Первичное обследование беременной при взятии на учет в женскую консультацию. Ведение беременности: осмотры и анализы на разных сроках

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

Матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).

Пренатальный уход — это внимательное, систематическое обследование беременных, предусматривающая достижение лучших результатов для здоровья матери и плода.

Понятие пренатального ухода (обследования)

Целью пренатального обследования является:

1) профилактика, скрининг и устранение возможных осложнений для матери и плода, включая социально-экономические, эмоциональные, общие медицинские и акушерские факторы;

2) образованность пациентов по физиологии и патологии , родов, послеродового и раннего неонатального периода; рекомендации для улучшения здоровья матери и ребенка;

3) обеспечение адекватной психологической поддержки со стороны врача, партнера и семьи, особенно в случае первой беременности.

Итак, пренатальный уход должен начинаться в преконцепционном периоде (преконцепционный уход) и заканчиваться через год после родов.

Пренатальный уход включает систематическое амбулаторное обследование беременной, которое осуществляется по четко определенному плану и предусматривает скрининговые тесты, позволяющие выявить любые отклонения от физиологического течения беременности.

Пренатальный уход включает:

• Детальное выяснение жалоб беременной и тщательный сбор анамнеза, выявление существующих до беременности факторов высокого риска заболеваний и, в случае необходимости, консультации смежных специалистов;
• Общее объективное клинико-лабораторное обследование беременных; контроль за массой тела;
• Наружное акушерское обследование;
• Внутреннее акушерское обследование;
• Пренатальное исследование состояния плода, выявления возможных осложнений;
• Рекомендации по гигиене, режиме, диете во время беременности;
• Подготовку к родам.

Первый визит беременной

Во время первого визита беременной к врачу необходимо собрать полный анамнез жизни и выполнить стандартные клинические и лабораторные тесты. Желательно, чтобы этот визит состоялся в период между 6 и 10-й неделями беременности.

Анамнез . При сборе жалоб выясняют дату последней , особенности течения данной беременности. Пациентку опрашивают относительно симптомов, которые могут свидетельствовать о любых осложнения беременности: влагалищные выделения, влагалищные кровотечения, утечки, дизурические симптомы. После 20 нед беременности выясняют характер движений плода и сокращений матки.

Акушерский анамнез включает данные о наличии и течения предыдущих беременностей (год, следствие беременности — спонтанный (самопроизвольный) или медицинский аборт, или роды, срок аборта или родов, особенности течения предыдущих беременностей, абортов и родов, наличие заболеваний, передающихся половым путем, операций, травм, внематочной беременности, многоплодной беременности, данные о виде родоразрешения, длительности периодов родов, массы детей при рождении (задержка развития плода, низкая масса тела при рождении, макросомия — масса плода > 4000 г), наличие осложнений (гипертензия, преэклампсия, преждевременная отслойка или предлежание плаценты, послеродовые кровотечения и воспалительные заболевания)).

Общий анамнез включает выяснение социального, семейного положения, наследственности, наличия вредных привычек (алкоголь, табак, наркотики, злоупотребление медикаментами), домашнего насилия, хронических экстрагенитальных заболеваний, хирургических операций, осложнений анестезии, которые могут повлиять на ход беременности. Все данные четко фиксируются в медицинской документации (индивидуальной карте беременной и / или истории родов).

Объективное обследование . Проводится исключительно полное объективное физическое обследование беременной (масса тела, рост, обследование кожи, склер, полости рта, горла, молочных желез, выявления отеков, варикозного расширения вен, определение температуры тела, пульса, артериального давления, сердца и легких, пальпация живота).

Определяется гестационный возраст плода и ожидаемая дата родов. При первом визите беременных обследуют терапевт, стоматолог, отоларинголог, офтальмолог, дерматовенеролог, в случае необходимости — другие специалисты.

При гинекологическом обследовании обращают внимание на наличие аномалий вульвы, влагалища, матки и придатков, размеры матки в неделях беременности, длину, локализацию и консистенцию шейки матки. Выполняют исследование эпителия шейки матки и микрофлоры влагалища. Определяют размеры таза (клиническая пельвиметрия) беременным впервые и беременным повторно, которые имели осложненное течение родов.

Во второй половине беременности определяется высота дна матки над симфизом (в сроки 18-34 нед высота матки над симфизом в см соответствует сроку беременности в неделях). Если высота дна матки на 3 см меньше ожидаемой для данного гестационного возраста, проводят ультразвуковое исследование для исключения возможной задержки внутриутробного развития плода. После 10-14 нед используют допплерометрическое исследование сердечной деятельности плода. Проводится аускультация сердечной деятельности плода, наружное акушерское обследование для выяснения положения, позиции, вида. Определяется тонус матки и характер ее сокращений.

Наружное акушерское обследование в III триместре беременности состоит из 4-х приемов Леопольда, с помощью которых определяется положение плода; предлежащая часть плода и ее опущение в таз; позиция плода:

• I прием — пальпация дна матки в верхнем квадранте живота и определение части плода, которая находится в дне матки;
• II прием — пальпация матки с правой и левой сторон матери для определения позиции плода;
• III прием — пальпация предлежащей части плода, наличие вставки предлежащей части в таз;
• IV прием — определяется степень опущения предлежащей части плода в таз.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень , гемоглобина, глюкозы, определение группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, печеночные пробы, коагулограмма), скрининг на сифилис (наличие антител к краснухе, гепатиту В, ВИЧ, ветряной оспе (в последнем случае — при отсутствии ее в анамнезе), по показаниям — антитела к токсоплазме, общий анализ мочи (наличие гематурии, глюкозурии, протеинурии, лейкоцитурии). В сомнительных случаях для подтверждения беременности проводят тест на беременность (наличие ХГЧ). При кровяных выделениях или боли внизу живота определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови.

Дальнейшие визиты, согласно рекомендациям Асоса, следует проводить каждые 4 нед до 28 нед, каждые 2-3 нед до 36 нед и каждую неделю до родов. Здоровым беременным, имеют низкую степень риска перинатальных осложнений, рекомендуют такие сроки обследования: для беременных повторно 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 и 41-й недели гестационного возраста; для беременных впервые — дополнительные визиты на 10, 12 и 40-й неделе. Для беременных группы высокого риска дать пренатальных визитов должны быть индивидуализированы и обычно являются более частыми.

Повторные визиты беременной к врачу

В первом триместре (при повторном визите) выясняют симптомы беременности, изменения массы тела, принимают общий анализ крови, мочи. Уменьшение гематокрита <32% свидетельствует об , увеличение> 40% — о гемоконцентрации. Консультируют пациенток относительно диеты, режима и гигиены во время беременности, знакомят с физиологией беременности и родов.

Во втором триместре основное внимание уделяют генетическому скринингу и выявлению возможных аномалий развития плода, что дает возможность в случае необходимости прервать беременность. Скрининг на уровень альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери обычно проводят в сроке 15-18 (15-21) нед гестации. Повышение уровня АФП (в 2,5 раза выше средних значений) коррелирует с пороками развития нервной трубки, передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта и почек плода, а также неспецифическими неблагоприятными исходами беременности — смертью плода, низкой массой при рождении, плодово-материнской кровотечением); снижение уровня АФП — с некоторыми формами анеуплоидии, включая синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Тернера (Х0). Чувствительность скрининга на повышается при одновременном определении уровня ХГЧ и эстриола в крови матери (тройной скрининг).

Генетический амниоцентез или биопсия хориона, с последующим определением кариотипа плода выполняется беременным старше 35 лет, и тем, что имеют высокий риск рождения ребенка с (1: 270 и выше) и структурными хромосомными аномалиями.

Между 18 и 20-й неделями назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения анатомических аномалий развития плода, оценки объема амниотической жидкости (околоплодных вод), локализации плаценты, гестационного возраста плода. Оценивают сократительную функцию матки, состояние шейки матки (возможность преждевременного прерывания беременности).

В третьем триместре оценивают характер сокращений матки (Брэкстона - Хикса). При регулярных сокращениях определяют состояние шейки матки (возможность преждевременных родов). Частота пренатальных визитов увеличивается с каждые 2-3 нед (в период между 28 и 36 неделями беременности) до еженедельных визитов после 36-й недели гестационного возраста. Неиммунизированным пациенткам с резус-отрицательным типом крови в сроке 28 нед гестации следует назначить 1 дозу антирезусного гамма-глобулина. После 32-34 нед беременности используют приемы наружного акушерского обследования (за Леопольдом) для выявления положения, предлежания, позиции плода, степени вставки и опущение предлежащей части плода в таз.

Скрининговые тесты для групп высокого риска

В третьем триместре (27-29 нед) выполняют обязательные скрининговые лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма. При снижении гемоглобина <110 г / л диагностируют анемию и назначают препараты железа.

Для предупреждения запоров в связи с употреблением препаратов железа беременным назначают также слабительные средства (лактулоза). Тест с нагрузкой глюкозой (ТНГ) является скрининговым тестом по гестационному диабету. Он заключается в приеме 50 г глюкозы орально с последующим измерением уровня глюкозы в сыворотке крови через 1 час. Если уровень глюкозы превышает 14 ммоль / л, назначают тест толерантности к глюкозе (ТТГ). ТТГ заключается в серии измерений уровня глюкозы в крови натощак и затем назначают 100 г глюкозы орально. Уровень глюкозы в крови измеряют через 1, 2 и 3 ч после перорального приема глюкозы. Тест считается положительным и свидетельствует о гестационном диабее, если уровень глюкозы натощак превышает 105 ммоль / л, или любые 2 или 3 анализа превышают 190, 165 и 145 ммоль / л.

В группе высокого риска повторяют исследование влагалищных выделений на гонорею и ПЦР на . В 36 нед гестации проводят скрининг на стрептококк группы В. В случае выявления стрептококка проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) + лечение внутривенным введением препаратов пенициллина до родов.

Факторы риска преждевременных родов

• Преждевременные роды в анамнезе
• Акушерские осложнения беременности (двойня, истмико-цервикальная недостаточность, кровотечение)
• Низкая масса тела до беременности и неадекватное увеличение массы тела при беременности
• Инфекции нижних отделов половых путей
• Неблагоприятные психосоциальные факторы
• Влагалищное кровотечение

Угрожающие симптомы при беременности, которые требуют особого внимания

• Боль в животе или спазмы
• Частые маточные сокращения в 20-36 нед
• Утечка жидкости из влагалища
• Значительное уменьшение движений плода
• Сильная головная боль или расстройства зрения
• Постоянная тошнота
• Лихорадка или озноб
• Отеки верхних конечностей или лица

Частые осложнения беременности, которые могут быть предупреждены или минимизированы при адекватном пренатальном уходе

• Железо- и фолиеводефицитная анемия
• Инфекции мочевых путей, пиелонефрит
• во время беременности (преэклампсия)
• Преждевременные роды
• Задержка внутриутробного развития плода
• Заболевания, передающиеся половым путем, и их влияние на новорожденного
• Резус-иммунизация
• Аакросомия плода
• Ягодичное предлежание плода в сроке родов
• Гипоксия и смерть плода вследствие запоздалых родов

Основная задача женских консультаций - систематическое наблюдение за беременной, начиная с ранних сроков беременности, своевременное выявление патологии беременности и оказание квалифицированной медицинской помощи. Все беременные находятся под диспансерным наблюдением; в среднем женщина в течение беременности должна посетить женскую консультацию 13-14 раз.

Вам необходимо посетить женскую консультацию до 12-й недели беременности - в эти сроки решается, допустима ли беременность.

До 28-й недели Вам предложат приходить раз в месяц (при отсутствии патологии).

Позже визиты станут чаще: дважды в месяц - до 37-й недели, перед родами – каждые 7-10 дней.

© Copyright: сайт
Запрещено любое копирование материала без согласия .

I триместр беременности является решающим в прогнозировании ее исхода для матери и плода, поэтому необходимо углубленное обследование состояния здоровья женщины и выявление факторов пренатального риска.

Первый осмотр производят в 8-14 нед беременности. Далее график обязательных осмотров включает сроки гестации: 20-24 нед, 36-38 нед, 40-41 нед.

Основные задачи обследования в I триместре следующие:

Установление наличия беременности, определение ее срока, дату предполагаемых родов. При необходимости вопрос о сроке беременности решают с учетом данных УЗИ.

Обследование состояния здоровья беременной женщины для выявления факторов риска развития осложнений матери и плода. После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременную направляют на обследование к терапевту, который осматривает ее в процессе беременности дважды (в ранние сроки и в 30 нед беременности). Беременную также консультируют другие специалисты (стоматолог, окулист, оториноларинголог и по показаниям - другие специалисты).

Решение вопроса о возможности сохранения или рекомендации прерывания беременности, если она угрожает жизни или представляет опасность рождения больного неполноценного ребенка.

Составление индивидуального плана обследования и проведения алгоритма пренатального мониторинга.

Профилактика и лечение осложнений во время беременности.

При первом общении врача с беременной женщиной необходимо следующее:

1. Выявить:

Особенности анамнеза (семейного, гинекологического, акушерского). При ознакомлении с семейным анамнезом следует выделить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла, количестве беременностей, интервалах между ними, исходах родов, массе новорожденных, развитии и здоровье детей. Необходимы также данные об абортах и их осложнениях, перенесенных операциях, гинекологических заболеваниях, бесплодии. Важно выявить, не было ли лапароскопических операций, в том числе удаления миоматозных узлов.

Перенесенные и сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, наличие аллергии. Необходимо получить сведения о таких перенесенных заболеваниях, как краснуха, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, хронический тонзиллит, болезни почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной систем, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях.

Характер работы, образ жизни, вредные привычки, профессиональные вредности.

2. Провести общеклиническое и специальное (гинекологическое и акушерское) обследование.

При первом осмотре беременной оценивают рост, характер телосложения, массу тела, размеры таза. Измеряют артериальное давление на обеих руках, исследуют состояние сердца, органов дыхания, щитовидной и молочных желез, печени, органов брюшной полости. Обязательным является влагалищное исследование (осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, величина матки, ее консистенция, тонус, область придатков).

В 10 нед беременности необходимо зафиксировать артериальное давление. При нормальном развитии беременности оно должно быть в пределах 120/80-115/70 мм рт. ст. Наличие гипертензии в этот срок является основанием для углубленного обследования на предмет почечной патологии или наличия гипертонической болезни, а также о возможности сниженной продукции ПГЕ 2 (первичная плацентарная недостаточность). Важно в этот срок выявить пик секреции ХГ, подтверждающий функцию трофобласта.

3. Исследовать: анализы крови с определением группы, резус-принадлежности, коагулограммы, гематокритного числа, уровня ацетона, кетоновых тел (по показаниям); а также анализы крови на ВИЧ, RW , Hbs , HCV . Общий анализ мочи позволяет ориентировочно судить о состоянии почек.

4. Провести исследование на наиболее частые инфекции, которые являются ведущими в формировании осложнений беременности и возникновении врожденных пороков развития. Это группа TORCH -инфекций (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес и др.). Если антитела к вирусу краснухи, ЦМВ, токсоплазмам не обнаружены, пациентку относят к группе риска по первичному инфицированию во время беременности, что особенно опасно для плода.

С учетом полученных данных могут возникнуть основания для обследования на диабет, туберкулез, сифилис и т. д.

Необходимо провести бактериологическое и вирусологическое исследования влагалищного содержимого. Нужно исследовать не просветную, а пристеночную флору (соскоб слизистой оболочки).

Следует провести скрининговое ультразвуковое сканирование для уточнения срока беременности, оценки размеров плодного яйца, эмбриона, плода, определения количества эмбрионов, а также длины шейки матки и размеров внутреннего зева при подозрении на угрозу выкидыша.

Первичные лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Коагулограмма, антитела к ХГ, антитела к волчаночному антигену.

4. Определение содержания глюкозы в крови.

5. Группа крови, Rh -фактор, определение антирезусных антител.

6. Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита.

7. Определение титра антител к вирусу краснухи, токсоплазмозам.

8. Определение уровня 17-КС (по показаниям).

9. Обследование на урогенитальную инфекцию.

Определение гемоглобина и гематокритного числа. По определению ВОЗ, анемией беременных считается уменьшение уровня гемоглобина ниже 100 г/л, гематокритного числа -ниже 30 %. В таких случаях необходимо обследование беременной для установления причины заболевания.

Исследование средней порции мочи на наличие белка, глюкозы, бактерий, лейкоцитов. Если у беременной имеется заболевание почек, необходимо определить прогноз беременности для матери и плода, предотвратить возникновение возможных осложнений при развитии беременности, назначить соответствующую терапию и при необходимости госпитализировать в специализированный стационар.

Коагулограмма и определение антител. Группой риска по наличию аутоантител к фосфолипидам является следующая категория женщин, в анамнезе которых имеется:

Привычное невынашивание беременности неясного генеза;

Внутриутробная смерть плода во II и III триместрах беременности;

Артериальные и венозные тромбозы, цереброваскулярные заболевания;

Тромбоцитопения неясного генеза;

Ложноположительные реакции на сифилис;

Ранний токсикоз, гестоз;

Задержка внутриутробного развития плода;

Аутоиммунные заболевания.

При наличии антифосфолипидных антител в I триместре беременности определяется гиперфункция тромбоцитов. Увеличивается степень гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза. В результате гиперфункции тромбоцитов и гиперкоагуляции плазменного звена гемостаза возникают тромбозы и инфаркты в плаценте, определяются маркеры активации внутрисосудистого свертывания - ПДФ и растворимые комплексы мономеров фибрина. Все эти нарушения могут привести к тромбозу сосудов плаценты и смерти плода.

Необходимо подчеркнуть особое значение раннего начала терапии пациенток с АФС из-за повреждающего воздействия волчаночных антигенов на сосуды плацентарной площадки. Обнаруженные нарушения системы гемостаза являются показанием для применения антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне глюкокортикостероидной терапии. Для купирования гемостазиологических нарушений назначают с 9-10 нед беременности и позже:

Преднизолон или метипред 2,5-5 мг/сут;

Курантил 75,0 мг/сут за час до еды;

Трентал 300,0 мг/сут;

Фраксипарин по 0,3 мл 2 раза подкожно или малые дозы гепарина от 10 000 до 30 000 ЕД/сут (длительность гепаринотерапии определяется степенью выраженности гемостазиологических нарушений).

Данная схема лечения является оптимальной для сроков гестации до 20 нед и может быть использована многократно до родоразрешения.

Контроль системы гемостаза проводят 1 раз в 2 нед.

При аутосенсибилизации к ХГ или белкам беременности, ассоциированным с ХГ, нарушения гемостаза в I триместре также выражены, что является показанием к гепаринотерапии.

Определение содержания глюкозы в крови. Всем беременным проводят сканирующее исследование с целью выявления диабета путем определения концентрации глюкозы натощак и спустя 1 ч после приема 50 г глюкозы. При уровне глюкозы в крови натощак выше 5,00 ммоль/л, через час после приема 50 г глюкозы - более 7,77 ммоль/л, а также при наличии факторов риска (глюкозурия, отягощенный в отношении диабета семейный анамнез) требуется проведение теста на толерантность к глюкозе.

Определение группы крови, Rh -фактора и антирезусных антител. Всем беременным следует проводить исследование крови с тем, чтобы своевременно выявить Rh -изоиммунизацию, которая является особенно часто причиной наиболее тяжелых форм гемолитической болезни плода. Серьезные осложнения могут вызвать и другие изоантитела.

Серодиагностика сифилиса, ВИЧ-инфекции, гепатита. Серопозитивным женщинам можно рекомендовать прерывание беременности. Риск вертикальной передачи инфекции составляет не менее 24 %. Плод заражается сифилисом во II триместре.

Результаты скрининга на гепатит В могут указывать на то, что новорожденному необходимо сразу после рождения ввести иммуноглобулин и вакцину против гепатита В. Риск передачи инфекции на ранней стадии беременности достаточно низкий.

Определение антител к вирусу краснухи и токсоплазмозам. Положительные результаты серологического исследования на краснуху, обусловленные первичным заражением на протяжении I триместра беременности, указывают на высокую степень риска врожденных аномалий, поэтому целесообразно рекомендовать прерывание беременности.

Скрининг на краснуху представляется целесообразным, так как при отрицательных тестах можно предупредить пациентку о том, что контакт с зараженным человеком опасен для ее младенца, и предложить активную иммунизацию после родов.

Если у беременной женщины установлен диагноз острого токсоплазмоза, может возникнуть вопрос о прекращении беременности по медицинским показаниям. Следует отметить, что большинство таких женщин рожают инфицированного ребенка.

Определение уровня 17-КС в суточной моче, уровня ГДЭА для определения источника гиперандрогении. 17-КС определяют каждые 2-3 нед для корректировки дозы дексаметазона. Контроль за течением беременности женщин с гиперандрогенией должен проводиться с учетом критических периодов беременности, характерных для данной патологии: 13 нед (выброс тестостерона яичниками плода мужского пола), 20-24 нед (начало гормональной продукции коркового вещества надпочечников), 28 нед (выброс АКТГ гипофизом плода).

Помимо дексаметазона, при угрозе прерывания беременности в I триместре целесообразно использовать ХГ по 1500 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю. При сочетанной и яичниковой гиперандрогении, выраженной гиперэстрогении целесообразно назначение препаратов натурального (но не синтетического) гестагена. При надпочечниковой гиперандрогении назначение гестагенов не оправдано, так как в большинстве наблюдений отмечается повышенное содержание прогестерона.

Обследование на урогенитальную инфекцию. Учитывая широкую распространенность урогенитальной инфекции среди населения в плане прегравидарной подготовки и во время беременности необходимо проведение лабораторного обследования на наличие инфекции, передаваемой половым путем:

Исследование соскобов из шеечного канала и мочеиспускательного канала методом ПЦР на наличие бактерий рода Chlamydia , Mycoplasma , Ureaplasma , вирусов семейства Herpesviridae - BUT и ЦМВ;

Определение в сыворотке крови методом ИФА антител класса М и G к C . Trachomatis , M . Hominis , ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ;

Микроскопическое исследование вагинального, цервикального и уретрального отделяемого.

Беременных с урогенитальной инфекцией следует выделять в группу повышенного риска по возможности рождения ребенка с внутриутробной инфекцией, морфофункциональной незрелостью и гипотрофией.

Эхографическое сканирование. Эхография является наиболее важным инструментом обследования беременной женщины и может использоваться по клиническим показаниям в любые сроки беременности.

В ранние сроки беременности УЗИ проводится для:

Подтверждения наличия беременности;

Уточнения срока беременности;

Уточнения расположения плодного яйца;

Выявления многоплодной беременности;

Исключения пузырного заноса;

Исключения образований в малом тазе или гормонально-активных опухолей яичников;

Диагностики миомы матки или образований яичников, которые могли бы препятствовать нормальному течению родов.

С помощью УЗИ можно выявить:

Гипоплазию зародыша;

Неиммунную водянку;

Кистозную гигрому шеи;

Анэнцефалию;

spina bifida ;

Цефалоцеле;

Кисты сосудистых сплетений боковых желудочков мозга;

Расщепление твердого неба;

Полидактилию;

Диафрагмальную грыжу;

Крестцово-копчиковые тератомы;

Агенезию почек;

Поликистоз почек;

Сросшихся близнецов.

Ультразвуковой диагностике доступны:

Большая часть пороков конечностей;

Гидронефроз;

Поликистоз почек;

Гастрошизис (расщепление передней брюшной стенки плода);

Расщелины лица;

Пороки нервной системы.

Общепринятые показания к медико-генетическому консультированию и углубленному пренатальному обследованию:

1. Поздний возраст родителей (матери 35 лет и более).

2. Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития.

3. Наследственные заболевания в семье.

4. Кровнородственный брак.

5. Профессиональные вредности (химическое производство, радиационное облучение и УФО).

6. Вредные привычки (алкоголь, наркотики).

7. Прием тератогенных препаратов (антидепрессанты, тетрациклин, кодеин, антитиреоидные препараты и др.).

8. Острые вирусные заболевания во время беременности.

9. Угроза прерывания беременности с ранних сроков.

10. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе.

Инвазивная диагностика. Показания к инвазивным методам пренатальной диагностики в I триместре (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез):

Возраст беременной старше 35 лет;

Хромосомные аберрации у одного из супругов;

Наличие в анамнезе ребенка с внутриутробными пороками развития или хромосомными аномалиями;

Наличие врожденных пороков развития или эхомаркеров нарушений развития плода;

Изменение уровня АФП и ХГ;

Х-сцепленные заболевания в семье.

Инвазивные вмешательства проводят с согласия беременной под контролем УЗИ подготовленным врачом-специалистом с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода.

При прерывании беременности в сроки 12 нед применяют прямые методы генетической диагностики, которые используют в ходе пренатального обследования беременной женщины.

Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть идентифицирован на основе цитоморфологического исследования.

Дополнительные методы исследования (по показаниям):

Гормональные;

Биохимические;

Иммунологические;

Гематологические:

Волчаночный антикоагулянт,

АФС;

Инвазивные методы пренатальной диагностики (амниоцентез, биопсия хориона).

Объем обследования беременных представлен в табл. 1 .

Таблица 1 . Стандарт клинико-лабораторного обследования беременных в I триместре Первичное обращение (до 12 нед)

Физикальное обследование: измерение массы тела, роста, артериального давления (на обеих руках), пальпация щитовидной железы, молочных желез, аускультация сердца и легких, осмотр живота и конечностей, осмотр стоматологом Гинекологическое обследование: бимануальное влагалищное исследование, цитологический анализ влагалищного отделяемого и мазков из шеечного канала (диагностика хламидиоза), определение конфигурации и размеров матки и состояния придатков, наружная пельвиометрия, осмотр шейки матки в зеркалах

Все беременные должны регулярно проходить осмотр врача акушера-гинеколога. Это позволит вовремя обнаружить начинающиеся осложнения и предотвратить их последствия для мамы и малыша.

Чтобы попасть на прием к врачу, лучше всего встать на учет в женской консультации или заключить контракт на ведение беременности . Не рекомендуем вам ходить от случая к случаю в частный центр, потому что врачи в них обычно не несут за вас никакой ответственности.

Периодичность посещений

С момента постановки на учет или заключения контракта и до 12 недель беременности осмотр врача необходим один раз в месяц.
С 13 по 28 недели – один раз в три недели.
С 29 по 36 недели – один раз в две недели.
С 36 недели и до родов – еженедельный осмотр.

Перед каждым посещением врача необходимо сдать анализ мочи .

Что делает врач на осмотре

• Измерение роста – проводится при первом посещении. Необходимо для расчета индекса массы тела.
• Взвешивание – проводится при каждом осмотре. По прибавке веса врач определяет, нормально ли протекает беременность и нет ли скрытых отеков.
• Измерение артериального давления (АД) и пульса – на каждом приеме. Позволяет обнаружить обезвоживание при сильном (падение АД) или начало позднего токсикоза (повышение АД более 140/90 мм рт.ст.)
• Измерение таза – проводится на первом осмотре. Косвенно показывает ширину таза, поскольку на ширину родового канала влияет также толщина костей. При сомнениях используется индекс Соловьева: окружность запястья в сантиметрах. Если она больше 14, то толщина костей считается большой, и родовой канал при тех же внешних размерах таза будет уже.
• Пальпация (прощупывание) живота – проводится на каждом приеме. С помощью нее врач может узнать не повышен ли тонус матки (угроза выкидыша), как расположен плод, какое его предлежание.
• Внутренний осмотр – проводится в первый прием, в дальнейшем по показаниям (например при болях и кровянистых выделениях). Врач вводит руку во влагалище и определяет состояние матки и шейки. В некоторых случаях небольшое раскрытие определяется уже к 28 неделям и может стать причиной .
• Мазок из влагалища – берется при первом посещении и в 36–37 недель. С помощью него можно выявить инфекционные заболевания и определить “цитотип мазка” – признак стадии готовности к родам.
• Измерение окружности живота – начиная с 14–15 недель и далее при каждом осмотре.
• Измерение высоты дна матки – от лона до верхнего края матки, измеряется на каждом осмотре после 14–15 недель.
• Прослушивание сердцебиения плода – выполняется обычно начиная с 14–15 недели, когда его слышно в обычный акушерский стетоскоп. Допплеровским стетоскопом (электронным) можно услышать сердцебиение и раньше. Это дает очень важную информацию о состоянии ребенка.
• – делают начиная с 30–32 недели и далее по показаниям. Другими словами, врач может направить вас на КТГ в любой момент, как только заподозрит неладное с ребенком.

Если вы опоздали

Что делать, если вы опоздали или не можете прийти на прием? Надо обязательно позвонить в женскую консультацию и сообщить об этом врачу. Карточки пациенток врач расставляет по полкам на соответствующие числа явки, при опоздании или отмене явки вас перенесут на другое число.
Если вы не можете прийти из–за плохого самочувствия, то вызовите скорую помощь, вас осмотрит врач и при необходимости отвезет в больницу.