недели путем операции кесарева сечения. Титр антирезусных антител на момент родоразрешения составил 1:8192. Масса ребенка при рождении 2220г, длина 46 см, окружность головы 32 см, окружность груди 31 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. В связи с наличием тяжелого течения ГБН ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Стартовые гематологические показатели: эритроциты 3,361012/л, гемоглобин 94 г/л, гематокрит 27,1%, лейкоциты 6,3109/л, тромбоциты 240109/л, общий билирубин 43 мкмоль/л, общий белок 40г/л, глюкоза 3,7 ммоль/л, АСТ 42 МЕ, АЛТ 12 МЕ. Группа крови после многократных внутриутробных переливаний О (I) Rh (-) отрицательная. Фиксированные антиэритроцитарные антитела не определялись. В течении первых суток жизни отмечалось прогрессирование анемии, в связи с чем была проведена гемотрансфузия №1. На 4 сутки жизни ребенок переведен в отделение патологии новорожденных, где проводилась стандартная терапия: фототерапия, антибактериальная, антигеморрагическая, инфузионная, церебропротективная терапия, рациональное вскармливание.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлено увеличение размеров печени, которое нивелировалось к моменту выписки. При УЗИ вилочковой железы определялась тимомегалия I степени. ЭхоКГ выявило открытое овальное окно и дополнительные хорды левого желудочка. При нейросонографии обнаружена церебральная ишемия II – III степени и кровоизлияние в сосудистое сплетение бокового желудочка слева. При выписке из стационара церебральная ишемия II-III степени в стадии разрешения; в месте кровоизлияния образовалась п/киста сосудистого сплетения бокового желудочка слева.

По данным гемограммы за все время наблюдения сохранялась тенденция к лейкопении, в динамике нарастала анемия.

Ребенок с рекомендациями выписан домой на 17 сутки жизни. Гематологические показатели при выписке: эритроциты 3,781012/л, гемоглобин 106 г/л, гематокрит 29,9%, лейкоциты 6,2109/л, тромбоциты 246109/л, общий билирубин 94,6 мкмоль/л, общий белок 54 г/л.

Диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору анемическая форма, тяжелое течение (ВПК №3, гемотрансфузия №1). Ишемически-гипоксическое поражение ЦНС тяжелой степени тяжести. Недоношенность 33-34 недели.

В амбулаторно-поликлинических условиях по месту жительства ОАК взят через 10 дней после выписки из стационара. Были получены следующие данные: эритроциты 3,641012/л, гемоглобин 102 г/л, гематокрит 29,5%, лейкоциты 6,8109/л, тромбоциты 254109/л, лейкоцитарная формула крови в пределах нормы.

Результаты лабораторно-инструментального обследования детей первого года жизни, получивших ВПК

В возрасте 6 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов не выявлено. В 1-й и 2-й группах показатели MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) и MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) достоверно выше, чем в группе сравнения, что связано с повышенным содержанием железа (после многочисленных гемотрансфузий), что в свою очередь благоприятно для образования гемоглобина. Уровень лейкоцитов не имел отличий во всех группах. Тромбоциты оставались достоверно повышенными в 1-й и 2-й группах, относительно группы сравнения, при этом не выходя за пределы возрастной нормы. К 6 месяцам жизни наметилась устойчивая тенденция к нормализации гемопоэза.

В возрасте 9 и 12 месяцев жизни достоверных различий в группах по количеству эритроцитов, уровню гемоглобина, гематокрита, ретикулоцитов также не выявлено. Сохраняется повышение уровня тромбоцитов, не выходящее за пределы возрастной нормы. Достоверных различий биохимических показателей у детей основной и сравнительной групп на первом году жизни не выявлено.

На протяжении первого года жизни уровень ферритина у детей, получивших ВПК, постепенно снижается, тем не менее остается достоверно выше показателей детей группы сравнения. Таким образом, дефицита железа, характерного для недоношенных детей первого года жизни без гемоконфликта, у детей, получивших ВПК не наблюдается.

Уровень эритропоэтина в возрасте 3 месяцев жизни остается достоверно высоким по сравнению с детьми группы сравнения, что связано с продолжающимся гемолизом эритроцитов и анемией у детей, получивших ВПК. К возрасту 6 и 12 месяцев уровень эритропоэтина снижается и достоверно не различается с детьми группы сравнения.

В нашем исследовании на первом году жизни проводилось динамическое ультразвуковое исследование внутренних органов. У детей, получивших ВПК, достоверно чаще в возрасте 6 месяцев жизни выявлялась гепатомегалия (р=0,013) и диффузные изменения паренхимы печени (р=0,016), чем у детей группы сравнения. Застойное содержимое желчного пузыря выявлено у 3 детей (6,5%) основной группы. К 12 месяцам жизни патологические изменения печени и желчного пузыря нивелировались.

На основании математической обработки результатов исследования методом дискриминантного анализа разработан способ прогноза развития анемии тяжелой степени, требующей проведения дополнительной гемотрансфузии в первом полугодии жизни у детей, получивших ВПК. Основу способа составляет определение в периферической крови гематокрита при рождении и среднего объема эритроцита (MCV) в возрасте 14-21 суток жизни с последующим вычислением дискриминантной функции по разработанной формуле. Чувствительность метода 89,2%, специфичность метода 82%. Предлагаемый способ позволяет еще в периоде новорожденности среди детей с ГБН, получивших ВПК, выделить группу риска по развитию анемии тяжелой степени на доклиническом этапе, потребующей проведения гемотрансфузии в первом полугодии жизни. Это позволит начать профилактику данного состояния и сузить круг детей, требующих частого исследования гемограммы. Способ малоинвазивен, не требует специального дорогостоящего оборудования и может быть использован в клинической лаборатории любого уровня. На основании проведенных исследований и разработанного способа прогноза нами предложен алгоритм наблюдения за детьми первого года жизни, получившими ВПК. Алгоритм предусматривает расчет дискриминантной функции по результатам гемограммы при рождении и выписки из стационара и отнесение пациента к группе высокого или низкого риска по развитию анемии тяжелой степени в первом полугодии жизни. При низком риске развития анемии тяжелой степени ребенок должен наблюдаться по существующим клиническим рекомендациям . При высоком риске развития анемии тяжелой степени в первые 3 месяца жизни ребенок должен наблюдаться совместно с врачом гематологом с проведением профилактики анемии, средствами, улучшающими эритропоэз (фолиевая кислота, 10% раствор витамина Е, рекомбинантный эритропоэтин). Контроль гемограммы рекомендуется каждые 10 дней. При снижении уровня гемоглобина менее 85 г/л (приказ МЗ РФ от 02.04.2013 №183н) рекомендуется направление ребенка в стационар для решения вопроса о проведении гемотрансфузии.

В возрасте 3-6 месяцев жизни рекомендуется продолжение наблюдения за ребенком совместно с гематологом, исследование гемограммы 1 раз в 14 дней, а также проведение ультразвукового исследования органов гепатобилиарной системы, учитывая высокую частоту изменений со стороны этих органов в периоде новорожденности. Для составления индивидуального календаря профилактических прививок к наблюдению за детьми, перенесших ВПК, привлекается врач-иммунолог.

Во втором полугодии жизни контроль гемограммы проводится ежемесячно. По показаниям ребенок наблюдается гематологом, выполняется ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы. Таким образом, перенесенная тяжелая форма гемолитической болезни плода и новорожденного, сопровождавшаяся проведением внутриутробных гемотрансфузий, способствует формированию отклонений в состоянии здоровья и нарушений гематологических показателей на первом году жизни детей. Это диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к оценке состояния здоровья таких детей, прогнозирование риска развития анемии тяжелой степени на доклиническом этапе и дифференцированную тактику наблюдения за детьми, получившими ВПК, в течение первого года жизни.

Внутриутробное переливание кров и с применением ультразвукового контроля на сегодняшний день – самый эффективный метод в лечении гемолитической болезни или резус-конфликта. Это необходимая процедура, если мама и будущий ребенок имеют несовместимость крови.

Виды внутриутробного переливания

Существует внутрисосудистое и внутрибрюшинное переливание. Предпочтительнее конечно первое, однако его проводят после 22 недель беременности. До этого срока или при возникших затруднениях используют внутрибрюшинное. Как правило, показанием к переливанию служит 15%-ное и более снижение общего количества эритроцитов. Процедура повторяется каждые две-три недели, так как гемолитическая болезнь плода каждые сутки снижает на 1% его гематокрит. После 34 недели, при прогрессирующей или осложненной форме принимается решение о досрочных родах.

Как проводится процедура переливания?

Сама процедура предполагает следующее. Применяя ультразвуковой контроль врач при помощи катетера через переднюю брюшную стенку женщины проникает в вену пуповины и переливает плоду 20-50 мл крови с резус-отрицательным фактором. Если группа крови плода известна, применяют такую же, если нет – кровь I (0) . Процедура ослабляет иммунный ответ организма будущей мамы, так как снижает относительное количество резус-положительных эритроцитов и поддерживает гематокрит плода выше критических показателей. Внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедураНужно помнить, что внутриутробное переливание крови – достаточно опасная процедура и для плода и для будущей мамы, поэтому проводится она опытным врачом и при строгих показаниях. Редко, но иногда могут возникнуть осложнения инфекционного характера, передавливание пупочной вены, фето-материнская трансфузия, преждевременные роды и даже внутриутробная гибель плода.

Как избежать переливания крови?

Можно ли избежать возможности столкнуться с данной процедурой, если беременность только планируемая? Ответ – да. Для начала нужно выяснить резус-факторы и группы крови у себя и мужа. Если окажется, что у будущей мамы резус-отрицательная принадлежность, а у папы – резус-положительная, придется пройти комплекс профилактических мер.

В РНПЦ «Мать и дитя» гемолитическую болезнь плода теперь лечат переливанием донорской крови. Здесь освоен метод внутриутробной гемотрансфузии.

Виталий Дорошевич, заместитель директора по акушерству и гинекологии РНПЦ «Мать и дитя»:

Гемолитическая болезнь плода — самое тяжелое осложнение резус-конфликта у беременных.

Приблизительно 20% женщин имеют отрицательный резус-фактор, а их ребенок наследует отцовский положительный. При обмене кровью через плаценту эритроциты матери воспринимают эритроциты плода как чужеродные, и происходит выработка антител (резус-сенсибилизация), что может вызвать у него анемию, интоксикацию, нарушить жизненно важные функции.

Вероятность резус-конфликта повышается с каждой последующей беременностью. При первой он развивается у одной из 16 резус-отрицательных будущих мам, при второй — у каждой четвертой. И чаще всего на сроке свыше 26 недель.

Ежегодно 4-5 женщин поступало в центр с гемолитической болезнью плода. Как правило, их досрочно родоразрешали, а малышам проводили заменное переливание крови, но это не всегда помогало. Выживала примерно половина детей. Внутриутробная трансфузия — единственная возможность пролонгировать беременность и избежать тяжелого прогноза для жизни ребенка.

В нынешнем году в центре наблюдались 34 беременные с резус-сенсибилизацией. У 4 из них развилась гемолитическая болезнь плода. Показаниями для внутриутробного переливания крови стали повышение титра антирезусных антител у матери, многоводие, изменение толщины и объема плаценты, увеличение печени, асцит у плода и др.

Максим Белуга, аспирант РНПЦ «Мать и дитя»:

Полость матки и плодный пузырь пунктируются иглой через переднюю брюшную стенку. Далее следует прокол вены пуповины (кордоцентез). Манипуляция проходит под строжайшим контролем УЗИ экспертного класса. Поскольку попасть в сосуд очень сложно из-за движений плода, вводятся лекпрепараты для миорелаксации.

После этого берется проба крови, которую исследуют в течение 3-5 минут. При подтверждении
резус-положительной принадлежности плода, учитывая его предполагаемую массу и величину гематокрита, определяют тяжесть заболевания и рассчитывают необходимый объем трансфузии в соответствии со сроком беременности. Для переливания используются только отмытые эритроциты 1-й группы резус-отрицательной облученной донорской крови (массу готовят по заказу в РНПЦ детской онкологии и гематологии). Скорость введения — 5-10 мл/мин.

Процедура занимает 40-50 мин. По окончании осуществляется контрольный забор крови для определения эффективности гемотрансфузии и необходимости ее повторения. Проводится с интервалом в 2-3 недели.

Одной пациентке мы сделали переливание на 34-й неделе. Спустя 11 дней на свет появился малыш с нормальными показателями крови. Другой провели 4 гемотрансфузии, начиная с 24 недель, что позволило пролонгировать беременность до 35 недель.

Для постановки вмешательства на поток необходимо усовершенствовать диагностику резус-конфликта матери и плода в районах, чтобы резус-отрицательных женщин направляли в РНПЦ с показаниями на кордоцентез и внутриутробную гемотрансфузию. Соответствующая инструкция № 080-0709 от 18.12.2009 «Алгоритм проведения кордоцентеза и внутриутробной гемотрансфузии» утверждена.

Елена Клещёнок, «МВ».

Переливание плоду резус-отрицательных эритроцитов показано в тех случаях, когда результаты вышеперечисленных исследований указывают на высокий риск водянки или даже смерти плода. Ранее донорскую кровь переливали в брюшную полость плода, откуда в последующие дни происходила абсорбция перелитых клеток. В последнее время все чаще и с положительным результатом применяется прямое переливание крови в сосуды пуповины под ультразвуковым контролем. Врачи, имеющие опыт применения этой методики, оценивают ее эффективность с осторожностью. Процедура сопряжена с риском смерти плода до 3%. Риск гемотрансфузии следует сравнивать с опасностью предполагаемого дальнейшего внутриутробного развития плода и преждевременных родов. Необходимое для трансфузии количество эритроцитов можно подсчитать, исходя из срока беременности, размеров плода и величины его гематокрита. Поскольку перелитые клетки резус-отрицательны, они не подвержены действию проникших через плаценту материнских антител.
Периодичность следующих трансфузий определяется исходя из тяжести болезни и предполагаемого срока жизни перелитых клеток.

Кровь плода попадает к матери обычно во время родов и гораздо реже во время беременности. В конце 60-х годов было установлено, что антитела к Rh0(D) антигену можно получить из крови доноров, предварительно сенсибилизированных этим антигеном. Впоследствии было обнаружено, что введение этих антител (анти-RhjfD) иммуноглобулин) вскоре после родов способно в большинстве случаев путем пассивной иммунизации предотвратить активную выработку антител матери. Rh-иммуноглобулин связывается с эритроцитами плода в крови матери, блокируя их антигенные участки. Rh-иммуноглобулин эффективен только в отношении D-антигена. Для пациенток, сенсибилизированных другими антигенами, аналогичных препаратов не получено. В настоящее время резус-отрицательным женщинам, рожающим резус-положительных детей, в обязательном порядке вводится 300 мкг Rh-иммуноглобулина в течение 72 ч после родов. Данный метод позволяет снизить риск последующей сенсибилизации с 15% до 2%. Эти остаточные 2% считаются результатом сенсибилизации, возникшей во время беременности, обычно в третьем триместре.
Было установлено, что введение резус-отрицательным пациенткам 300 мкг Rh-иммуноглобулина на 28 неделе беременности уменьшает риск сенсибилизации почти до 0.2%.

Если точно известно, что отец резус-отрицателен , проводить профилактику Rh-иммуноглобулином нет необходимости. При наличии малейших сомнений в отношении отцовства лучше провести профилактику изоиммунизации по указанной схеме, поскольку риск от введения иммуноглобулина невелик, а потенциальная выгода значительна.

Таким образом, резус-отрицательных беременных , у которых не было обнаружено антител при первичном исследовании, надо повторно обследовать на 28 неделе беременности (для выявления того небольшого числа женщин, которые сенсибилизируются в ранние сроки беременности). Если сенсибилизация снова не выявлена, - вводится Rh-иммуноглобулин для защиты от возможного образования антител в оставшиеся сроки беременности. Когда точно известно, что отец ребенка резус-отрицателен, введение Rh-иммуноглобулина не требуется. После родов определяется группа крови и резус-принадлежность ребенка, и, если он оказывается резус-положительным, - матери вводится вторая доза Rh-иммуноглобулина.

Существуют другие ситуации, требующие введения Rh-иммуноглобулина . Поскольку для возникновения ответной реакции матери в виде образования антител требуется минимальное (около 0.01 мл) количество крови плода, - любые обстоятельства во время беременности, при которых возможно попадание эритроцитов плода в кровь матери (фето-материнская трансфузия), требуют введения Rh-иммуноглобулина. Более того, поскольку образование эритроцитов плода начинается на 6-й неделе беременности, сенсибилизация может развиться при спонтанном или плановом прерывании беременности. Поскольку в таких ситуациях в организм матери попадает небольшое количество антигенов плода, для профилактики сенсибилизации может быть использована уменьшенная доза Rh-иммуноглобулина - 50 мкг. Амниоцентез и какие-либо травмы (например, при автомобильных авариях) во время беременности также являются показанием для введения стандартной дозы 300 мкг Rh-иммуноглобулина. Объем фето-материнской трансфузии может быть оценен с помощью теста Kleihauer-Betke или аналогичных тестов, позволяющих определять клетки плода в крови матери.

В этих тестах материнская кровь подвергается действию сильного основания, такого как калия гидроксид (КОН). Материнские клетки очень чувствительны к изменениям рН и поэтому быстро лизируются и становятся клетками-призраками. Клетки плода более резистентны к такому воздействию и остаются интактными. Соотношение эритроцитов плода и материнских эритроцитов устанавливается микроскопическим подсчетом тысячи или более клеток-призраков и клеток, сохранивших темную окраску (клетки плода). Затем оценивается ОЦК матери и, используя установленное соотношение, определяется количество крови плода в организме матери. Зная, что стандартная доза (300 мг) Rh-иммуноглобулина эффективно нейтрализует 15 мл эритроцитов плода, можно рассчитать и ввести соответствующую дозу.

Профилактическое использование Rh-иммуноглобулина привело к снижению частоты резус-иммунизации. Зато относительно чаще стала наблюдаться гемолитическая болезнь, связанная с системой АВО или другими, не резус и не АВО-антигенами.

АВО гемолитическая болезнь проявляется нерезко выраженной ядерной желтухой и редко водянкой плода, возможно вследствие относительно небольшого числа А- и В-антигенньгх участков на эритроцитах плода, а также потому, что А и В-антитела относятся к классу IgM и плохо проникают через плаценту; проникшие через плаценту антитела имеют высокое сродство к другим клеткам-мишеням, помимо эритроцитов плода. Заболевание обычно развивается при первой беременности. Необходимость в амниоцентезе и досрочном родоразрешении возникает редко. He-резус и не-АВО гемолитическая болезнь часто связана с переливанием крови, поскольку «совместимость» крови определяется только по антигенам АВО и Dd. Тактика ведения беременности при этих видах сенсибилизации та же, что и при резус-сенсибилизации. При обнаружении антител к антигенам эритроцитов, связанных с нулевым или очень низким риском гемолитической болезни, лечения не требуется.