История болезни: Патронаж к новорожденному. Муж устал ждать

Примерно 10% новорожденных во всем мире рождаются на свет раньше положенного срока. Ребенок считается недоношенным, если он родился ранее, чем на 37 неделе беременности и имеет при рождении вес ниже 2, 5 кг. Разумеется, такие дети требуют к себе особого отношения и ухода. Итак, история болезни: недоношенный ребенок - тема данной статьи.

Стресс при рождении.

Сам по себе процесс родов для недоношенного ребенка является крайне тяжелым испытанием, поэтому врачи разных стран при невозможности остановить преждевременные роды склонны настаивать на кесаревом сечении. Однако для этого далеко не всегда есть время и практическая возможность. В таком случае новорожденного малыша стараются принять как можно более бережно и аккуратно. Сразу после родов недоношенный ребенок попадает в руки врача-неонатолога для своевременного выявления возможных врожденных аномалий и других проблем. Если при осмотре необходимости в реанимационных мероприятиях не выявлено и проведение интенсивной терапии не требуется, ребенка пеленают и кладут в специальный кувез (инкубатор). Он поддерживает оптимальную температуру и влажность воздуха.

После роддома.

После выписки из родильного дома недоношенный ребенок все также нуждается в особом уходе. Все понимают, что грудное вскармливание - самый лучший вариант для новорожденного. В случае с недоношенными детьми оно является просто жизненно необходимым. Молоко матери повышает иммунитет ребенка, поставляет в его организм ряд оптимальных по составу питательных веществ, необходимых витаминов и микроэлементов. Важен и физический контакт при кормлении грудью - он снимает множество неврологических проблем. Поэтому детей, которые родились раньше срока, нужно обязательно кормить грудью по первому же требованию. В случаях, если у малыша не хватает сил сосать грудь, нужно молоко сцеживать и давать его из бутылочки.

Основное об уходе.

Недоношенный малыш гораздо более подвергается риску инфекционных заболеваний. Вот почему при уходе за ним нужно больше уделять внимания гигиене. Всю детскую одежду, пеленки необходимо обязательно проглаживать горячим утюгом. Соски и бутылочки необходимо обязательно кипятить. Купать ребенка обязательно в теплой кипяченой воде. В помещении, где находится ребенок, температура должна поддерживаться на уровне 22-23 градусов. Крайне важно избегать резкого перепада температуры и сквозняка.

Массаж.

Малыш очень нуждается в физическом контакте с мамой, особенно если он получает молоко только из бутылочки. Нужно постараться чаще брать ребенка на руки, ласкать, прижимать его к себе. Малышу также полезен легкий массаж. Для детей, родившихся с весом меньше 1, 5 кг, массаж нужно начинать проводить не раньше, чем через шесть месяцев после рождения. Если же ребенок при рождении весил более 2 кг, то массаж может проводиться уже со второго месяца жизни. Сеанс массажа не должен быть длительным (1-2 минуты), а движения нужно делать более легкие, чем для обычных детей.

С первых дней жизни, если нет никакой серьезной болезни, недоношенный малыш нуждается в регулярном выкладывании на животик. Так стимулируется его эмоциональное и физическое развитие, укрепляются основные группы мышц (живота, спины, конечностей). Выкладывать на животик малыша надо только перед кормлением и не больше, чем на 2-3 минуты. Для начала достаточно проводить эту процедуру один раз в день.

Несмотря на то, что история болезни недоношенного ребенка нелегка, ни в коем случае не нужно воспринимать его, как неполноценного. Повышенная тревога за будущее малыша понятна, но не слишком оправданна. Лишние комплексы малышу не пойдут на пользу, ведь дети очень тонко чувствуют настроение своих родителей. Их озабоченность и постоянная тревога может повлиять отрицательно на психологический настрой малыша. При простом соблюдении рекомендаций педиатра, внимании, любви и заботливом родительском отношении ребенок, рожденный раньше срока, нормально растет и развивается. К возрасту 2-3 лет недоношенный ребенок при правильном уходе ничем не отличаются от сверстников.

Страница: 1/5

Общие сведения.

ФИО: Лытаев Иван

Возраст: 5 лет (22.10.2001 г)

Пол: мужской

Место жительства: Омская область, п. Береговой, ул. Сибирская 1, кв. 3

Родители:

Мать: Лытаева Надежда Геннадьевна, 28 лет, домохозяйка

Отец: Лытаев Борис Александрович, 30 лет, пожарник

Дата поступления 22.10.2001

Время курации: с 6.11.2001 по 12.11.2001

Клинический диагноз:

основное заболевание: Железодефицитная анемия тяжелой степени

осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания – Лямблиоз. Пупочная грыжа.

Основные жалобы: желтушность кожных покровов, извращение аппетита (со слов матери ребенок в течение месяца тайком ест мыло, семечки с шелухой, собственный слущивающийся эпидермис). Также отмечаются боли в животе. Боли умеренные, локализуются в эпигастрии, возникают независимо от приема пищи, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Возникновение болей мать связывает с бегом ребенка.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, головная боль, беспокойный сон.

Жалобы при расспросе по системам: Жалоб при расспросе по системам на момент курации не выявлено.

Считает себя больным около месяца, когда мать после приезда ребенка из деревни отметила слегка желтоватую окраску кожи ребенка. Также мать заметила, что ребенок начал тайком есть мыло, семечки с шелухой, а также собственную кожу после расчесов. Также ребенок стал предъявлять жалобы на боли в животе после бега, а также жалобы на слабость, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому педиатру 14 октября 2001 года было дано направление на общий анализ крови, в котором было обнаружено снижение уровня гемоглобина до 65 г/л, по поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. Однако от госпитализации мать отказалась, считая, что сможет повысить содержание гемоглобина у ребенка путем кормления пищей с повышенным содержанием мясных и рыбных продуктов. 19.10.2001 был проведен повторный общий анализ крови, в котором уровень гемоглобина остался прежним (65 г/л). Ребенок был направлен участковым педиатром на госпитализацию в ОДКБ, куда и поступил 22 октября.

Ребенок от четвертой беременности. Первая закончилась в 1992 году срочными родами здорового мальчика с массой при рождении 3200; беременность протекала без осложнений. Вторая и третья беременности закончились медицинскими абортами.

Четвертая беременность протекала с токсикозом первой половины беременности (ежедневная рвота по утрам), вторая половина беременности протекала без особенностей. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. При рождении была выявлена пупочная грыжа. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту.

До настоящего времени ребенок болел в основном простудными заболеваниями, в стационаре ни разу не лечился.

Операций и гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Из травм мать отмечает, что в возрасте около 3х лет у ребенка во время катания с матерью на велосипеде нога попала в колесо, в результате чего ребенок, со слов матери, потерял значительное количество крови. После травмы к врачу обращения не было.

Наследственность: по материнской линии у бабушки – врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

Мать курит, хотя во время беременности не курила. Отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное.

Телосложение пропорциональное. Кожа бледная, упитанность удовлетворительная. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам.

Кожа бледная, высыпаний, расчесов нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

Исследование органов дыхания.

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев – 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.

Н.А. Ильенкова // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - Т. 71, № 5. - С.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Physiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P. 675-707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - P209-216.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

1. Bokonbaeva, S.D. Neirosonografiya nedonoshennyh novorozhdennyh detei s nizkoi massoi tela pri rozhdeniyi /

S.D. Bokonbaeva, N.V. Vyzhiganina // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo slavyanskogo universiteta. - 2011. - T. 11, № 3. - S.87-91.

2. Klassifikaciya posledstvii perinatal"nyh porazhenii nervnoi sistemy u detei pervogo goda zhizni / N.N. Volodin, A.S. Burkova, M.I. Medvedev // Ros. associaciya specialistov perinatal"noi mediciny. - 2005. - S.67-79.

3. Idrisova, R.M. Neirovizualiziruyuschie osobennosti golovnogo mozga u detei rannego vozrasta s sudorogami pri perinatal"nyh porazheniyah mozga / R.M. Idrisova, A.M. Aliskandiev // Astrahanskii medicinskii zhurnal. - 2011. - T. 6, № 4. - S.129-134.

4. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya novorozhdennyh / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - SPb.: Piter, 2000. - 219 s.

5. Prokopceva, N.L. ZHelezodeficitnaya anemiya u detei: diagnostika, lechenie i profilaktika / N.L. Prokopceva, N.A. Il"enkova // Sibirskoe medicinskoe obozrenie. - 2011. - T 71, № 5. - S.108-113.

6. Caporali, A. Cardiovascular actions of neurotrophins / A. Caporali, C. Emanueli // Rhysiol. Rev. - 2009. - Vol. 89, № 1. - P.279-308.

7. Weatherall, D.J. Disorders of globin synthesis: the thalassemias / D.J. Weatherall // In Williams Hematology, 8th ed. Kaushansky. - New York, 2010. - P.675- 707.

8. Lessmann, V. Mechanisms, locations, and kinetics of synaptic BDNF secretion: an update / V. Lessmann, T. Brigadski // Neurosci. Res. - 2009. - Vol. 65, № 1. - P.11-22.

9. Visual failure without headache in paediatric idiopathic intracranial hypertension / M. Lim, M. Kurian, A. Penn // Arch. Dis. Child. - 2005. - № 90 (2). - P.206-210.

10. Osteoclasts and hematopoiesis / N.E. McGregor, I.J. Poulton, E.C. Walker // Calcif. Tiss. Int. - 2010. - Vol. 86, № 3. - P.261-270.

11. Kinetics of serum S100B in newborns with intracranial lesions / M. Murabayashi, M. Minato, Y. Okuhata // Pediatr. Int. - 2008. - Vol. 50, № 1. - P.17-22.

12. Stranahan, A. Recruiting adaptive cellular stress responses for successful brain ageing / A. Stranahan, M. Mattson // Nat. Rev. Neurosci. - 2012. - № 13. - R.209-216.

13. Stamatoyannopoulos, G. Control of globin gene expression during development and erythroid differentiation / G. Stamatoyannopoulos // Exp. Hematol. - 2005. - № 33 (3). - P.259-271.

14. Understanding Proneurotrophin Actions: Recent Advances and Challenges / K.K. Teng, S. Felice, T. Kim // Dev. Neurobiol. - 2010. - Vol. 70, № 5. - P.350-359.

15. Wiegand, C. Measurement of intracranial pressure in children: a critical review current methods / C. Wiegand, P. Richards // Dev. Med. Child. Neurol. - 2007. - № 49 (12). - P.935-941.

© Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, ТА Федосеева, 2013 УДК.616-053.31

анализ историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных

Дмитрий ОлЕгОвич иванов, докт. мед. наук, директор Института перинатологии и педиатрии ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Юрий валентинович Петренко, канд. мед. наук, зав. лабораторией физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова»,

Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

тАтьянА Александровна Федосеева, канд. мед. наук, ст. научный сотрудник лаборатории физиологии и патологии новорожденных ФБГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

Реферат. Представлены результаты анализа «Карт стационарного больного» 32 детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы, в том числе инфекционного генеза, привела к увеличению длительности пребывания детей в стационаре, назначению избыточного количества диагностических процедур, лекарственных препаратов, часть из которых не прошли необходимого контроля для рекомендации к использованию у новорожденных детй, инфицированию в условиях медицинского учреждения, полипрагмазии. Приводится схема пошаговой диагностики перинатальных поражений нервной системы у новорожденных.

Ключевые слова: новорожденный, перинатальная патология.

ANALYsis oF case HisTORiEs of cHiLDREN REcEiviNG TREATMENT at the department of pathology of the newborn

DMITRYO. Ivanov, YuRY v. PETRENKO, TATIANA A. FEDOsEEvA

Abstract. Case histories of 32 children who had suffered severe perinatal diseases were analyzed. Over-diagnosis of perinatal lesions of the nervous system, including those of infectious origin, resulted in increase of hospital stay duration, excess amount of diagnostic procedures, medicines prescription (some of which had not passed all necessary control procedures to be recommended for use in infants), nosocomial infection, polypharmacy. A step by step diagnostic scheme for perinatal lesions of the nervous system evaluation in newborns is given.

Key words: newborn, perinatal pathology.

Совершенствование методов первичной реанимации и интенсивной терапии новорожденных, использование современных технологий выхаживания недоношенных с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) привело к тому, что появился ряд новых актуальных проблем, и в первую очередь проблема отдаленного развития выживших детей, их качество жизни .

Частота рождения маловесных детей в различных регионах России колеблется от 6 до 12% . У детей, родившихся преждевременно, зафиксирован наиболее высокий риск отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных, соматических нарушений.

Перинатальные поражения нервной системы имеют по-прежнему огромную медико-социальную значимость, обусловливая до 70% детской инвалидности и нарушений социальной адаптации детей . Особенно велик риск тяжелых перинатальных поражений ЦНС у недоношенных детей. Так, в целом частота рождения детей в асфиксии составляет 1-1,5% с колебаниями от 9% среди детей гестационного возраста при рождении менее 36 нед и до 0,3% - среди детей со сроком гестации более 37 нед .

Истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев, позволяющих дифференцировать патологию ЦНС у новорожденных от нормального развития. Адаптационные состояния нервной системы либо недостаточно изучены, либо игнорируются. Неврологический статус новорожденного может быть нормальным или девиантным .

В нервно-психической сфере новорожденного выделяют 3 переходных состояния (родовой катарсис, «синдром только что родившегося ребенка» и импринтинг), которые могут обусловить повышенную нервно-рефлекторную возбудимость или угнетение ЦНС. 44,3% неврологически здоровых детей имеют транзиторную неврологическую дисфункцию, заключающуюся в снижении реакции на осмотр, нестойком треморе, повышении или снижении мышечного тонуса, снижении рефлексов Моро, шагового и опоры . Неврологические симптомы перинатальных поражений мозга отличаются от транзиторных изменений нервной системы здоровых новорожденных выраженностью, многообразием клинических проявлений и их динамикой с нарастанием очаговой симптоматики . В шкале, предложенной Л.Т. Журба и соавт. , определен «коридор» как нормального, так и пограничного развития ребенка и, что более важно - динамика темпов развития. Границы между нормальным и девиантным неврологическим статусом можно определить только при заметных отклонениях, причисление ребенка к

категории неврологически больных при невыраженной симптоматике возможно только при детальном динамическом наблюдении. В детских учреждениях здравоохранения преобладает тенденция к гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы. По нашему мнению, наиболее вероятные причины этого:

Нарушение принципов неврологического осмотра;

Нарушение стандартизации осмотра;

Отнесение к патологическим ряда адаптационных, транзиторных явлений со стороны нервной системы новорожденного (например, физиологическая мышечная гипотония, jitteriness);

Абсолютизация данных нейросонографии (НСГ), некорректная интерпретация полученных результатов обследований (неадекватная оценка гиперэхогенности, вентрикулодилатации по линейным размерам и т.д.);

Гипердиагностика и назначенное лечение - «беспроигрышный вариант», исход, как правило, благоприятный и таким образом можно утверждать, что благоприятный исход есть следствие «правильного диагноза» и «правильного лечения».

Однако избыточная диагностика может приводить к чрезмерному назначению диагностических процедур, увеличивает время пребывания ребенка в стационаре, инфицирование в условиях медицинского учреждения, избыточному лечению, в том числе препаратами, не прошедшими необходимого контроля. Все это превращает ребенка с пограничными состояниями нервной системы в соматически больного. Гипердиагностика перинатальных поражений нервной системы в целом ведет к тому что большинство расстройств, возникающих впоследствии, связывают с перинатальными поражениями и недостаточной или поздней диагностикой ряда других, в том числе иногда тяжелых заболеваний .

В то же время нельзя не учитывать, что в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50%. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребенка, но в значительной степени определяющие его социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга .

В стационарах I этапа (отделение реанимации и интенсивной терапии) решаются вопросы коррекции нарушений жизненно важных функций, и от успешного лечения ребенка на этом этапе во многом зависит отдаленный прогноз его развития. Учитывая характер и течение неврологических нарушений у новорожденных, диагностические подходы на II этапе во многом повторяют таковые на предыдущем этапе госпитализации. С учетом результатов проведенного диагностического поиска Г.В. Яцык предлагает алгоритм диагностики перинатальных неврологических нарушений на I и II этапах выхаживания детей. Он следующий:

Первичная диагностика

Оценка общего анамнеза, течения беременности, родов.

Осмотр неонатологом (и/или реаниматологом) при рождении, клиническая оценка состояния ребенка, оценка по шкалам Апгар и Сильвермана, реанимационные мероприятия.

ОРИТН [или палата интенсивной терапии (ПИТ) отделения новорожденных].

Оценка клинико-неврологического статуса (неона-толог, невролог, реаниматолог).

Нейросонография с ультразвуковой допплерографией.

Мониторинг кислотно-основного состояния (КОС), гемодинамики, сатурации О2, метаболических параметров.

Мониторинг электроэнцефалограммы (ЭЭГ).

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания.

Заключение о необходимости и возможности (транспортабельности) перевода в отделение II этапа, сроках и условиях транспортировки.

Информированное согласие родителей на перевод.

Предварительный диагноз при переводе.

Примеры диагнозов при переводе на второй этап:

Р91.0. Церебральная ишемия II-III степени.

Р 91.2. Церебральная лейкомаляция у новорожденных.

Р52.2. Внутрижелудочковое кровоизлияние.

Р 91.0 + Р 52.2. Сочетание ишемически-геморра-гического поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Р10.8. Внутричерепная родовая травма - эпиду-ральное кровоизлияние.

Р 14.0. Родовая травма - парез Дюшена-Эрба.

II этап выхаживания. Общее или специализированное отделение патологии новорожденных или отделение для выхаживания недоношенных детей, преимущественно в структуре многопрофильного педиатрического стационара, возможно в структуре перинатального центра.

При приеме ребенка в клинику

Оценка всех анамнестических данных, результатов обследования на первом этапе, детальная оценка клинико-неврологического статуса по схеме Л.О. Бадаляна, Л.Д. Журбы или любой другой.

Всем пациентам вне зависимости от характера и тяжести поражения ЦНС:

Нейросонография и ультразвуковая допплерография (при необходимости в динамике через 3, 5, 10 дней);

Рутинные исследования биохимических (метаболических) параметров;

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) мочи на ВУИ;

Консультации невролога, окулиста (фундоско-пия);

Консультация врача лечебной физкультуры (ЛФК), коррекционного педагога-психолога;

Аудиоскрининг и скрининг на наследственные заболевания (если не выполнены на I этапе).

Детям с тяжелыми поражениями дополнительно:

Консультация ортопеда, сурдолога, по показаниям других специалистов (физиотерапевт, генетик, нейрохирург, диетолог и т.п.);

Мониторинг метаболических параметров, КОС, гемодинамики, сатурации; ЭЭГ с монографическим картированием, по показаниям мониторинг ЭЭГ;

Слуховые и зрительные вызванные потенциалы, оценка соматосенсорных вызванных потенциалов (ВП);

Магнитно-резонансная (МРТ) или компьютерная томография (КТ) головного мозга.

Развернутый клинический диагноз представлен в табл. 1.

Во многих специализированных стационарах под восстановительным лечением новорожденных, в том числе маловесных детей, подразумевают в первую очередь медикаментозное воздействие. Однако достаточно трудно для данной категории детей подобрать адекватную дозировку многих лекарственных препаратов и проконтролировать эффективность их применения вследствие особенностей фармакодинамики. Во всем мире прослеживается тенденция к ограничению использования лекарственной терапии.

Нами проанализированы истории болезни 32 детей, находящихся в октябре-ноябре 2012 г. на лечении в отделении патологии новорожденных (2 этапа) в ОДКБ одного из регионов РФ.

По выпискам из историй развития новорожденных отягощенный акушерский анамнез имел место только в 2 случаях в виде «замершей» беременности и выкидыша; из 4 женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, у одной отмечалось обострение заболевания во время беременности.

Осложненное течение беременности отмечено у 17(53%), из них - преэклампсия средней степени тяжести (15,9%), угроза прерывания беременности (15,9%), умеренное многоводие (6,2%), преждевременное излитие околоплодных вод (9,2%). В одном случае имела место преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения было в 8 случаях (24%), из них 2 - по экстренным показаниям.

Из 32 детей, находившихся на лечении в отделении патологии новорожденных, доношенные дети составили 53% (17 детей), недоношенные - 47% (15 детей).

В группе недоношенных детей 4 ребенка родились на сроке гестации 31-32 нед. У остальных (73,3%) гестационный возраст при рождении 33-34 и 35 нед. С очень низкой массой тела при рождении - 1300 г наблюдались 2 недоношенных ребенка (32 и 34 нед гестации) с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР). С экстремально низкой массой тела (930 г) - 1 ребенок с 31-й нед гестации с ЗВУР

С оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов родились 29 детей (90,6%), 5-6 баллов - 2 недоношенных ребенка с 31-32-й нед гестации, 3-7 баллов - 1 ребенок доношенный, крупный к сроку гестации (масса тела при рождении 4490 г, длина 60 см) с дистоцией плечиков в родах и развитием паралича Эрба-Дюшена.

Варианты формирования диагноза

Возможные диагнозы Ведущий клиниконеврологический синдром Возможные морфологические субстраты Возможное медикаментозное лечение Возможное немедикаментозное лечение

Острый период (в границах постконцептуального возраста у доношенных 40-43 нед, у недоношенных - 38-47 нед)

Церебральная ишемия II-III степени. Внутриже-лудочковые кровоизлияния (ВЖК) II-III степени. Сочетанные поражения ЦНС (ишемически-гемор-рагическое, инфекционногеморрагическое), ишемия мозга на фоне дисгинезии мозга Церебральная депрессия (кома). Судороги По данным ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ: отек мозга, очаги уплотнения, формирующиеся кисты,кровоизлияния в сосудистые сплетения и в полость желудочков, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияние в вещество мозга, вентрику-лодилатация, разнообразные дисгинезии мозга Антигипоксанты, метаболиты, противосу-дорожные препараты Лечебные укладки, ортопедические корректоры «кенгуру», тактильная стимуляция, кроватка «Сатурн»

Церебральная ишемия II степени. Сочетанные поражения ЦНС (гипоксически-ишемическое + токсико-метаболическое) Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости или умеренно выраженного угнетения Транзиторный отек мозга, транзиторная недостаточность мозгового кровообращения (данные УЗИ с допплерографией); умеренная вентрикулодилата-ция с расширением САП и межполушарной щели Избранные ноотроп-ные препараты, антигипоксанты, метаболиты Укладки, ортопедические корректоры, «кенгуру», сухая иммерсия

Ранний восстановительный период (у доношенных постконцептуальный возраст 42-45 нед, у недоношенных - 4-48 нед)

Церебральная ишемия И-Ш степени. ВЖК И-Ш степени. Постгеморраги-ческая гидроцефалия. Сочетанные поражения ЦНС Церебральная депрессия Вентрикуломегалия. Со-литарные кисты в пери-вентрикулярной области (ПВО). Мультикистозная трансформация. Субатрофия и атрофия коры и подкорковых образований. Дисгенезия мозга Ноотропы (кортексин, церебролизин), метаболиты и антигипоксанты. До 36-й нед постконцептуального возраста не назначают диакарб, при угрозе ретинопатии не назначают ноотропы, осторожно вазоактивные средства По показаниям-нейрохирургическое лечение. Укладки иммерсия + «сатурн». Легкий стимулирующий массаж (в том числе точечный), тактильная стимуляция, упражнения в воде

Диагноз «ЗВУР» (в основном как сопутствующий) выставлен у 7 детей, однако в 4 случаях из них этот диагноз не обоснован. Например, диагноз «ЗВУР» у ребенка 37 нед гестации при массе тела 2900 г и росте 48 см, или у ребенка 31 нед гестации с массой тела при рождении 1740 г и длиной 44 см. В этом и в другом случае показатели массы и длины тела составляли 50-75% центиля. Таким образом, ЗВУР имела место у 12,5% детей; все эти дети были недоношенными.

В раннем неонатальном периоде в ОПН переведено 18 детей, что составило 56,3% от общего количества переведенных детей. Из них 3 ребенка поступили в стационар в первые сутки жизни.

Наблюдение 1. Ребенок Г., с диагнозом «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - атрезия ануса. ЗВУР Недоношенный ребенок

34-й нед гестации». В течение 2 сут проводилась ИВЛ, затем переведен на NSPAP Ухудшение состояния на 3-и сут пребывания в отделении обусловлено нарастанием интоксикации, дыхательной недостаточности, декомпенсированного ацидоза. В клиническом анализе крови - лейкопения (6*109/л) с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 28%. Антибактериальная терапия с рождения проводилась ампициллином из расчета 100 мг/кг. Ребенок умер в возрасте 4 дней

жизни. Патолого-анатомический диагноз: «врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта - неполная атрезия ануса, свищ в преддверии влагалища. Двусторонняя гнойная пневмония с абсцедированием, вызванная синегнойной палочкой».

Наблюдение 2. Ребенок П., родившийся с множественными врожденными пороками развития (легких, головного мозга, почек). Умер в возрасте 3 сут.

Наблюдение 3. Ребенок 3., родившийся на сроке гестации 33 нед у матери с обострением хронического пиелонефрита, неоднократной угрозой прерывания беременности. Переведен с клиническим диагнозом «врожденная пневмония».

Сравнительные диагнозы направившего учреждения (родильный дом) и клинические диагнозы в ОПН приведены в табл. 2.

Таким образом, перинатальное поражение нервной системы в виде основного или сопутствующего диагноза имели 90,6% детей в отделении патологии новорожденных. Не во всех случаях этот диагноз можно считать обоснованным. Оценка неврологического статуса новорожденных ни по одной из существующих неврологических шкал не проводилась. При клиническом обследовании ребенка «легкое снижение мышечного тонуса и неустойчивость рефлекса опоры» расценивалось как

Диагнозы у детей

Коли- чество детей Клинический диагноз при переводе ребенка Клинический диагноз в ОПН

3 ЗВУP. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации Перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС), синдром угнетения. ПВКЗВУР

1 Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации. Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 35-я нед гестации

3 PДС-синдром I типа. Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации Неонатальная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения. Недоношенность, 32-я нед гестации

2 ГБН по системе АВО, легкая желтушноанемическая форма. ЗВУP ГБН по системе АВО. Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 QqP I типа. Недоношенность, 32-я нед гестации. ЗВУP. Тяжелая асфиксия (оценка по шкале Апгар при рождении 5-6 баллов!) БЛД. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР Недоношенный ребенок, 32-я нед гестации

1 Алкогольная эмбриопатия. ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. ЗВУР

2 ВПС ВПС, ДМЖП. Перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза

2 Перинатальное поражение ЦНС. Недоношенный ребенок, 35-я нед гестации, один из двойни после ЭКО (оценка по шкале Апгар при рождении S-9 баллов!) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза

2 Неонатальная желтуха Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Парез Эрба-Дюшена Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза. Парез Эрба-Дюшена

1 Ателектаз легких (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Конъюгационная желтуха Неонатальная желтуха, неуточненная. Перинатальное поражение ЦНС

1 Профилактическое лечение Luis Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости

1 Некротический энтероколит (?) Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости и вегетативно-висцеральных нарушений

1 Кефалогематома лобно-теменной области Перинатальное поражение ЦНС

3 QqP I типа. Внутриутробная пневмония Внутриутробная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС

3 ЗВУP Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром угнетения

1 Перинатальное поражение ЦНС Перинатальное поражение ЦНС смешанного генеза, синдром гипервозбудимости. ПВК II стадии (доношенный ребенок с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, родился с тугим обвитием пуповиной)

1 ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия ВУИ (?). ВЖК III степени. Окклюзионная гидроцефалия

1 Mножественные врожденные пороки развития Множественные врожденные пороки развития

1 ВПP желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса ВПР желудочно-кишечного тракта. Атрезия ануса

патологическая неврологическая симптоматика без учета индивидуальных особенностей ребенка, его незрелости, особенности течения адаптационного периода, наличия сопутствующей патологии. Тем более, что через несколько дней лечения пантогамом и элькаром, согласно записи в истории болезни, отмечалось улучшение в состоянии ребенка. Однако поставленный диа-

гноз повлек за собой целый ряд последующих действий и рекомендаций: ребенок задерживался в стационаре, при выписке даны рекомендации продолжить лечение ноотропными препаратами, медицинский отвод от профилактических прививок, проведение вакцинации АКДС вакциной «Пентаксим» (родители приобретают самостоятельно), дополнительные посещения детской

поликлиники (врача-педиатра, невролога), проведение нейросонографии.

Гипердиагностике перинатальных поражений нервной системы в определенной степени способствовало некорректное заключение по нейросоно-графии. Практически у всех детей как у доношенных, так и у недоношенных заключение содержит фразу «ПВК II, реактивный вентрикулит», реже «ПВК I». Но по описанию НСГ такого впечатления не складывается: нормальная плотность перивентрикулярных зон, отсутствие деформации таламо-каудальной выемки, незначительное уплотнение внутрижелудочковых сплетений - это, как правило, является вариантом нормы. В заключениях НСГ часто присутствует запись «УЗ-картина легкой таламо-стриарной васкулопатии ишемического генеза». Таламо-стриарная васкуло-патия вообще трактуется неоднозначно - она может быть и при гипоксии, и при нейроинфекции, но чаще является вариантом нормы и требует исследования в динамике. В результате диагноз перинатального поражения нервной системы поставлен следующим детям: доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН по поводу ГБН, доношенному ребенку с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, переведенному в ОПН с диагнозом ВПС, ДМЖП, двум детям из двойни, родившимся на 35-й нед гестации, всем детям, имеющим ЗВУР, и т.д.

Все дети в отделении обследованы на внутриутробные инфекции (ВУИ) - определение содержания!д в сыворотке крови методом ИФА. Заключения по результатам обследования сделаны врачом-инфекционистом. С нашей точки зрения, неправильно на основании однократного обследования ребенка и обнаружении IgG выставлять диагноз «ИДС. ВУИ герпетическая, цитомегаловирусная» и тем более назначать ацикловир на 20 дней и генферон.

Всем новорожденным детям в отделении проводилась инфузионная терапия необоснованно длительно, даже если ребенок находился на энтеральном питании, хорошо усваивал грудное молоко или смесь, прибавлял в весе, не имел отклонений в клинических и биохимических анализах крови. В качестве инфузионных сред использовали 10% раствор глюкозы. Согласно записи в истории болезни, цель инфузии - «дезинтоксикация». Но тогда не ясно, что за интоксикация возникла при выставленных диагнозах «перинатальное поражение нервной системы гипоксически-ишемического генеза», или при «ВПС, ДМЖП». Длительность проведения инфузионной терапии практически соответствовала длительности нахождения ребенка в стационаре. Расчета суточного количества жидкости и объема инфузии в историях болезни нет. Сложно объяснить необходимость включения в состав инфузионной среды 2,4% раствора эуфиллина практически каждому ребенку Например, ребенку с диагнозом «врожденная пневмония» 34 дня в/в вводили эуфиллин, а ребенку с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС и внутрибольничным инфицированием ОРВИ» - в течение 46 дней.

Всем детям, находившимся в ОПН, назначали антибактериальную терапию. В историях болезни нет обоснований назначения антибиотиков, их комбинации и замены на другие препараты. В большинстве случаев антибактериальная терапия проводилась длительно - с момента поступления ребенка и практически до выписки его из стационара. У некоторых детей длительность антибактериальной терапии составля-

ла 46 дней. Например, ребенок Ч. в родильном доме получал 14 дней ампициллин в комбинации с амика-цином (у матери ребенка пиелонефрит в анамнезе, безводный период 23 ч). В ОПН находился в течение 23 дней с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность 34 нед». С момента поступления и до выписки получал антибиотики при нормальных показателях клинического анализа крови, СРБ, в том числе 18 дней цефотаксим (клафоран) в/в и дифлюкан в/в и внутрь (при посеве содержимого из желудка был получен рост клебсиеллы, резистентной к цефотаксиму). Ребенок Г в родильном доме получал антибиотики в течение 8 дней. В ОПН находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза, недоношенность,

35-я нед. ЗВУР 16 дней получал фортум, а затем, до момента выписки - амоксиклав, при отсутствии клинических и лабораторных признаков инфекции.

Ребенок С. родился доношенным, но с ЗВУР по гипотрофическому типу. Оценка по шкале Апгар при рождении составила 7-8 баллов. В отделении патологии новорожденных находился с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС. ЗВУР тяжелой степени» в течение 52 дней, перенес ОРВИ, 46 дней проводилась в/в инфузия с 2,4% раствором эуфиллина, длительно антибактериальная терапия (амоксиклав 12 дней, ро-цефин 12 дней, амикацин 7 дней, максипим 18 дней).

Консультации специалистов задерживались. Ребенок Ш. в ОПН находился в течение 50 дней с диагнозом «врожденная пневмония. Перинатальное поражение ЦНС. ПВЛ. ВЖК II-III», неврологом осмотрен первый раз за 1 день до выписки, ребенок с диагнозом «ВПС. ДМЖП» осмотрен кардиологом через 3 нед от момента поступления. Средний срок пребывания в ОПН составил 29,3 дня.

Таким образом, проведенный анализ подтверждает существующую тенденцию к гипердиагностике перинатальных поражений ЦНС, сопровождающуюся увеличением времени пребывания ребенка в стационаре, назначением дополнительных диагностических процедур, препаратов, не прошедших достаточного контроля для рекомендации применения их у новорожденных. Возникают проблемы своевременной вакцинации детей, дополнительных посещений детской поликлиники, формируется определенная «установка» в семье на наличие больного ребенка. Нерациональное использование антибактериальных препаратов формирует риски устойчивых штаммов возбудителей инфекций в отделениях новорожденных. Гипердиагностика приводит к избыточным экономическим затратам медицинского учреждения, что, по нашему мнению, требует отдельного рассмотрения.

литература

1. Минимальная инвазивность - основной перспективный вектор в современной стратегии выхаживания недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И. Оболонский [и др.] // Вопросы практической педиатрии. - 2013. - Т. 8, № 1. - С.32-39.

2. Сурков, Д.Н. Минимально инвазивная терапия в выхаживании недоношенных новорожденных / Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов, А.И Оболонский, О.Г. Капустина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 4. - С.28-33.

3. Иванов, Д.О. Неврологические нарушения у недоношенных детей, перенесших инфекционно-септический процесс в неонатальный период / Д.О. Иванов // Бюллетень

Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2012. - № 1. - С.69-73.

4. Яцык, Г.В. Диагностика и комплексная реабилитация перинатальной патологии новорожденных детей / Г.В. Яцык. - M.: Педиатръ, 2012. - 155 с.

5. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И. Ба-рашнев. - M.: Триада X, 2001. - 610 с.

6. Капустина, О.Г Гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных: современное состояние проблемы / О.Г. Капустина, Д.Н. Сурков, Д.О. Иванов // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - OS4-105.

7. Мавропуло, Т.К. Особенности оказания неотложной и реанимационной помощи новорожденным, родившимся в 22-27 нед гестации / Т.К. Mавропуло, Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, А.Ю. Фот // Детская медицина Северо-Запада. - 2012. - Т. 3, № 2. - С.4-13.

S. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ, 2009. - Т. I. - 635 с.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-50S.

10. Петренко, Ю.В. Оценка органной недостаточности у новорожденных / Ю.В. Петренко, Д.О. Иванов, Е.А. Кур-зина // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 2. - С.43-50.

11. Прогнозирование состояния здоровья в катамнезе у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию / Е.А. Курзина, О.Б. Жидкова, Ю.В. Петренко [и др.] // Детская медицина Северо-Запада. - 2010. - Т. 1, № 1. - С.22-27.

12. Возможности прогнозирования развития критических состояний у новорожденных в зависимости от состояния здоровья матери / О.Б. Жидкова, Е.А. Курзина, Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко // Вестник Pоссийской военно-медицинской академии. - 2012. - Т. 4. - С.213-216.

13. Здоровье детей в возрасте S-11 лет, перенесших тяжелую патологию перинатального периода / Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко, Е.А. Курзина [и др.] // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2013. - № 2. - С.5-11.

14. Пальчик, А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - M.: MЕДпресс-информ, 2011. - 346 с.

15. Журба, Л.Т. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни / Л.Т. Журба, Е.А. Mастюкова. - M.: Mедицина, 19S1. - 271 с.

16. Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов. - M.: MЕДпресс-информ,

17. Шабалов, Н.П. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов, Н.Н. Ша-балова // Педиатрия. - 2000. - № 3. - С.22-27.

1S. Шабалов, Н.П. Сепсис новорожденного / Н.П. Шабалов, Д.О. Иванов // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2003. - № 5. - С.46-56.

19. Иванов, Д.О. Нарушения обмена глюкозы у новорожденных / Д.О. Иванов // Детская медицина Северо-Запада. -

2011. - Т. 2, № 1. - С^-91.

20. Иванов, Д.О. Персистирующая легочная гипертензия у новорожденных/ Д.О. Иванов, Д.Н. Сурков, MA Цейтлин // Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. - 2011. - № 5. -

1. Minimal"naya invazivnost" - osnovnoi perspektivnyi vektor v sovremennoi strategii vyhazhivaniya nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii // Voprosy prakticheskoi pediatrii. - 2013. - T S, № 1. - S.32-39.

2. Surkov, D.N. Minimal"no invazivnaya terapiya v vyhazhivanii nedonoshennyh novorozhdennyh / D.N. Surkov, D.O. Ivanov, A.I. Obolonskii, O.G. Kapustina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 4. - S.28-33.

3. Ivanov, D.O.Nevrologicheskie narusheniya u nedonoshennyh detei, perenesshih infekcionno-septicheskii process v neonatal"nyi period / D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. -

2012. - № 1. - S.69-73.

4. Yacyk, G.V. Diagnostika i kompleksnaya reabilitaciya perinatal"noi patologii novorozhdennyh detei / G.V. YAcyk. - M.: Pediatr", 2012. - 155 s.

5. Barashnev, Yu.I. Perinatal"naya nevrologiya / Yu.I. Barashnev. - M.: Triada H, 2001. - 610 s.

6. Kapustina, O.G. Gipoksicheski-ishemicheskaya ence-falopatiya u novorozhdennyh: sovremennoe sostoyanie problemy / O.G. Kapustina, D.N. Surkov, D.O. Ivanov // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.84-105.

7. Mavropulo, T.K. Osobennosti okazaniya neotlozhnoi i reanimacionnoi pomoschi novorozhdennym, rodivshimsya v 22-27 ned gestacii / T.K. Mavropulo, D.O. Ivanov, D.N. Surkov, A.Yu. Fot // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2012. - T 3, № 2. - S.4-13.

8. Shabalov, N.P. Neonatologiya / N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - T I. - 635 s.

9. Touwen, B.C.L. Variability and stereotypy of spontaneous motility as a predictor of neurological development of preterm infants / B.C.L. Touwen // Dev. Med. Child. Neurol. - 1990. - Vol. 32. - P.501-508.

10. Petrenko, Yu.V. Ocenka organnoi nedostatochnosti u novorozhdennyh / Yu.V. Petrenko, D.O. Ivanov, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 2. - S.43-50.

11. Prognozirovanie sostoyaniya zdorov"ya v katamneze u detei, perenesshih tyazheluyu perinatal"nuyu patologiyu / E.A. Kurzina, O.B. Zhidkova, Yu.V. Petrenko // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2010. - T 1, № 1. - S.22-27.

12. Vozmozhnosti prognozirovaniya razvitiya kriticheskih sostoyanii u novorozhdennyh v zavisimosti ot sostoyaniya zdorov"ya materi / O.B. Zhidkova, E.A. Kurzina, D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko // Vestnik Rossiiskoi voenno-medicinskoi akademii. - 2012. - T 4. - S.213-216.

13. Zdorov"e detei v vozraste 8-11 let, perenesshih tyazheluyu patologiyu perinatal"nogo perioda / D.O. Ivanov, Yu.V. Petrenko, E.A. Kurzina // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2013. - № 2. - S.5-11.

14. Pal’chik, A.B. Nevrologiya nedonoshennyh detei / A.B. Pal"chik, L.A. Fedorova, A.E. Ponyatishin. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 346 s.

15. Zhurba, L.T. Narushenie psihomotornogo razvitiya detei pervogo goda zhizni / L.T. Zhurba, E.A. Mastyukova. - M.: Medicina, 1981. - 271 s.

16. Pal’chik, A.B. Gipoksicheski-ishemicheskaya encefalopatiya / A.B. Pal"chik, N.P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2011. - 243 s.

17. Shabalov, N.P. Gemostaz v dinamike pervoi nedeli zhizni kak otrazhenie mehanizmov adaptacii k vneutrobnoi zhizni novorozhdennogo / N.P. Shabalov, D.O. Ivanov, N.N. Shabalova // Pediatriya. - 2000. - № 3. - S.22- 27.

18. Shabalov, N.P. Sepsis novorozhdennogo / N.P. Shabalov,

D.O. Ivanov // Pediatriya. Zhurnal im. G.N. Speranskogo. - 2003. - № 5. - S.46-56.

19. Ivanov, D.O. Narusheniya obmena glyukozy u novorozhdennyh / D.O. Ivanov // Detskaya medicina Severo-Zapada. - 2011. - T 2, № 1. - S.68-91.

20. Ivanov, D.O. Persistiruyuschaya legochnaya gipertenziya u novorozhdennyh/ D.O. Ivanov, D.N. Surkov, M.A. Ceitlin // Byulleten" Federal"nogo centra serdca, krovi i endokrinologii im. V.A. Almazova. - 2011. - № 5. - S.94-112.

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность период прогрессирования, смешанного происхождения.

Анамнез заболевания.

При поступлении жалобы на кашель, повышенную температуру,

беспокойство. Кашель — с отделением небольшого количества слизистой

Заболел 17/IV 98, когда поднялась температура до 38,3 градусов. После

приема аспирина температура нормализовалась, но утром 18/IV поднялась

до 38 градусов. Был осмотрен фельдшером, назначен ампиокс. 18 и 19/IV

температура не повышалась, появился сухой кашель, беспокойство,

снижение аппетита. При обращении к врачу ЦРБ был поставлен диагноз

‘ОРВИ’, ребенок направлен в клинику «Мать и дитя» для обследования и

Ребенок страдает врожденным пороком сердца (диагноз установлен в 1 ДКБ

г.Иванова, где ребенок лечился после родильного отделения). Находился

на обследовании в клинике «МиД» в феврале 1998 года.

До момента курации ребенок получал следующее лечение: дигоксин,

нитросорбид, панангин по основному заболеванию, а также линкомицин.

Анамнез жизни.

1. Антенатальный период.

Ребенок от первой беременности, первых родов.

Беременность протекала на фоне анемии I степени, варикозной болезни

вен, диффузного увеличения щитовидной железы, ОРВИ во II половине

беременности.

Сведений о угрозе выкидыша, питании беременной, профессиональных

вредностях, мерах профилактики рахита нет.

Экстрагенитальной патологии у матери не отмечается.

Течение родов нормальное, роды в срок 40-41 недели. Акушерских

вмешательств не проводилось. Сведений по характеру околоплодных вод и

оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: фактором риска

может являться диффузное увеличение щитовидной железы, ОРВИ во II

половине беременности.

1. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3040 г, длина при рождении 53

см. Закричал сразу. Меры оживления не применялись. Родовой травмы не

было. Вскоре после рождения появился цианоз.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 6 день выписан в 1 ДКБ. Масса при выписке 3000 г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 57,3 — гипотрофия I степени; проявилась патология

внутриутробного развития — врожденный порок сердца.

1. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Прикорм

введен в 3,5 месяца в виде каши по 70,0. Соки получает с 1 месяца,

фруктовое пюре — с 2 месяцев. Был отнят от груди в 1,5 месяца, до 4

месяцев получал смеси, в настоящее время — цельное молоко и смеси.

Режим питания — 7 раз в день через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; раннее введение каши, отсутствие овощного пюре.

1. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 5 мес, плохо. Не сидит, не стоит.

Развитие речи: гуление около 2 мес.

Рост в настоящее время 61 см (при должном для данного возраста 67 см),

масса — 4266 г (при должной для данного роста 6208 г) — дефицит массы

Сумма коридоров — 4, разность — 1.

ДДУ не посещает.

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка: задержка

физического и психомоторного развития; сниженный рост и низкая масса

тела, гипостатура II степени.

1. Сведения о профилактических прививках.

Не проводились.

1. Перенесенные заболевания.

Поставлен диагноз ‘врожденный порок сердца’.

Отмечается аллергическая реакция на апельсиновый сок в виде эритемы

щек, реакция на ампиокс.

С 4,5 мес — аллергический конституциональный дерматит.

1. Жилищно-бытовые условия.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Уход за ребенком

достаточный. Режим ребенка соответствует возрасту. Прогулки

ежедневные. Питание регулярное. Поведение дома — ребенок беспокойный.

1. Сведения о семье ребенка.

Мать — Баушина Елена Александровна, 23 года, не работает. Здорова.

Отец — Баушин Сергей Евгеньевич, 22 года, «Лежагропромтранс» —

водитель. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца и матери не

отмечается.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние ребенка тяжелое. Вес 4266 г, рост 61 см, окружность

головы 39 см, окружность грудной клетки 37 см.

Кожные покровы бледные, в покое — цианоз носогубного треугольника, при

беспокойстве — общий фиолетовый цианоз. Усиление венозного рисунка на

голове. Гиперемия и расширение сосудов век. Участки пигментации в

паховых складках.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые.

Подкожная клетчатка истончена, кожа легко собирается в складку.

Умеренно контурируются ребра и суставы. Толщина кожной складки на

передней поверхности живота 0,5 см. Тургор тканей снижен.

Мышечная система развита слабо, отмечается общая мышечная гипотония,

двигательная активность снижена.

Несколько увеличены заушные лимфатические узлы, консистенция плотная.

Остальные группы узлов не пальпируются.

Голова с выраженными теменными буграми. Череп брахикранический.

Большой родничок практически закрыт (размеры — 0,5х0,5 см). Края

Craniotabes, «четки», «браслеты» не определяются.

Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не

отмечается, объем движений сохранен.

Органы дыхания.

сопящее. Отделяемого нет.

Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере.

Число дыхательных движений 60/мин, дыхание учащенное, поверхностное.

Вспомогательная мускулатура и крылья носа участвуют в акте дыхания.

Одышка смешанная.

Дыхательная недостаточность IIА степени.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Перкуторный

звук с коробочным оттенком.

При аускультации легких дыхание усиленное везикулярное, выслушиваются

проводные влажные крупнопузырчатые хрипы.

Органы кровообращения.

На лучевых артериях пульс синхронный, наполнение снижено, нитевидный,

ритмичный. Частота пульса 145 ударов/мин. Стенки артерии эластичные.

При осмотре сердечная область не изменена. Сердечный толчок не виден.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от

левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы,

не резистентный. Кошачье мурлыканье не определяется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Левая — 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Верхняя — II ребро по левой окологрудинной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — по левой среднеключичной линии.

Верхняя — III ребро по левой окологрудинной линии.

При аускультации тоны сердца ритмичные. II тон над легочной артерией

ослаблен. Во всех точках выслушивается грубый систолический шум,

максимально — в IV межреберье слева, проводится за пределы сердца на

сосуды шеи, в аксиллярные области, на спину. Шум занимает всю систолу,

несколько усиливается ко II тону.

Органы пищеварения и брюшной полости.

Аппетит снижен. Иногда отмечаются срыгивания.

Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, имеется умеренная

гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Язык чистый, розовый,

Зубная формула:

Зубы начали прорезываться в 3 месяца. Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.

Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, доступен глубокой

пальпации во всех отделах. Отмечается гипотония мышц передней брюшной

стенки. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Размеры печени по Курлову: 6 см,5 см,5 см. При пальпации — 3 см из-под

края реберной дуги, безболезненная, поверхность гладкая.

Селезенка не пальпируется, перкуторно продольный размер 4 см,

поперечный — 2 см.

Мочеполовая система.

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый,

без патологических примесей, запах — без особенностей.

Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет. Болезненности

при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом

Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, правильно.

Пороков развития, признаков воспаления нет.

Нервная система.

Имеет место повышенная возбудимость с преобладанием отрицательных

эмоций. Сон беспокойный, неглубокий. Сухожильные рефлексы снижены.

Оральные и спинальные сегментарные автоматизмы отсутствуют (имеются

остаточные явления хватательного рефлекса на верхних конечностях).

Мезэнцефальные установочные автоматизмы (туловищная выпрямительная

реакция, рефлексы Ландау) не определяются.

Менингеальных симптомов нет.

Повышенной потливости нет, дермографизм розовый.

Органы чувств.

Состояние зрения, слуха, обоняния, вкуса, кожной чувствительности не

нарушено.

Предварительное заключение (диагностическая сводка).

По данным анамнеза и при объективном исследовании выявлено:

— задержка физического и нервно-психического развития; гипостатура II

— катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей,

дыхательная недостаточность;

— наличие патологии сердечно-сосудистой системы (ослабление II тона

над легочной артерией, грубый систолический шум, установленный

диагноз ‘врожденный порок сердца’);

— проявления снижения толерантности к пище (снижение аппетита,

срыгивания);

— изменения со стороны ЦНС: беспокойный сон, повышенная возбудимость,

эмоциональная лабильность.

1. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Заключение по ЭКГ от 23/IV 98г.

Положение ЭОС вертикальное. Ритм синусовый, частота сердечных

сокращений 150/мин, признаки перегрузки. I тон обычный, II ослаблен

над легочной артерией.

Высокочастотный, высокоамплитудный пансистолический шум, усиливающийся

ко II тону, регистрируется во всех точках аускультации, максимум — в

IV межреберье слева. На верхушке и в IV межреберье слева — короткий

мезодиастолический шум.

Тетрада Фалло. Исключить ОАП.

1. Осмотр оториноларинголога 23/IV 98г.

Заключение: патологии ЛОР-органов не выявлено.

1. Общий анализ крови от 23/IV 98г.

Эритроциты — 4,05 Т/л

Гемоглобин — 124 г/л

Цветовой показатель — 0,93

Лейкоциты — 4,2 Г/л

Эозинофилы — 4%

Сегментоядерные — 15%

Моноциты — 6%

Лимфоциты — 75%

СОЭ — 2 мм/ч

Заключение: анемия I степени, лейкопения, лимфоцитоз, нейтропения.

1. Общий анализ мочи от 23/IV 98г.

Цвет — бесцветная

Реакция кислая

Удельный вес — мало мочи

Прозрачная

Белок — отрицательно

Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения

Лейкоциты — 4-5-6 в поле зрения

Оксалаты ++

Заключение: оксалатурия.

1. Копрограмма от 23/IV 98г.

Консистенция — оформленный

Цвет желтый

Мышечные волокна переваримые +

Жирные кислоты ++

Заключение: без патологии.

1. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.

Свертывание крови — 12’30»

Гематокрит — 39%

pCO2 = 39,5 мм рт.ст.

Заключение: компенсированный ацидоз.

1. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.

Общий белок — 59,0 г/л

Калий — 5,1 ммоль/л

Натрий — 137 ммоль/л

Кальций — 2,14 ммоль/л

Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.

1. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.

Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни

бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.

1. Нейросонография от 24/IV 98г.

Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной

эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения

без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со

стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.

1. Эхокардиография от 24/IV 98г.

Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект

межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с

ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.

Декстропозиция аорты.

Заключение: тетрада Фалло.

1. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.

Результат отрицательный.

1. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.

Лейкоциты — 250/мл

Эритроциты — 0

Цилиндры — 0

Заключение: без патологии.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

1. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ

Заключение

За время курации улучшения состояния не наблюдается.

1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным

пороком — транспозицией магистральных сосудов , поскольку эти состояния

имеют сходные клинические признаки:

— выраженный цианоз;

— одышка;

— одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;

— гипотрофия;

— задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;

— признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.

Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для

транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у

больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а

— грубый систолический органический шум с максимумом в

третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в

аксиллярную область и на спину;

— ослабление II тона над легочной артерией.

При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить

возможность врожденного неревматического кардита , для которого

характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность,

утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может

свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине

беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для

кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:

— глухость сердечных тонов;

— левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по

малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);

— систолический шум, характерный для митральной недостаточности

(вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);

— на ЭКГ — признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его

субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой

проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады,

экстрасистолии).

Достоверным подтверждением диагноза ‘тетрада Фалло’ является

заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для

порока изменения:

— увеличение правых полостей сердца;

— высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;

— гипоплазия ствола легочной артерии;

— декстропозиция аорты.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)

Клинический диагноз:

Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

Остаточные явления ОРВИ.

Диагноз основан на следующих данных:

1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление

II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,

проводящегося за пределы сердца) и данные инструментальных методов

исследования (ЭКГ, ФКГ, эхоКГ, рентгенография).

1. Бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника в покое;

общий фиолетовый цианоз при беспокойстве, сопровождающийся одышкой.

1. Задержка физического и нервно-психического развития, вызванная

наличием порока сердца и погрешностями в питании. Сочетанное

отставание в росте и прибавке массы.

1. Снижение толерантности к пище.
2. Повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность,

преобладание отрицательных эмоций.

1. Мышечная гипотония, гипорефлексия.
2. Длительный субфебрилитет, катаральные явления со стороны верхних

дыхательных путей.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причина развития врожденных пороков сердца до конца не выяснена.

Частота таких аномалий составляет примерно 1/120 живорожденных детей.

Несомненную роль в их возникновении играет генетическая,

наследственная предрасположенность. Например, известно, что у детей

с трисомией 13 или трисомией 18, как правило, имеется тяжелый порок

сердца. Врожденные пороки сердца могут наблюдаться и при других

наследственных заболеваниях: синдроме Дауна (трисомии 21), синдроме

Тернера-Шерешевского (ХО), синдроме Холта-Орама. Причиной врожденного

порока сердца могут быть заболевания матери (например, сахарный диабет

или системная красная волчанка), внешнесредовые тератогены (например,

талидомид) или комбинированные действия подобных факторов. Имеют

значение вирусные инфекции (в том числе субклинические), перенесенные

женщиной в первые 3 месяца беременности: краснуха, грипп, инфекционный

при наличии в семье одного больного первой степени родства составляет

около 2-3%; для детей больных родителей этот риск выше.

При наличии нормального здорового сердца после периода новорожденности

(когда происходит перестройка сердечно-сосудистой системы с закрытием

овального отверстия и артериального протока, снижением легочного

сосудистого сопротивления до уровня, характерного для взрослых)

большой и малый круги кровообращения полностью разделяются, а

внутрисердечное давление в правых камерах оказывается ниже, чем в

соответствующих левых. Степень нарушения этих соотношений определяет

гемодинамические последствия врожденных пороков сердца.

Выделяют следующие врожденные пороки сердца :

— с переполнением малого круга кровообращения;

— с обеднением его кровью;

— с нормальным легочным кровообращением, иногда с обеднением большого

круга кровообращения.

Тетрада Фалло относится к порокам с обеднением малого круга.

При классическом варианте тетрады Фалло обнаруживается 4 признака :

— стеноз выходного отдела правого желудочка на различных уровнях;

— дефект межжелудочковой перегородки;

— гипертрофия миокарда правого желудочка;

— декстропозиция аорты.

Наличие этих анатомических изменений обусловливает особенности

гемодинамики у таких больных:

— из правого желудочка кровь поступает в суженную легочную артерию и

«сидящую верхом» на межжелудочковой перегородке аорту;

— в аорту кровь поступает из левого (артериальная) и из правого

(венозная) желудочков. в результате ограниченного поступления крови

в малый круг кровообращения и значительного сброса ее из правого

желудочка в аорту развивается цианоз. Выраженность цианоза зависит

от абсолютного количества ненасыщенного гемоглобина, его

распознавание может быть затруднено при анемиях. В результате

длительного пониженного насыщения артериальной крови кислородом

развиваются «барабанные палочки», «часовые стекла»;

— наступает перегрузка правого желудочка. На развитие гипертрофии

правого желудочка особенно влияет адаптация его к давлению в аорте;

— постепенно возникает компенсаторное коллатеральное кровообращение

между большим кругом и легкими, которое осуществляется главным

образом через расширенные артерии бронхов, грудной стенки, плевры,

перикарда, пищевода и диафрагмы;

— со временем развивается полицитемия (эритроциты до 8 Т/л, гемоглобин

до 250 г/л).

1. ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Лечение данного больного должно складываться из лечения порока сердца

и связанной с ним недостаточности кровообращения, лечения гипостатуры

(гипотрофии), лечения ОРВИ.

Радикальное устранение порока возможно только оперативным путем.

Возможно также проведение паллиативной операции (наложение

аортолегочного анастомоза), но оно необходимо только в том случае,

когда одышечно-цианотические приступы не купируются консервативной

терапией, имеется отставание в физическом развитии или малая

подвижность на фоне выраженной гипоксемии или анатомическое строение

порока не допускает радикальной коррекции. В любом случае показания и

противопоказания к операции должны быть установлены только после

лечения остальных заболеваний.

Диетотерапия.

Направлена в основном на лечение гипотрофии. При назначении

диетического питания необходимо соблюдать два основных принципа:

1. Принцип «омоложения» пищи, т.е. использование женского молока или

адаптированных смесей, предназначенных для более раннего возраста.

Этим достигается щажение пищевого канала от перераздражающего

действия пищи.

1. Принцип двухфазного питания:

— период выяснения толерантности к пище с учетом индивидуальных

особенностей организма;

— период переходного и оптимального питания, удовлетворяющего

потребности репарации, продолжающегося роста и развития ребенка.

Примерный вариант диетотерапии.

Суточный объем питания = 1/7 от массы тела = 600 мл.

Режим питания — семикратное через 3 часа с ночным перерывом 6 часов.

Основное питание — цельное молоко по 90 мл на кормление. Во второе

кормление — творог 20,0, яичный желток — 1/2. Между кормлениями —

жидкость по потребности (глюкозо-солевые растворы, овощные и фруктовые

отвары, чай).

1. 00 — молоко 90 мл
2. 00 — молоко 90 мл, творог 20,0, яичный желток 1/2
3. 00 — молоко 90 мл
4. 00 — молоко 90 мл
5. 00 — молоко 90 мл
6. 00 — молоко 90 мл
7. 00 — молоко 90 мл

В дальнейшем при нормализации показателей толерантности следует

вводить пищу прикорма, начиная с овощного пюре, а затем каши.

Медикаментозная терапия.

Лечение сердечной недостаточности.

Применявшийся до момента курации дигоксин следует отменить, поскольку

при тетраде Фалло они могут увеличивать склонность стеноза легочной

артерии к спазму за счет повышения инотропной функции миокарда.

1. Нитросорбид по 0,001 4 раза в день.

Препарат группы антиангинальных. Нашел применение также в качестве

периферического вазодилататора при сердечной недостаточности. Снижая

тонус периферических венозных сосудов (венул), препарат уменьшает

венозный приток крови к сердцу, давление в сосудах малого круга,

одышку, цианоз.

1. Триампур по 1/4 таблетки через день.

Препарат группы калийсберегающих диуретиков. Уменьшает проницаемость

клеточных мембран дистальных канальцев для ионов натрия и усиливает их

выделение с мочой без увеличения выделения ионов калия. Применяется

для купирования отеков при сердечной недостаточности.

1. Панангин по 1/4 таблетки 3 раза в день.

применяться совместно с препаратами наперстянки для профилактики

гипокалиемии. Ионы калия обладают способностью несколько уменьшать

тахикардию.

Лечение ОРВИ, профилактика присоединения вторичной бактериальной

инфекции.

1. Цефазолин по 100 тыс. 2 раза в/м (с 29/IV — 200 тыс.)

Цефалоспориновый антибиотик первого поколения. Обладает широким

спектром действия.

1. Фурацилин-адреналиновые капли в нос по 2 капли 3 раза в день.

Обладают сосудосуживающим и антисептическим действием. Применяются при

остром рините для облегчения носового дыхания.

Для купирования проявлений со стороны ЦНС (беспокойный сон, повышенная

возбудимость) целесообразно назначить люминал 0,1% р-р по 1 чайной

ложке 2 раза в день. Препарат относится к противосудорожным средствам,

в малых дозах оказывает успокаивающее и снотворное действие.

Х. ЭПИКРИЗ

Баушин x, 5 месяцев, находится на стационарном лечении

диагнозом ‘ОРВИ, врожденный порок сердца (тетрада Фалло)’. После

проведенного обследования был поставлен клинический диагноз:

врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность

кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени,

период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.

Остаточные явления ОРВИ.

Назначено следующее лечение: диетотерапия, нитросорбид, триампур,

панангин, цефазолин, фурацилин-адреналиновые капли в нос, люминал.

Лечение переносится без осложнений, однако улучшения состояния за

ГОУВПУ АГМУ РосЗдрава

Кафедра педиатрии № 1, с курсом детских инфекций

Зав. кафедрой: профессор Г.И. Выходцева

Преподаватель: асс. к.м.н. О.В. Невская

Подготовил: ст. 5 курс 536 гр., А.В. Тужулкина

История развития новорожденного

ФИО матери:_________

Ребенок: мальчик, ___сутки

Клинический диагноз:

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный - 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме

Барнаул 2008 г.

Паспортная часть

Ф.И.О. матери:________

Возраст: 37 лет.

Место работы, профессия: домохозяйка.

Вредные привычки: отрицает.

Ф.И.О. отца:_________

Возраст: 40 лет

Место работы, профессия: работает по найму

Вредные привычки: курит.

Состояние здоровья матери

Наличие соматических заболеваний, эндокринная патология. Имеется врожденная аномалия развития почек: «горбатая левая почка». Аллергологический анамнез не отягощен.

Акушерско-гинекологический анамнез

Гинекологические заболевания отрицает. Беременность по счету шестая, роды четвертые.

I беременность в 1990 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3700 г. Б/о.

II беременность в 1991 г. закончилась срочными родами, масса ребенка 3800 г. ДЦП, умер в 11 лет.

III беременность в 1992 г. - медицинский аборт.

IV беременность в 2000 г. - срочные роды абдоминальным путем, (первичная слабость родовой деятельности), масса ребенка 3200 г.

V беременность в 2008 г. -медицинский аборт.

VI беременность в 2008 г. - настоящая. На учете состояла с 12-13 недели. Протекала на фоне токсикозов в первой половине беременности, на фоне анемии, принимала препараты железа (Сорбифер). Выявлено центральное предлежание плаценты, не исключено истинное врастание плаценты.

Проходила стационарное лечение в 15-16 недель, в 23-24 недели, в 30 недель, на 36 неделе.

Особенности течения родов: роды четвертые, срочные в 37 недель. Родоразрешение оперативным путем, в плановом порядке. Осложнения - кровотечение, произведена экстерпация матки.

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни: сердцебиение - 2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни: сердцебиение -2б.; дыхание - 2 б.; мышечный тонус - 1б.; рефлекторная возбудимость - 1б.; цвет кожных покровов - 2б.; общее число баллов - 8.

Масса при рождении 3310 г., рост 52 см., окружность головы 35 см., окружность груди 34 см.

Карта первичной реанимационной помощи новорожденному в родзале:

Самостоятельное дыхание регулярное на протяжении 20 минут

Сердцебиение, ЧСС 140 ударов в мин., - стабильно на протяжении 20 мин.

Пульсация пуповины - 10 сек.

Произвольные движения мускулатуры на протяжении 20мин., наблюдения.

Цвет кожных покровов розовый в течении 20 минут наблюдения.

Произведено: согревание лучистым теплом, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей.

Диагноз: период адаптации 20 минут, 40 секунд

Исход: 8 баллов по шкале Апгар, состояние удовлетворительное.

Status praesens

Дата: 30.10.08. - 4-е сутки. Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка полуфлексорная. Двигательная активность снижена. Кожа иктеричная на лице и туловище - 2 степень по шкале Крамера, интенсивность умеренная. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Имеются высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева. Имеются телеангиоэктазии на коже задне-шейной области, в области крестца. Дермографизм белый нестойкий. Отеков, опрелостей нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тургор и эластичность мягких тканей сохранены. Шейные, затылочные, подбородочные, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Костно-мышечная система. Мышечный тонус снижен, гипотония больше на верхних конечностях. Форма головы долихоцефальная. Большой родничок размером 2 х 2 см., не напряжен, не западает, не выбухает. Малый родничок закрыт, швы закрыты. Ключицы при пальпации целы. Нарушения установки стоп нет. Деформации конечностей не выявлены. При разведении тазобедренных суставов ограничений подвижности нет, «разболтанность», симптом щелчка не выявляются.

Органы дыхания.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 50 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Органы пищеварения.

Осмотр полости рта: язык, уздечка языка, твердое и мягкое небо, зев- без патологических изменений. Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками)

Мочеполовая система.

Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Выделений из наружных половых органов нет. Яички опущены в мошонку.

Нервная система.

Ребенок спокоен. При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина слева снижен, справа живой. Хватательный слева снижен, Рефлекс Моро: I фаза сохранена, II фаза не выполняется. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Оценка физического развития по шкале Дементьевой.

При сроке гестации 37 нед., должная масса тела 2771 +-418, фактическая масса тела 3310 г. 3310- 2771=539 539/418=1,3 сигмы.

Д., длинна тела 47,6 (+-2,3), факт.,дл.тела 52 см. 52-47,6=4,4; 4,4/2,3=1,9 сигмы.

Д., окружность головы: 33,7(+-1,5), факт., 35; 35-33,7=1,3/1,5=0,8(в пределах 1 сигмы).

Д., окружность груди: 31,7(+-1,7), Факт.,=34см.; 34-31=3/1,7=1,76

Весоростовой коэффициент, должный: 57,9(+-6,6); факт.,=3310/52=63,65

63,65-57,9=5,75 (в пределах одной сигмы)

Заключение: физическое развитие соответствует гестационному возрасту.

Оценка физического развития центильным методом:

Фактический рост ребенка 52 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - рост средний.

Фактическая масса ребенка 3310 г., показатель находится в зонах 25-75 центилей,- масса средняя.

Показатели роста и массы не выходят за границы одних центильных зон - развитие можно считать гармоничным.

Окружность груди 34 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей, - окружность груди средняя.

Окружность головы 35 см., показатель находится в зонах 25-75 центилей - окружность головы средняя.

Заключение: физическое развитие среднее, гармоничное, пропорциональное.

Оценка гестационного возраста ребенка по совокупности морфологических критериев (шк. Боллард)

Кожа -4 б; лануго-2; складки на стопе-3; грудные железы-4; ухо-1; гениталии-2. всего баллов-16

Оценка нейромышечной зрелости по Болларду:

Поза младенца-3 б; квадратное окно - 2; ответная реакция руки -2; подколенный угол-3; симптом шарфа- 4; притягивание пятки к уху -4; всего баллов - 18.

Сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.

Вскармливание

Вскармливание у данного ребенка искусственное, адаптированными молочными смесями.

Расчет питания:

1. По формуле Зайцевой: суточный объем молока =66,2 х 3=198 мл.
2. По формуле Тура: 10 х 3=30 мл -разовый объем молока.
3. По формуле Финкельштейна: 3 х 80=240 мл - суточный объем

Предварительный диагноз

Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая потеря массы тела (5%),физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный -37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

План обследования

Лабораторные методы исследования:

1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин (прям., непрям., фракции, глюкоза,)

1. ЭХО КГ
2. Нейросонограмма
3. УЗИ брюшной полости

Результаты дополнительных методов обследования.

Лабораторные методы обследования:

1. ОАК от 28.10.08.: гемоглобин 202 г/л эритроциты 5,84 х 10 12 /л; лейкоциты 20,5х10 9 вл.

Заключение: показатели в пределах нормы.

1. Сахар крови от 28.10.08: 3,0 ммоль/л

Заключение: в пределах физиологической нормы.

Инструментальные методы обследования:

1. ЭХО КГ от 29.10.08. Заключение: структурной патологии не выявлено.

Клинический диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз: «Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме», подтверждается данными дополнительных методов исследования, и при динамическом наблюдении за ребенком.

1. Период ранней адаптации -т.к. ребенок внеутробно живет четвертые сутки, период ранней адаптации длится до 7 суток. Т.к за период наблюдения не выявлялись патологические состояния, по шкале Апгар состояние удовлетворительное на первой и пятой минуте.

1. При объективном обследовании выявлены следующие изменения:

• Снижение первоначальной массы тела: на 4-й день масса тела 3158 г., первоначальная 3310 г., снижение составляет 5% - что является допустимой нормой - физиологическим состоянием впервые дни жизни новорожденного - значит убыль массы тела физиологическая.
• Физиологическая желтуха - т.к появилась на 3-й день жизни, 2 степень распространения по шкале Крамера, на 5-е сутки- 1 степень, степень распространения (на лице).
• Изменения со стороны кожи: высыпания в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично, в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях, а так же на боковой поверхности живота слева,- что характерно для токсической эритемы, учитывая что общее состояние не нарушено и температура тела нормальная, на 5-е сутки сыпь исчезла с боковой поверхности живота - можно сделать вывод что это транзиторное изменение кожных покровов встречающаяся у 5-10% новорожденных - токсическая эритема.
• Транзиторный катар кишечника - т.к. с 4-х суток у ребенка отмечается жидкий, водянистый стул зеленоватого цвета, с непереваренными комочками - переходный стул, который является нормой в данном возрасте.

Вышеперечисленные изменения относятся к пограничным состояниям, это реакции, отражающие процесс адаптации к родам, новым условиям жизни и являются физиологическими.

1. Доношенный - т.к. ребенок родился при сроке, полных 37 недель беременности.
2. Соответствует сроку гестации - на основании оценки физического развития по шкале Дементьевой: физическое развитие соответствует сроку гестации. По данным оценки степени зрелости по шкале Балларда: сумма баллов = 34, говорит о морфологической и нейромышечной зрелости новорожденного.
3. Группа риска по родовой травме - на основании акушерского анамнеза анамнеза: родоразрешение оперативным путем - что является предрасполагающим фактором к развитию родовой травмы.

Клинический диагноз: Период ранней адаптации. Пограничные состояния: физиологическая убыль массы тела (5%), физиологическая желтуха, токсическая эритема, транзиторный катар кишечника. Доношенный 37 недель, соответствует сроку гестации. Группа риска по родовой травме.

Дифференциальный диагноз

Токсическая эритема с пузырчаткой новорожденных: при доброкачественной пузырчатке новорожденных пузыри больше по диаметру, вокруг них венчик гиперемии, наполнены серозно-гнойным содержимым. Пузыри находятся на разных стадиях развития, при вскрытии образуются эрозии. Располагаются обычно в нижней половине живота, в складках, на конечностях. Могут быть симптомы интоксикации, повышение температуры до субфебрильных цифр.

При токсической эритеме эритематозные пятна с пузырьками в центре, пузырьки маленькие, с серозным содержимым, расположение сыпи на разгибательных поверхностях суставов. Пузырьки не вскрываются, элементы бесследно рассасываются через 2-3 дня. Температура тела нормальная, симптомов интоксикации нет.

План лечения

1. Первичный туалет новорожденного:

В родзале провести профилактику гонобленореи: закапывание на конъюнктиву нижнего века 20% раствор натрия сульфата. Обработка пуповинного остатка 5% раствором калия перманганата.

В детском отделении:

• Под теплой проточной водой помыть голову детским мылом.
• Снять сыровидную смазку стерильными салфетками, смоченными стерильным вазелиновым маслом.
• Обработать тело, особенно складки, 0,5% раствором хлоргексидина.
• Пуповинный остаток обрабатывать 5% раствором калия перманганата. На 2-е сутки удалить хирургическим путем в асептических условиях, положить салфетку с 0,5% хлоргексидином, наложить тугую повязку.
• В складки присыпку «Дерматол»
• Ягодицы и ягодичные складки смазать таниновой мазью

1. Текущий туалет:

• Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обработать салфетками со стерильным вазелиновым маслом.
• Обработка глаз ватными тампонами смоченных дистиллированной водой, от наружного угла к внутреннему, отдельными тампонами для каждого глаза.
• Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата.

1. для профилактики геморрагического синдрома - в первые часы жизни внутримышечно викасол 3мг, однократно.
2. Т.к. ребенок имеет группу риска по родовой травме - наложить воротник Шанца.
3. Питание: естественное, грудное вскармливание по требованию ребенка. При отсутствии молока у матери адаптированной молочной смесью - 7-ми разовое питание, по рассчитанным объемам.
4. Соблюдение теплового режима в палате. Температуру тела измерять в первые сутки 4 раза в день, далее-2 раза в день.

Дневник

1. 5-е сутки

Масса: 3160 г.

Общее состояние удовлетворительное. Реакция на осмотр: при разворачивании пеленок - потягивание, при осмотре спокоен. Поза ребенка флексорная. Двигательная активность: ребенок активен. Кожа иктеричная на лице, иктеричность умеренной интенсивности. Сухости и шелушения кожных покровов не наблюдается, локального цианоза нет. Высыпания на коже в виде единичных эритематозных, плотноватых пятен диаметром от 0,5-1см., которые имеют в центре пузырек с серозным содержимым, расположены еденично в области правого и левого локтевых суставов, на разгибательных поверхностях. Отеков, опрелостей нет.

Форма грудной клетки бочкообразная, симметричная. Носовое дыхание не затруднено. Крик громкий. Дыхание ритмичное, синхронное, ЧД- 41 в мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При перкуссии грудной клетки - коробочный звук. При аускультации пуэрильное дыхание, хрипов нет.

ЧСС - 156 в мин. Границы относительной сердечной тупости соответствуют возрастным нормам. При аускультации тоны приглушены, ритмичны, шумы не выявлены.

Форма живота округлая. При пальпации живот мягкий. Ребенок спокоен при пальпации. Пальпоторно печень на 1,5 см., выступает от края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Пупочная ранка сухая, чистая. Стул переходный (жидкий, темно-зеленого цвета, с не переваренными комочками).

При троекратном исследовании физиологических рефлексов, выявлено: сосательный рефлекс живой, поисковый, хоботковый рефлексы живые, рефлекс Бабкина живой, симметричный. Хватательный живой, симметричен. Рефлекс Моро: I фаза, II фаза присутствуют. Рефлекс Бабинского живой, рефлекс опоры сохранен, при исследовании шагового рефлекса - перекрест в нижней трети голени. Рефлексы Бауэра, защиты сохранены. Очаговых симптомов поражения черепно-мозговых нервов нет, менингиальные симптомы не выявлены.

Этапный эпикриз

Вакцинация против гепатита В проведена 27.10.08. - внутримышечно 0,5 мл., серия 002-0208 2 11 Москва

Вакцинация БЦЖ:

Генетический скрининг на ФКУ, врожденный гипотиреоз, адреногенитальный синдром, муковисцидоз, галактоземию, проведен 31.10.07.

• Каждое утро лицо, рот, носовые ходы обрабатывать ватными дисками смоченными раствором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), или вазелиновым маслом.
• Обработка глаз ватными тампонами смоченных расвором фурациллина (1 таблетка на полстакана кипяченной теплой воды), от наружного угла глаза к переносице, отдельными тампонами для каждого глаза.
• Обработка пупочной ранки: 3% перекисью водорода, просушить сухой салфеткой, затем обработать 5% раствором калия перманганата, - 1 раз в день.
• Подмывание под проточной водой спереди назад перед каждым пеленанием, которое проводят перед каждым кормлением.
• Гигиенические ванны ежедневно, температура воды 37-38 С, в слабо-розовом растворе перманганата калия (предварительно развести в небольшой емкости и добавлять раствор в ванну до слабо-розовой окраски). 1 раз в неделю мыть с детским мылом.
• Температура в помещении, где находится ребенок не должна быть менее 24-25 С. Кроватка должна быть вдали от возможных сквозняков.
• Прогулки на свежем воздухе с 5 го дня после выписки сначала 5 минут, затем ежедневно увеличивать время пребывания на свежем воздухе.
• Вскармливание грудное, по «требованию» ребенка, но перерывы между кормлениями не должны превышать 3 часов.

Рекомендации матери: соблюдение режима сна (желателен дневной сон), избегать переутомления, конфликтов. Ежедневные прогулки на свежем воздухе. Питание должно быть регулярным, исключить острое, жирное, специи, бобовые, шоколад, конфеты, цитрусовые, красную рыбу, икру. Можно есть не жирное мясо, «белую» рыбу, из фруктов зеленые яблоки, овощи в тушенном виде, в умеренных количествах белый хлеб, молочные продукты (сыр, кипяченное молоко, нежирный йогурт, творог). Пить больше жидкости - компот из сухофруктов, сок из зеленых яблок, некрепкий чай с молоком.

Список литературы

1. Неонаталогия: Учебное пособие: В 2т. / Н. П. Шабалов. М. МЕДпрессинформ, 2006 г.
2. Пропедевтика детских болезней / Под ред., Геппе Н. А., Подчерняевой Н.С.: учебник для студентов мед., вузов.- М.: ГЭОТАР - медиа 2008г.
3. Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов педиатрического факультета/ под редакцией проф., Г.И. Выходцевой. Барнаул 2005 г.