Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП, или separacio placenta normaliter inserte) обозначает отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода (во время беременности, в первом, втором периоде родов). ПОНРП и предлежание плаценты имеют общие симптомы, основным из них является кровотечение из влагалища. Другие клинические проявления различаются и могут служить для дифференциальной диагностики. Наиболее важные из них чувство дискомфорта в животе и болезненные сокращения матки.

ПОНРП начинается с кровоизлияния в децидуальную оболочку, которое, постепенно нарастая, формирует отслойку плаценты и способствует дальнейшему кровотечению. Причина первичного кровоизлияния неизвестна.

Факторы риска развития ПОНРП подразделяют на две группы - предрасполагающие и непосредственные.

К предрасполагающим (фоновым) факторам относятся изменения сосудистой системы материнского организма (васкулопатия, повышенная проницаемость и ломкость сосудов). Последние наблюдаются при тяжелых формах гестоза, наличии у женщины хронической гипертензии, гломерулонефрите, сахарном диабете, хронической соматической патологии матери инфекционного генеза, пороках сердца и т.д.

Имеют значение воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте, возникающие при хроническом эндометрите, миоме матки (особенно при подслизистом расположении узлов), пороках ее развития, перенашивании беременности и т.д. Предрасполагает к развитию ПОНРП перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Предрасполагающих факторов для ПОНРП обычно недостаточно. Нужны причины, непосредственно воздействующие на плаценту и матку, к которым относятся травмы и нервно-психические воздействия (удар в живот, падение на живот, грубо проведенные манипуляции при наружном акушерском повороте плода, короткая пуповина, плотные плодные оболочки, внезапное излитие околоплодных вод при многоводии, быстрое рождение первого ребенка при двойне, испуг, нервное потрясение и т.д.).

Последние исследования доказали опасность употребления беременной женщиной кокаина, который вызывает выраженную вазоконстрикцию и в некоторых случаях способен спровоцировать внезапную отслойку плаценты. Отслойка может последовать за травмой, даже не очень тяжелой. Большую опасность представляют автомобильные аварии, причем в ряде случаев причиной травмы являются ремни безопасности. Прямая травма живота не обязательна, достаточно резкого воздействия на любой участок тела внешней силы, вызывающей повреждение вследствие ударной и противоударной волны.

Как правило, в развитии ПОНРП играет роль сочетание факторов обеих групп, но преимущественно это фоновые причины. Насильственное отделение плаценты изолированно встречается редко.

Механизм ПОНРП охватывает несколько этапов. Обычно ПОНРП начинается на незначительном участке плацентарной площадки, что вызывает нарушение целостности маточно-плацентарных сосудов и приводит к кровотечению.

Кровь начинает скапливаться между плацентой и стенкой матки, если отслаивание локализуется далеко от края плаценты, вследствие чего на месте отслаивания образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, усиливает процесс. Растяжение плацентарной площадки может быть настолько значительным, что в предлежащих отделах маточной стенки образуются надрывы, достигающие серозной оболочки и даже распространяющиеся на нее. При этом толща стенки матки пропитывается кровью (матка Кувелера).

В результате поражения миометрия и ретроплацентарного свертывания крови в материнский кровоток выделяется большое количество тромбопластина. В тяжелых случаях происходит внутрисосудистое свертывание вследствие выпадения фибрина (ДВС-синдром). В результате дефицита фибриногена в периферической крови развивается гипофибриногенемия с выраженным кровотечением не только из матки, но и из других органов.

Если изливающаяся кровь отслаивает нижний полюс плаценты, прокладывает себе путь между оболочками и стенкой матки, возникает наружное кровотечение.

При отслойке небольшого участка плаценты беременность и роды могут протекать нормально. Однако если отслойка захватила более 1/3 поверхности детского места, то плод обычно погибает от асфиксии в результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения.

При преждевременной отслойке плацента имеет характерный вид. На ее материнской поверхности расположены плотно прикрепленные темные сгустки крови. В области вдавления ткань плаценты более плотная, бледно-желтого цвета, границы между ее дольками сглажены.

ПОНРП наблюдается во время беременности, в первом и втором периоде родов.

Клиническая картина зависит от ряда причин, из которых главными являются реакция организма беременной на кровопотерю и гипоксию, а плода - на гипоксию, от размера отслоившейся поверхности плаценты, объема теряемой крови и скорости кровопотери. Помимо кровотечения при ПОНРП существуют другие симптомы (болезненность матки, повышение тонуса матки, ухудшение состояния плода, падение АД, тахикардия), знание которых необходимо для проведения дифференциальной диагностики.

Классификация ПОНРП включает, в зависимости от степени тяжести, три формы - легкую, среднетяжелую и тяжелую.

При легкой форме, как правило, нет болезненных симптомов, наличие ПОНРП обычно выясняется после рождения плода и последа, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают небольшое кратерообразное вдавление, заполненное темным сгустком крови. В некоторых случаях единственным симптомом, указывающим на ПОНРП, является наружное кровотечение темной кровью.

В последние годы с целью диагностики ПОНРП (легкая и среднетяжелая форма) с успехом используется УЗ-диагностика, позволяющая определить не только локализацию отслойки, но и ее величину. Кроме этого, УЗИ надежно исключает другую частую причину акушерского кровотечения - предлежание плаценты.

Если ретроплацентарная гематома находит доступ к цервикальному каналу, влагалищное кровотечение будет явным. При высоком расположении плаценты в полости матки, или когда отслойка и кровоизлияние происходят в центре плаценты, а ее края остаются прикрепленными к стенке матки, кровь во влагалище может не поступать вообще. Поэтому объем влагалищного кровотечения при ПОНРП варьирует от полного его отсутствия до обильного кровотечения.

Кровоизлияния в базальный слой стимулируют мускулатуру матки к сокращению. Женщина жалуется на боли внизу живота, матка при пальпации болезненна. Резко болезненные сокращения могут быть частыми, иногда развиваются спастические сокращения матки.

ПОНРП нарушает оксигенацию плода, поэтому даже при незначительной отслойке (1/4) почти всегда возникает угроза его состоянию. При подозрении на ПОНРП обязательно должен проводиться электронный мониторинг состояния плода. К сожалению, внутриутробная гибель плода, вызванная потерей кислорода, отмечается нередко (15% всех случаев ПОНРП).

Состояние пациентки может еще более ухудшиться при присоединении коагулопатического кровотечения. ПОНРП является наиболее частой акушерской причиной ДВС-синдрома с коагулопатией потребления, который проявляется гипофибриногенемией и повышенным содержанием продуктов деградации фибрина.

При ПОНРП происходит снижение количества тромбоцитов и увеличение протромбинового и частичного тромбопластинового времени. Как мы отмечали выше, данная коагулопатия является результатом внутрисосудистого и ретроплацентарного свертывания крови. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин в результате лавинообразного нарастания тромбообразования. В крови отмечается истощение не только фибриногена, но и тромбоцитов, протромбина, факторов V, VIII.

При среднетяжелой форме речь идет об отслойке более чем на 1/4 от общей площади плаценты (до 2/3). Начальные симптомы могут развиваться постепенно или внезапно, с появлением постоянных болей в животе и последующим выделением темной крови из влагалища. Иногда имеются выраженные симптомы шока и коллапса.

Тонус матки повышен в целом или локально, полное ее расслабление между схватками не происходит, плод страдает от асфиксии, может наступить его внутриутробная гибель. Из-за резко выраженного тонуса матки выслушать сердцебиение плода трудно. Могут присоединиться нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия).

Тяжелая форма ПОНРП (острая недостаточность плаценты) наблюдается при ее отслойке более чем на 2/3 от общей площади. Начало обычно внезапное: возникают резкие боли в животе, появляются выраженная слабость, головокружение, иногда обморочное состояние. При осмотре обращают на себя внимание беспокойство больной, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Лицо покрывается холодным потом, дыхание учащено, пульс слабого наполнения и напряжения, АД ниже нормы. При осмотре живот вздут, матка напряжена, мелкие части плода и его сердцебиение не определяются. Наружное кровотечение из половых путей может быть при этом умеренным или вообще отсутствовать. Присоединяются нарушения свертывающей системы крови и функции почек (олигурия, анурия).

Дифференциальную диагностику ПОНРП необходимо проводить с предлежанием плаценты, разрывом матки, эмболией околоплодными водами, тетанией матки (дискоординированная родовая деятельность, выраженный вариант), предлежанием сосудов, преждевременными родами.

Клиника предлежания плаценты характеризуется прежде всего безболезненным кровотечением алой кровью, продолжительность и повторяемость которого колеблется в широких пределах. Установлено, что при краевом предлежании плаценты кровотечение обычно начинается во время родового процесса, при центральном варианте - во время беременности; при боковом - либо во время беременности, либо в начале родового акта. Кроме того, при предлежании плаценты имеются косвенные признаки - поперечное, косое положение плода, высокое стояние предлежащей части, ауекультативно выслушивается шум плацентарных и маточных сосудов.

При разрыве матки следует учитывать анамнез: наличие у женщины рубца на матке после предыдущей операции кесарева сечения или после энуклеации миоматозного узла, перенесенные ранее септические послеродовые, послеабортные заболевания, наличие анатомически или клинически узкого таза и т.д. Как правило, начало острое, сопровождается болевым симптомом.

Наружное кровотечение отсутствует или является незначительным. Налицо клиническая картина внутреннего кровотечения. Если имеется наружное кровотечение, кровь ярко окрашена. Плод обычно мертвый, при выходе его в брюшную полость он отчетливо пальпируется под брюшной стенкой. Женщина, как правило, находится в состоянии шока.

Эмболия околоплодными водами характеризуется следующей клинической картиной. Обычно внезапно среди полного благополучия, чаще на фоне бурной родовой деятельности, при излившихся околоплодных водах появляются тошнота и рвота, иногда потрясающий озноб с повышением температуры. Иногда ознобу предшествует сильная боль в животе или за грудиной. Кожные покровы очень быстро становятся синюшными, дыхание - частым, затем поверхностным, иногда аритмичным.

Часто эмболия околоплодными водами начинается с цианоза. Пациентки жалуются на недостаток воздуха, испытывают чувство страха смерти. Вскоре возбуждение усиливается, наступают клонические, а затем тонические судороги.

С момента появления цианоза АД резко снижается. На этом фоне развивается резкая тахикардия, пульс учащается до 120-140 ударов в минуту и более, иногда возникает аритмия.

По мере ухудшения общего состояния пульс становится слабым и нитевидным. Пациентки нередко покрываются холодным, липким потом и могут погибнуть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Картина эмболии околоплодными водами часто развивается настолько быстро, что женщины умирают буквально в течение нескольких минут после появления первых ее признаков.

В тех случаях, когда явления коллапса выражены нерезко, развивается картина выраженного отека легких. Если заболевание не заканчивается трагически, сознание постепенно восстанавливается, явления коллапса и других патологических симптомов исчезают. Однако в это время может развиться маточное кровотечение, обусловленное гипо- или афибриногенемией.

Клинически тетания матки проявляется общим беспокойством женщины, непрекращающимися распирающими болями в животе, иногда жалобами натенезмы, учащением пульса, болями в крестцово-поясничной области. При пальпации матка болезненная и имеет "каменистую" плотность. В результате нарушения маточно-плацентарного кровообращения и газообмена у плода наблюдается гипоксия, сердцебиение у него не прослушивается или прослушивается с трудом. Родовой акт резко замедляется.

Предлежание сосудов (vasa previa), хотя встречается редко, представляет большую опасность для плода (гибель более чем в 75% случаев). При этой патологии участок сосудов пуповины, идущих внутри околоплодных оболочек, располагается над внутренним зевом, ниже предлежащей части плода.

При разрыве данных сосудов он теряет кровь. Из-за малого объема циркулирующей крови у плода даже небольшая кровопотеря представляет для него серьезную опасность. Клинически это состояние проявляется небольшим влагалищным кровотечением в сочетании с тахикардией (внутриутробная гипоксия) плода.

При подозрении на предлежание сосудов очень важно определить, кому принадлежит кровь: матери или плоду. С этой целью поводят пробы Kleihauer - Betke, АОТ-тест. Эти тесты основаны на определении различной резистентности эритроцитов плода и взрослого человека к изменениям рН. Проба на денатурацию: 2-3 капли раствора щелочи добавляют к 1 мл крови. Эритроциты плода гораздо устойчивее к гемолизу, поэтому смесь сохраняет красный цвет. Эритроциты беременной гемолизируются, и смесь приобретает коричневый цвет.

Единственный способ спасения плода при предлежании сосудов - кесарево сечение.

Преждевременные роды, распространенность которых достигает 7-10%, обусловлены нарушением механизмов, поддерживающих релаксацию матки во время беременности. Преждевременные роды - не нозология, а синдром, так как их этиология различна. Преждевременные роды почти в 50% случаев возникают самопроизвольно, в 30% - в результате преждевременного разрыва плодных оболочек, в 20% причиной прерывания беременности являются показания, обусловленные патологией матери, в других случаях этиология остается невыясненной (идиопатические преждевременные роды).

Для клинической симптоматики преждевременных родов характерно наличие болевого симптома (боли тянущего, схваткообразного характера), кровянистых выделений из влагалища. Прослеживается отчетливая обратная корреляция между длиной шейки матки и вероятностью преждевременных родов.

Диагноз ПОНРП ставят при наличии классических клинических симптомов: кровотечение (внутреннее, наружное, внутренне-наружное), болезненность матки, ее повышенный тонус, признаки дистресса плода. Транссудация крови в миометрий вызывает его сокращения и повышение внутриматочного давления.

Лечение женщин с ПОНРП зависит прежде всего от выраженности клинической картины данной патологии. При этом учитывается следующее:

• - общее состояние пациентки;
• - выраженность кровотечения;
• - подготовленность родовых путей (период родов);
• - срок беременности;
• - состояние плода и его предлежание, расположение предлежащей части. Лечение при ПОНРП должно быть направлено на решение следующих задач:
• - остановка кровотечения;
• - скорейшее родоразрешение;
• - предупреждение гибели плода;
• - профилактика нарушений свертывающей системы крови;
• - борьба с шоковым состоянием.

При незначительном кровотечении и отсутствии признаков внутриутробной гипоксии плода (легкая форма) показаний к срочным хирургическим вмешательствам, как правило, не возникает. Если пациентка находится в родах, проводят вскрытие плодного пузыря, при слабости родовой деятельности возможна коррекция с помощью простагландина, окситоцина.

При ПОНРП средней тяжести родоразрешение обычно проводят путем операции кесарева сечения. В родах при открытии маточного зева прибегают к вскрытию плодного пузыря независимо от того, предстоит влагалищное или абдоминальное родоразрешение.

При ПОНРП тяжелой формы показано срочное родоразрешение. Во втором периоде родов, при живом плоде и наличии соответствующих условий, показано извлечение его с помощью акушерских щипцов (полостные, выходные).

Если родовые пути не готовы или не имеется условий для быстрого родоразрешения, в интересах женщины выполняется кесарево сечение, даже если плод погиб. При наличии множественных кровоизлияний в стенку матки (матка Кувелера), ее гипотонии показано расширение оперативного объема (экстирпация матки).

Осложнения при ПОНРП могут закончиться смертью женщины в 0, 5-5% случаев, из-за кровотечения, сердечно-сосудистой или почечной недостаточности. Внутриутробная гибель плода происходит в 10-35% случаев в результате гипоксии, обескровливания или осложнений, связанных с недоношенностью.

Профилактика ПОНРП сводится к предотвращению причин, предрасполагающих к этому осложнению беременности и родов. Особое место должны занять мероприятия, направленные на профилактику гестоза. Предупредить ПОНРП позволяет также рациональное ведение родов при многоплодии, многоводии и других состояниях, при которых наблюдается значительное растяжение матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — состояние, при котором плацента отслаивается во время беременности или в родах до рождения плода.

Данная патология опасна для здоровья, а иногда и для жизни женщины и особенно плода.

Эпидемиология

Частота ПОНРП колеблется от 0,4 до 1,4%.

Материнская смертность при ПОНРП колеблется от 1,6 до 15,6%. Основными причинами гибели являются шок и кровотечение.

Перинатальная смертность при отслойке плаценты колеблется от 20 до 35% и обусловлена внутриутробной гипоксией и «незрелостью» плода.

Классификация

Единой классификации ПОНРП нет.

При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

■ отслойку с наружным, или видимым, кровотечением;

■ отслойку с внутренним, или скрытым, кровотечением;

■ отслойку с комбинированным, или смешанным, кровотечением.

Выделяют частичную (прогрессирующую или непрогрессирующую) и полную отслойку нормально расположенной плаценты.

По степени тяжести клинической картины различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы ПОНРП.

Этиология и патогенез

Непосредственная причина отслойки плаценты неизвестна. Факторами риска ПОНРП являются гипертоническая болезнь, гестоз, пиелонефрит, аллергические состояния, заболевания крови (тромбоцитопения), юный и пожилой возраст первородящих, большое количество родов в анамнезе, аномалии развития и опухоли матки, многоводие, аутоиммунные состояния, курение, употребление кокаина, алкоголя, наличие короткой пуповины. Отслойка плаценты может произойти в результате наружного поворота плода, амниоцентеза и др.

Отслойка плаценты начинается с геморрагии в отпадающую оболочку матки (decidua). Затем в децидуальной ткани образуется гематома, которая ведет к отслойке, сдавлению и деструкции плаценты, прилегающей к этому участку, что влечет за собой дальнейшее распространение гематомы и появление наружного кровотечения. В некоторых случаях кровь проникает в толщу миометрия, достигая серозной оболочки. Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией, или маткой Кувелера.

Клинические признаки и симптомы

Основными симптомами отслойки плаценты являются кровотечение и боль разной степени выраженности.

Незначительная отслойка часто никак не проявляется и распознается только при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения (обнаруживаются небольшие сгустки крови).

При внутреннем кровотечении (ретро-плацентарная гематома) основными симптомами являются боль и гипоксия плода. Боль при отслойке плаценты обусловлена растяжением, а также имбибицией стенки матки кровью, раздражением брюшины. Иногда боли настолько сильные, что сравнимы только с болями перед разрывом матки или при разрыве трубы при внематочной беременности.

При пальпации живота отмечается резкая болезненность, контуры матки сохранены, но часто можно заметить изменение формы и размера матки. Нередко определяются локальная выпуклость и напряженность над местом отслойки плаценты при ее локализации на передней стенке матки.

Из-за болезненности часто не удается пальпировать плод. Двигательная активность плода повышена или ослаблена. Сердцебиение плода определяется как учащенное или уреженное и нередко совсем не выслушивается.

При большой потере крови отмечаются резкие боли в животе различной степени выраженности, явления шока. В развитии шока при отслойке плаценты кроме величины кровопотери важную роль играет поступление тромбопластина из децидуальной оболочки и плаценты в кровоток матери на месте отслойки плаценты, что вызывает внутрисосудистое свертывание и острое развитие легочного сердца (cor pulmonale).

О незначительной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности, сопровождающейся невыраженной болью в области матки в отсутствие наружного кровотечения, без специальных методов исследования (УЗИ, МРТ) можно только сделать предположение. Окончательный диагноз устанавливают после родов, когда на материнской поверхности плаценты обнаруживают вдавление и сгустки крови.

При выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз устанавливают на основании данных анамнеза (внезапность заболевания, резкая боль в области матки, наличие гестоза и пр.) и данных объективного исследования. Матка напряжена, плотной консистенции, асимметричная и резко болезненная на определенном участке. Мелкие части плода не определяются. При аускультации отмечается тахикардия или брадикардия у плода. Кровяные выделения из половых путей в начале заболевания обычно отсутствуют. При влагалищном исследовании часто определяются кровяные выделения (яркие или темные) из половых путей.

Часто наблюдаются изменения гемостазиограммы (снижение уровня антитромбина III, повышение концентрации продуктов деградации фибриногена и др.).

Существенную помощь в диагностике ПОНРП, особенно при скрытом кровотечении, оказывает УЗИ, при котором определяют место отслойки плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы, ее структуру. При краевой отслойке плаценты с наружным кровотечением при УЗИ отслойку можно не обнаружить; при этом руководствуются клиническими данными.

Дифференциальный диагноз

При неярко выраженной клинической картине отслойки плаценты диагноз устанавливают путем исключения других заболеваний. ПОНРП необходимо дифференцировать от ее предлежания, разрыва краевого синуса плаценты, разрыва сосудов пуповины при плевистом прикреплении, разрыва матки и др.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно легко исключить заболевания, вызывающие кровотечения во время беременности и родов (разрыв варикозно расширенных вен влагалища, рак шейки матки и др.).

Терапия ПОНРП должна быть направлена на лечение заболевания, послужившего причиной отслойки (артериальная гипертония, гестоз и др.), снятие тонуса матки, коррекцию гемостаза, борьбу с анемией и шоком.

Выбор метода терапии ПОНРП зависит от массивности и величины кровопотери, общего состояния беременной (роженицы), состояния плода, времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах), вида кровотечения (скрытое, наружное), состояния родовых путей (степень раскрытия шейки матки), состояния гемостаза и др.

Основными показателями в выборе метода лечения при преждевременной отслойке плаценты являются выраженность кровотечения, а также состояние матери и плода.

Тактика ведения беременности

При отслойке плаценты во время беременности при сроке до 34-35 недель, если состояние беременной и плода значительно не страдает, нет наружного и внутреннего кровотечения, возможно проведение консервативного лечения, которое включает постельный режим, ультразвуковой контроль, контроль состояния свертывающей системы крови, назначение спазмолитических, гемостатических средств:

Дротаверин, 2% р-р, в/м или в/в

2-4 мл 2-3 р/сут, до нормализации

тонуса матки

Магния лактат/пиридоксина гидрохлорид внутрь 2 табл. 2 р/сут, длительно

Этамзилат, 12,5% р-р, в/в или в/м 2-4 мл, однократно, затем 2 мл через каждые 4-6 ч, до прекращения кровяных выделений.

Назначают также поливитамины, препараты железа, антигеморрагические средства.

При отслойке плаценты нельзя использовать в-миметики!

Тактика ведения родов (выбор метода родоразрешения)

При выраженной клинической картине отслойки плаценты во время беременности (кровотечение, подозрение на маточно-плацентарную апоплексию, резко выраженный болевой синдром, гипоксия плода) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

При наличии матки Кувелера после кесарева сечения показана экстирпация матки без придатков в связи с опасностью кровотечения в послеоперационном периоде вследствие коагулопатии и гипотонии матки.

Если беременная находится в первом периоде родов, выраженное кровотечение отсутствует, состояние женщины и плода удовлетворительное, то показано вскрытие плодного пузыря. Роды следует вести под постоянным мониторным контролем. Не рекомендуется с целью усиления родовой деятельности использовать окситоцин.

Если в процессе родов усиливается кровотечение, отмечаются признаки страдания матери и плода и нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, то показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Во втором периоде родов основным признаком отслойки плаценты является острая гипоксия плода. При наличии условий показано срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, а при тазовом предлежании плода - его экстракция.

При ведении родов через естественные родовые пути с профилактической целью показано введение утеротонических средств в последовом и раннем послеродовом периодах.

Во время кесарева сечения по поводу ПОНРП, особенно при наличии изо- и гипокоагуляции, с гемостатической целью показано введение бесцитратной плазмы. При выраженной кровопотере показана трансфузия эритроцитарной массы, а также кровезамещающих растворов.

Терапия в послеродовом периоде

При кровотечении после родов через естественные родовые пути, обусловленном нарушением свертываемости крови и нарушением сократительной способности матки, показано введение утеротонических средств:

Эффективность лечения заключается в снятии повышенного тонуса матки, остановке кровотечения, нормализации состояния плода.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При массивной кровопотере существует опасность развития ДВС-синдрома.

Ошибки и необоснованные назначения

При отслойке нормально расположенной плаценты противопоказано назначение в-адреномиметиков.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности, сопутствующей патологии, величины отслойки плаценты и своевременности оказания помощи.

В.И. Кулаков, В.Н. Серов

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2017

Преждевременная отслойка плаценты (O45)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - это частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенок матки, которое происходит до рождения плода во время беременности или родов в сроке 20 недель и более .

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата пересмотра протокола : 2013 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Классификация

Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
· наружное кровотечение - отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
· скрытое кровотечение - ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
· смешанное кровотечение - часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП
Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

Средняя степень (45% случаев):
· Объем кровопотери из половых путей 100 - 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.
· отмечаются аномалии сердечного ритма плода (тахикардия, брадикардия), иногда отсутствие сердцебиения плода.
· у беременной отмечается тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое артериальное и пульсовое давление.
· возможно снижение уровня фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, изменение МНО, АЧТВ.

Тяжелая степень (15% случаев)
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС- синдром.

Факторы риска ПОНРП
· Артериальная гипертензия до и во время беременности;
· Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
· Курение, употребление наркотиков
· Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
· Короткая пуповина, предлежание плаценты;
· Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
· Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
· ПОНРП в анамнезе;
· Внутриутробные инфекции;
· Аномалии развития и опухоли матки;
· Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· кровотечение из половых путей;
· боли в животе;
· напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
· болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
· увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
· может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
· возможны признаки геморрагического шока;
· признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
· ПОНРП может спровоцировать начало родов.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.

Инструментальные методы исследования:
· УЗИ - информативность УЗИ 25% (УД - II-2).
УЗИ необходимо проводить для установления жизнеспособности и наличия сердцебиения плода, если жизнеспособность плода невозможно определить с помощью аускультации наружным методом. Отсутствие ретроплацентарной гематомы на УЗИ не исключает отслойку плаценты.
NB! Диагноз отслойки плаценты является в большой степени клиническим диагнозом. Кесарево сечение не должно откладываться для проведения УЗИ, если имеются клинические признаки нестабильного состояния матери и плода. [D]
NB! По возможности, КТГ может быть выполнен тогда, когда знания о состоянии плода будет влиять на сроки и способ родоразрешения.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты);
· общий анализ мочи;
· определение группы крови и Резус-фактора.
NB! тест Клейгауэра Бетке проводится у женщин с резус-отрицательной кровью для измерения фетоматеринского кровотечения, с целью рассчитать требуемую дозу антирезусного иммуноглобулина (anti-DIg). [D]
NB! анализ свертывающей системы, печеночные пробы, почечные показатели, электролиты, проба на перекрестную совместимость проводят при сильном, массивном кровотечении.
NB! при незначительном (легкая степень) кровотечении необходимо провести общий анализ крови. Нет показаний для взятия коагулограммы, только если количество тромбоцитов не отклонено от нормы.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Дифференциальный диагноз

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при ПОНРП

Таблица - 2. Дифференциальный диагноз ПОНРП.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции. При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.
Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34- 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды». Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
· степень тяжести отслойки плаценты - легкая степень;
· кровопотеря менее 250 мл;
· не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;
· отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);
· отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии.
При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум - экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С]

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
· если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
· При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

Медикаментозное лечение : нет

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения :
Режим: II.
Диета: персонализированная.
Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство:
Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению);

Дальнейшее ведение
В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве).

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:
. прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).
. отказ от курения, приема наркотиков;
. соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:
. частота гистерэктомий при ПОНРП;
. удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;
. перинатальная и материнская смертность.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
. кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;
. нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.
Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Antepartum Haemorrhage. Green–top. Guideline No. 63 November 2011. 2) Клиническое руководство по кесареву сечению. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Руководство RCOG, 2011г. 3) Оперативное акушерство Манро Керра. Томас Ф. Баскетт, Эндрю А.Калдер, Сабаратнам Арулкумаран и другие. 2010г. 4) Акушерство. Справочник Калифорнийского университета 1999г. 5) Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–08. The Eighth Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118 (Suppl. 1):1–203 6) McGEOWN P (2000): Practice Recommendations for Obstetric emergencies. British Journal of Midwifery Vol.9 No.2 71-73 7) Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage An Essential Clinical Reference for Effective Management 2nd Ed. /Edit.: S. Arulkumaran, M. Karoshi, L. G. Keith, A.B. Lalondé, Ch. B-Lynch-The Global Library of Women’s Medicine-Sapiens Publishin-2012-654 р.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна - доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна - врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна - врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов : нет.

Рецензенты:
1) Ион Бологан - Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова;
2) Kaпрош Христиана - Государственный Университет Медицины и фармации им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

Ищете врача или клинику?

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Что такое Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты -

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - это несвоевременное отделение плаценты, происходящее во время беременности или в первом и втором периодах родов. Данное осложнение встречается с частотой 0,5-1,5 % наблюдений.

В 1/3 случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома. Материнская смертность составляет от 1,6 до 15,6 %, что обусловлено кровотечением и геморрагическим шоком.

Различают ПОНРП как частичную, которая в свою очередь квалифицируется как прогрессирующая и непрогрессирующая, так и полную.

Что провоцирует / Причины Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Факторы, приводящие к ПОНРП, условно можно разделить на две группы.

Факторы, непосредственно способствующие развитию данного осложнения:

• гестоз (чаще длительно текущий, нелеченный или недостаточно леченный);
• экстрагенитальные заболевания (артериальная гипертензия, артериальная гипотония, пороки сердца, заболевания почек, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания коры надпочечников, туберкулез, сифилис и др.);
• изосерологическая несовместимость крови матери и плода по системе АВО и резус-фактору;
• аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
• заболевания крови (врожденные и приобретенные коагулопатии);
• дегенеративно-дистрофические изменения в матке вследствие воспаления, оперативных вмешательств, многократных осложненных родов;
• пороки развития матки;
• расположение плаценты в проекции миоматозного узла (межмышечный узел с центропетальным ростом, субмукозный узел);
• переношенная беременность.

Факторы, провоцирующие ПОНРП на фоне уже существующих патоморфологических нарушений:

• перерастяжение стенок матки вследствие многоводия, многоплодной беременности, наличия крупного плода;
• внезапное, быстрое и обильное излитие околоплодных вод при многоводии;
• травма (падение, удар в живот);
• наружный поворот плода;
• грубое акушерское исследование;
• короткая пуповина;
• дискоординация сократительной деятельности матки;
• нерациональное применение утеротонических средств в родах;
• рождение первого плода при монохориальной двойне.

Патогенез (что происходит?) во время Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще развивается у первородящих женщин. При преждевременных родах отслойка плаценты наблюдается в 3 раза чаще, чем при своевременных.

ПОНРП прежде всего следует рассматривать с точки зрения перехода хронической ФПН в ее острую форму.

Развитие преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты так же, как и ФПН, обусловливают ряд взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Недостаточность инвазии цитотрофобласта приводит к формированию узкого просвета спиральных артерий, их повышенной резистентности и чувствительности к действию вазопрессорных факторов. Создавшиеся условия препятствуют развитию нормального маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к уменьшению кровоснабжения плаценты и ишемии ворсин. Существенную роль в уменьшении интенсивности кровотока в маточно-плацентарных сосудах играют гиповолемия (при гестозе), артериальная гипотония, пороки сердца.

Нарушение оттока крови из межворсинчатого пространства при сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, при гипертонусе матки также негативно влияет на характер МПК. Во время сокращений матки значительно увеличивается давление в миометрии, амниотической полости и в межворсинчатом пространстве. При этом в маточно-плацентарных артериях давление крови существенно не изменяется, а венозный отток практически прекращается. На этом фоне происходит существенное замедление циркуляции крови в межворсинчатом пространстве. Нарушается также равновесие между интраамниотическим, миометральным давлением и давлением в межворсинчатом пространстве. Прогрессирующее возрастание давления в последнем до уровня, превышающего системное артериальное давление, служит препятствием для поступления крови по спиральным артериям. Существенное влияние на создание условий для ПОНРП оказывает и незрелость ворсинчатого дерева, при которой прежде всего нарушается процесс формирования терминальных ворсин и их васкуляризация.

Снижение скорости кровотока в межворсинчатом пространстве, особенно в сочетании с нарушением синтеза и баланса простагландинов (простагландины Е2 и F2a, простациклин и тром-боксан А2) приводит к тромбообразованию, гиперкоагуляции, повышению вязкости крови, отложению фибрина, снижению микроциркуляции и развитию ишемии плаценты, повышенной проницаемости сосудов.

Таким образом, взаимосвязанными патогенетическими предпосылками ПОНРП являются:

• структурные нарушения в стенках сосудов субплацентарной зоны;
• полная или частичная обтурация спиральных артерий из-за атеросклеротических изменений;
• снижение эластичности сосудистой стенки и повышение ее проницаемости;
• патологическая незрелость ворсинчатого дерева;
• нарушение венозного оттока крови из межворсинчатого пространства;
• повышение давления в межворсинчатом пространстве;
• расстройства сосудисто-тромбоцитарного звена, тромбоз или микроэмболии.

Перечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием гематом, которые постепенно сливаются между собой, разрушая децидуальную оболочку, и образуют в месте отслойки плаценты увеличивающуюся ретроплацентарную гематому.

При отслойке плаценты ближе к ее центральной части образующаяся ретроплацентарная гематома, увеличиваясь, выбухает вместе с плацентой в сторону амниотической полости и при целом плодном пузыре способствует повышению внутриматочного давления. Наружное кровотечение отсутствует, а массивность внутреннего кровотечения зависит от площади отслойки, скорости истечения крови, исходного состояния системы гемостаза, сократительной деятельности матки.

Если участок отслойки плаценты небольшой, то после образования ретроплацентарной гематомы возможно тромбирование маточных сосудов на фоне сдавления ворсин. Дальнейшая отслойка плаценты прекращается. На месте отслойки образуются инфаркты и отложения солей, которые распознают при осмотре плаценты после родов.

При значительной отслойке плаценты, массивном кровотечении и обширной ретроплацентарной гематоме изливающаяся кровь диффузно пропитывает миометрии вплоть до висцеральной брюшины. Множественные кровоизлияния в толще миометрия приводят к поражению нервно-мышечного аппарата матки и нарушению ее сократительной способности. Такое состояние представляет собой маточно-плацентарную апоплексию и получило название "матка Кувелера" по имени A. Couvelaire, впервые описавшего подобную картину.

Боли отслойка плаценты формируется ближе к ее краю, то кровь, проникая между плодными оболочками и стенкой матки, изливается во влагалище, что проявляется наружным кровотечением. При появлении кровотечения в ближайшее время после отслойки плаценты кровь, истекающая из влагалища, обычно алого цвета. Темная кровь со сгустками отмечается в том случае, если от момента отслойки до появления кровотечения прошло некоторое время.

Важным патогенетическим аспектом в развитии ПОНРП являются особенности предшествующих нарушений системы гемостаза.

Известно, что хронический ДВС-синдром, имеющий место при гестозе, при котором в свою очередь наиболее часто отмечается ПОНРП, ведет к длительному потреблению факторов свертывания (фибриноген, другие прокоагулянты, тромбоциты) и истощению системы фибринолиза. Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более выражены эти нарушения. ДВС-синдром при гестозе не развивается на фоне отслойки плаценты, а переходит из хронической формы в острую. При этом истощенная система фибринолиза не может обеспечить растворение огромного количества циркулирующих микросвертков, что приводит к тяжелому поражению микроциркуляции. Клинически на фоне кровотечения это выражается в развитии нарушения мозгового кровообращения, коматозного состояния, острой почечно-печеночной и легочной недостаточности. Следует подчеркнуть, что ПОНРП следует рассматривать как крайне неблагоприятный исход гестоза.

На фоне других осложнений при значительной активации фибринолиза, способствующей усилению кровотечения, прогноз ПОНРП также весьма неблагоприятный. При этом значительно усугубляются нарушения микроциркуляции и как следствие - развиваются необратимые изменения в жизненно важных органах. В случаях кровотечений при ПОНРП у пациенток без гестоза ДВС-синдром развивается вторично как результат последовательных изменений микроциркуляции в связи с геморрагическим шоком. При образовавшейся в процессе отслойки ретроплацентарной гематоме в материнский кровоток попадает огромное количество активных тромбопластинов, что вызывает ДВС-синдром с потреблением факторов свертывания.

При одинаковом объеме учтенной кровопотери у выживших и умерших женщин в результате ПОНРП в последнем случае отмечена более выраженная коагулопатия потребления при незначительной активации фибринолиза.

Симптомы Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Клиническое течение ПОНРП зависит от:

• степени отслойки;
• тяжести сопутствующей патологии;
• состояния системы гемостаза.

ПОНРП может протекать в легкой форме. При этом клинические симптомы будут скудными. Состояние пациентки удовлетворительное (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается). Матка в обычном тонусе или несколько напряжена. Сердцебиение плода не страдает. Из половых путей наблюдаются кровянистые выделения в небольшом количестве.

При тяжелом течении отслойка, как правило, возникает остро и характеризуется выраженными клиническими признаками геморрагического и болевого шока.

ПОНРП может сопровождаться наружным кровотечением из влагалища или иметь скрытый характер (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки с образованием ретроплацентарной гематомы). Околоплодные воды нередко окрашиваются кровью.

В той области матки, где расположена плацента (при локализации плаценты на передней или боковых стенках матки), в связи с наличием ретроплацентарной гематомы образуется локальная припухлость и возникают боли, которые быстро усиливаются и постепенно распространяются на остальные отделы матки. При расположении плаценты на задней стенке боли носят разлитой и неясный характер. Локальная болезненность может быть слабо выражена или не выражена вообще при истечении крови наружу.

Развивается гипертонус матки: она становится напряженной, болезненной при пальпации, не расслабляется, приобретает асимметричную форму. Мелкие части плода не определяются. Наличие гипертонуса матки свидетельствует о том, что величина ретроплацентарной гематомы достигает 150 мл и более. Живот вздут.

Боли в животе и гипертонус матки обусловлены ее растяжением, пропитыванием миометрия кровью, раздражением брюшины.

У пациентки наблюдаются слабость, головокружение, рвота. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки резко бледны. Кожа холодная и влажная. Отмечается цианоз губ. Дыхание учащено. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление снижено. Гемодинамические нарушения развиваются при объеме ретроплацентарной гематомы 300 мл.

Одновременно появляются признаки нарастающей гипоксии и асфиксии плода. Страдание плода и его смерть обусловлены выраженной редукцией газообмена за счет уменьшения активной площади плаценты при ее отслойке и снижения МПК. При величине ретроплацентарной гематомы 500 мл и более и/или площади отслойки более 1/3, как правило, во всех наблюдениях плод умирает.

При увеличении интервала времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения отмечаются клинические симптомы нарастающей коагулопатии потребления с тромбоцитопенией, что проявляется петехиальной сыпью на коже лица и верхних конечностей, образованием гематом, длительным кровотечением из мест инъекций и др. При ретроплацентарной гематоме объемом 1000 мл и более обязательно наблюдаются клинические признаки коагулопатии. При развитии ДВС-синдрома кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Отмечается гематурия.

Клиническим симптомам ПОНРП могут сопутствовать признаки недостаточности жизненно важных органов, обусловленной гестозом: олигоанурия, нарушение мозгового кровообращения и др. Выраженность этих признаков при гестозе в ряде случаев может маскировать истинную картину ПОНРП, особенно при отсутствии наружного кровотечения.

Обильное кровотечение может возникнуть после рождения плода, что обусловлено атонией матки в сочетании с острой коагулопатией. Матка, пропитанная кровью, утрачивает способность сокращаться. Зияющие сосуды субплацентарной зоны становятся постоянным источником кровотечения. Изливающаяся кровь не способна свертываться. Она содержит лишь незначительное количество прокоагулянтов вследствие их длительного предшествующего внутрисосудистого потребления. Повышается фибринолитическая активность и ДВС-синдром быстро прогрессирует. Кровотечение становится очень интенсивным, принимает генерализованный и неукротимый характер. Отмечается профузное кровотечение из матки, из ран мягких тканей, операционной раны, мест инъекций. Распространенные гематомы и мелкие кровоизлияния обнаруживают в околоматочной (параметральной) клетчатке, маточных трубах, связочном аппарате матки, на коже шеи, туловища, конечностей. Продолжительность клинических признаков коагулопатии на фоне лечения достигает 3-6 ч. Быстро прогрессирует шок, тяжесть которого усугубляется вследствие развития гиповолемии, нарушения периферического кровообращения и поражения жизненно важных органов.

Возможен и другой вариант клинического течения ПОНРП на фоне истощения системы фибринолиза (чаще всего при гестозе). При этом маточное кровотечение незначительное и с ним удается относительно легко справиться. Генерализации кровотечения может не быть. Иногда наблюдаются петехиальная сыпь на лице, шее, груди (признаки тромбоцитопении), "мраморность" кожных покровов. При этом отмечается олигурия или анурия, нарушение функции внешнего дыхания. Возможно развитие комы. Результаты лабораторных исследований подтверждают потребление факторов свертывания крови и истощение фибринолиза. Таких пациенток спасти бывает очень трудно. Причиной их смерти являются обширные необратимые изменения в жизненно важных органах вследствие предшествующих нарушений, которые усугубляются кровотечением.

Диагностика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

При установлении диагноза наиболее важным является правильная оценка общего состояния пациентки и величины кровопотери.

Следует принимать во внимание жалобы пациентки, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследований. Особого внимания заслуживают женщины с гестозом.

Диагностика ПОНРП в первую очередь основана на выявлении кровяных выделений из половых путей во время беременности или в родах на фоне гипертонуса и асимметрии матки, болей в животе в сочетании с признаками нарастающей гипоксии и асфиксии плода. О признаках внутреннего кровотечения будет свидетельствовать частый, мягкий, легко сжимаемый пульс, артериальная гипотония.

В случае возникновения ПОНРП в родах схватки ослабевают, становятся нерегулярными, матка между схватками не расслабляется.

Нарастающая гипоксия и асфиксия плода при аускультации характеризуется тахикардией, сменяющейся брадикардией, нарушением сердечного ритма. По данным КТГ, отмечаются снижение вариабельности базального ритма, появление глубоких и длительных поздних децелераций, неполное восстановление сердечного ритма после окончания децелераций, появление синусоидального ритма.

Диагностика может несколько осложниться в тех случаях, когда наружное кровотечение отсутствует, а состояние пациентки обусловлено не только произошедшей отслойкой плаценты, но и другими отягощающими обстоятельствами с поражением жизненно важных органов и систем, что проявляется преэклампсисией и/или эклампсией, анурией, нарушением функции внешнего дыхания. При этом клиническая картина перечисленных состояний будет доминировать над симптомами отслойки плаценты.

Существенную помощь в диагностике ПОНРП оказывает УЗИ, которое позволяет определить локализацию и объем ретроплацентарной гематомы. При отсутствии наружного кровотечения ретроплацентарная гематома визуализируется как гипоэхогенное образование различных размеров, располагающееся между стенкой матки и плацентой. Наиболее четко подобная картина наблюдается при расположении плаценты на передней или боковых стенках матки.

По данным лабораторных исследований системы гемостаза, у пациенток с тяжелой формой отслойки плаценты отмечается гипокоагуляция в связи с потреблением факторов свертывания крови. Выявляется снижение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена и уровня антитромбина III.

При патоморфологической диагностике о ПОНРП судят по макроскопическому виду материнской части плаценты: наличие фасеток и вдавлений. По данным микроскопического исследования выявляются обширные микроинфаркты плаценты, фибриновые тромбы, склероз ворсин, истончение или отсутствие децидуальной ткани.

При наличии матки Кувелера миометрий имбибирован кровью вплоть до серозной оболочки. Микроскопическими признаками маточно-плацентарной апоплексии являются: отечное набухание мышечных волокон, дистрофические и некротические изменения миометрия, множественные, иногда сливные кровоизлияния в толщу миометрия.

У умерших женщин обнаруживают распространенные кровоизлияния в перикарде, под эндокардом, в плевре, слизистой оболочке желудка, пищевода, рта. Выявляется острое малокровие, отек легких, ателектаз, тяжелые дистрофические и некротические изменения в паренхиматозных органах.

Дифференциальную диагностику ПОНРП следует проводить с угрожающим и/или произошедшим разрывом матки или рудиментарного рога матки.

У пациенток с разрывом матки отмечаются определенные особенности акушерско-гинекологического анамнеза, указывающие на возможность дегенеративных изменений миометрия (рубец на матке, выскабливания матки, воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложненные предыдущие роды и т. д.). Настоящая беременность осложняется перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод), тазовым предлежанием плода. Во время настоящей беременности отмечаются постоянные или длительные нерегулярные боли внизу живота, в пояснице, в области рубца на матке или без четкой локализации. Роды осложняются патологическим прелиминарным периодом, несвоевременным излитием околоплодных вод, дискоординацией родовой деятельности, признаками несоответствия размеров предлежащей части плода и таза матери.

Появление наружного кровотечения во время беременности и в начале родов может быть связано и с недиагностированным ранее предлежанием плаценты. Однако в этих случаях, как правило, отсутствуют напряжение и локальная болезненность матки. Отмечаются также определенные различия в анамнезе. Так, ПОНРП чаще развивается у молодых первобеременных (первородящих) женщин с гестозом, у которых имеются различные предрасполагающие экстрагенитальные заболевания (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек, сахарный диабет и др.). Предлежание плаценты в большей степени характерно для повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Лечение Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Последовательность действий при ПОНРП:

• проанализировать жалобы пациентки;
• оценить ее общее состояние и степень тяжести осложнения;
• определить показатели гемодинамики и степень тяжести гемодинамических нарушений;
• выполнить наружное акушерское исследование (состояние матки, ее тонус, наличие схваток, локальное выбухание, болезненность);
• установить состояние плода, жив он или нет;
• произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации, наличия родовой деятельности, решения вопроса об амниотомии;
• наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП, ее тяжелом течении и отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути (во время беременности, независимо от срока, или во время родов) показано только срочное кесарево сечение, обеспечивающее немедленное родоразрешение. При отсутствии родовой деятельности раннюю амниотомию производить не следует, так как снижение внутриматочного давления может усугубить начавшуюся ПОНРП.

В сложившейся ситуации необходимо быстрое опорожнение матки, так как с течением времени от момента отслойки плаценты до родоразрешения:

• прогрессирует кровотечение;
• увеличивается ретроплацентарная гематома;
• тромбопластические субстанции попадают в зияющие маточные сосуды;
• усугубляются нарушения в системе гемостаза с развитием ДВС-синдрома;
• нарастает гипоксия плода (опасность его смерти);
• происходит имбибиция миометрия кровью с повреждением нервно-мышечного аппарата матки, что в дальнейшем приводит к развитию атонического кровотечения;
• создаются условия для быстрого развития шока.

В связи с этим кесарево сечение выполняют по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Абдоминальное родоразрешение позволяет не только устранить возникшее осложнение, но и обеспечить быстрый и надежный гемостаз.

Последовательность действий предшествующих операций:

• перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза;
• определить состояние свертывающей системы крови;
• наладить введение свежезамороженной плазмы и кровезаменителей;
• приступить к кесареву сечению.

Особенности кесарева сечения при ПОНРП заключаются в следующем:

• целесообразно выполнение нижнесрединной лапаротомии (возможность ревизии органов брюшной полости и широкого осмотра матки) под эндотрахеальным наркозом;
• после извлечения плода и последа необходимо вывести матку в рану и тщательно осмотреть ее стенки (в частности ее заднюю поверхность);
• при выявлении петехиальных высыпаний на серозной оболочке матки, начинающейся гипокоагуляции (рыхлые сгустки крови, повышенная кровоточивость тканей), геморрагического пропитывания стенок матки (матка Кувелера), свидетельствующих о наличии ДВС-синдрома, следует произвести экстирпацию матки (в случае необходимости - с перевязкой внутренних подвздошных артерий).

Выполнение надвлагалищной ампутации матки нельзя считать оправданным в этой ситуации, так как весьма велика вероятность возобновления кровотечения из культи шейки матки, что потребует релапаратомии.

После операции родильница должна находиться в операционной до стабилизации гемодинамических и коагуляционных показателей. Для предотвращения возможного кровотечения в послеоперационном периоде внутривенно вводят утеротонические средства. Осуществляют контроль за показателями системы гемостаза.

При незначительной непрогрессирующей отслойке плаценты во время беременности, удовлетворительном состоянии пациентки, отсутствии анемии и признаков гипоксии плода возможно применение выжидательной тактики ведения с пролонгированием беременности в условиях стационара. При этом необходимы тщательный контроль за состоянием фетоплацентарной системы (УЗИ, допплерометрия, эхографическая функциональная оценка состояния плода, КТГ), оценка системы гемостаза, лечение фоновых заболеваний и осложнений беременности, терапия ФПН, коррекция системы гемостаза. Однако следует помнить, что ПОНРП может начать быстро прогрессировать в любой момент, и, кроме того, она обычно происходит на фоне гестоза, ФПН и других акушерских осложнений и экстрагенитальных заболеваний, ухудшающих прогноз исхода беременности и родов. Если появляются повторные, даже незначительные кровяные выделения, свидетельствующие о прогрессировании отслойки плаценты, даже при удовлетворительном состоянии беременной следует отказаться от выжидательной тактики и решать вопрос в пользу экстренного кесарева сечения по жизненным показаниям.

При легкой форме ПОНРП возможно ведение родов через естественные родовые пути только при благоприятной акушерской ситуации:

• головном предлежании плода;
• наличии "зрелой" шейки матки;
• полной соразмерности головки плода и таза матери;
• при нормальном биомеханизме родов;
• координированной сократительной деятельности матки.

В процессе ведения родов через естественные родовые пути необходимо:

• проводить постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки;
• организовать врачебное наблюдение;
• осуществлять инфузионную терапию.

Если развилась регулярная родовая деятельность, то производят раннюю амниотомию. При этом уменьшение объема матки после излитая околоплодных вод снижает тонус миометрия.

Родовозбуждение и родостимуляция с помощью утеротонических препаратов при ПОНРП противопоказаны.

Для сохранения координированного характера сократительной деятельности матки в первом периоде родов применяют внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа).

При усугублении отслойки во время родов, повышении интенсивности кровотечения, развитии гипертонуса матки и ухудшении состояния плода показано кесарево сечение.

Сразу после извлечения плода в случае ведения родов через естественные родовые пути следует выполнить ручное отделение плаценты и выделение последа с одновременной ревизией стенок полости матки для:

• удаления пристеночных сгустков крови;
• исключения разрыва матки;
• предотвращения гипотонического кровотечения и гипокоагуляции.

Необходимо также осмотреть с помощью зеркал шейку матки и стенки влагалища для исключения возможных повреждений и их устранения в случае обнаружения. Одновременно назначают утеротонические препараты с целью предотвращения кровотечения в послеродовом периоде.

Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и имеются условия для немедленного их завершения (полное открытие шейки матки, головка плода в полости таза), то при живом плоде следует наложить акушерские щипцы, а при мертвом плоде выполнить плодоразрушающую операцию. В противном случае производят кесарево сечение.

В случае атонии матки или развитии коагулопатического кровотечения, последовавших за ПОНРП после родов через естественные родовые пути или после кесарева сечения, не следует чрезмерно затягивать время в попытке остановить кровотечение с помощью консервативных мероприятий. При отсутствии от них эффекта необходимо своевременно приступить к экстирпации матки (в ряде случаев с перевязкой внутренних подвздошных артерий) с одновременным восполнением кровопотери.

Важными компонентами лечения при ПОНРП является адекватное восполнение кровопотери и борьба с нарушениями в системе гемостаза. В этой связи необходимы пункция магистральной вены и выполнение трансфузионно-инфузионной терапии (введение средств, способствующих восстановлению периферической гемодинамики, восполнение ОЦК), лечение функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем организма.

Профилактика Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты:

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение ПОНРП, включают следующие мероприятия.

• С ранних сроков беременности в женской консультации осуществляют тщательный отбор и наблюдение за беременными группы высокого риска по возникновению акушерских кровотечений.
• У этого контингента беременных проводят тщательное (неформальное) обследование и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений с контролем за эффективностью проводимой терапии.
• Особое внимание следует уделить беременным с гестозом.
• Своевременная госпитализация в стационар при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях, а также обязательная дородовая госпитализация на 38-й неделе беременности.
• Соблюдение принципа преемственности между тактикой ведения беременных в женской консультации и в стационаре.
• Выбор оптимального способа родоразрешения и рациональное ведение родов.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

– раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах , эндоцервицитах , миоме матки , анатомических аномалиях матки , переношенной беременности .

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота , многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности , запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода .

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния , бледность кожи, тахикардия , гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки , ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия .

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом .

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности .