Apresentação transversal do feto: o que fazer se a “cambalhota” não quiser ficar na posição correta? Apresentação pélvica do feto: parto natural ou cesárea? Esta e outras questões importantes.

A posição do feto é a relação do seu eixo (que passa pela cabeça e pelas nádegas) com o eixo longitudinal do útero. A posição do feto pode ser longitudinal (quando os eixos do feto e do útero coincidem), transversal (quando o eixo do feto é perpendicular ao eixo do útero) e também oblíqua (a média entre longitudinal e transversal).

A apresentação do feto é determinada em função da parte dele que se localiza na região do orifício interno do colo do útero, ou seja, no ponto de transição do útero para o colo do útero (parte de apresentação). A parte de apresentação pode ser a cabeça ou a extremidade pélvica do feto em posição transversal, a parte de apresentação não é determinada;

Até 34 semanas, a posição do feto pode mudar, após esse período geralmente fica estável.

Apresentação principal

A apresentação da cabeça é determinada em aproximadamente 95-97% dos casos. O mais ideal é a apresentação occipital, quando a cabeça do feto está dobrada (o queixo pressionado contra o peito) e quando o bebê nasce, a nuca se move para frente. O ponto principal (aquele que passa primeiro pelo canal do parto) é a pequena fontanela, localizada na junção dos ossos parietal e occipital. Se a parte posterior da cabeça fetal estiver voltada anteriormente e a face posterior, esta é uma visão anterior da preposição occipital (mais de 90% dos nascimentos ocorrem nesta posição), se for o contrário, então é uma vista posterior. Na forma posterior de apresentação occipital, o parto é mais difícil durante o parto, o bebê pode virar, mas o trabalho de parto costuma ser mais demorado;

Com apresentação cefálica, a extremidade pélvica do feto pode desviar-se para a direita ou para a esquerda, dependendo da direção que a parte posterior do feto está voltada.

Existem também tipos de extensão de apresentação cefálica, quando a cabeça é estendida em um grau ou outro. Com ligeira extensão, quando o ponto principal é a fontanela grande (localizada na junção dos ossos frontal e parietal), falam de apresentação cefálica anterior. O parto pelo canal natural do parto é possível, mas é mais demorado e mais difícil do que na apresentação occipital, pois a cabeça é inserida na pequena pelve de tamanho maior.

Portanto, a apresentação cefálica anterior é uma indicação relativa para cesariana. O próximo grau de extensão é a apresentação frontal (é raro, em 0,04-0,05% dos casos). Se o feto tiver tamanho normal, o parto através do canal do parto é impossível; E por fim, a extensão máxima da cabeça é uma apresentação facial, quando a face fetal nasce primeiro (ocorre em 0,25% dos nascimentos). O parto pelo canal natural do parto é possível (neste caso, o tumor de nascimento está localizado na metade inferior da face, na região dos lábios e queixo), mas é bastante traumático para a mãe e o feto, então a questão é muitas vezes decidida em favor de uma cesariana.

O diagnóstico das apresentações extensoras é realizado durante o exame vaginal durante o parto.

Apresentação pélvica do feto

A apresentação pélvica ocorre em 3-5% dos casos e é dividida em apresentação pélvica, quando as pernas fetais são apresentadas, e apresentação pélvica, quando o bebê parece estar agachado e suas nádegas são apresentadas. A apresentação pélvica é mais favorável.

O nascimento em apresentação pélvica é considerado patológico devido ao grande número de complicações na mãe e no feto, uma vez que a extremidade pélvica menos volumosa nasce primeiro e surgem dificuldades na remoção da cabeça. No caso de apresentação pedicular, o médico retarda o nascimento da criança com a mão até que ela se agache para evitar que a perna caia após tal assistência, nascendo primeiro as nádegas;

A apresentação pélvica não é uma indicação absoluta para cesariana. A questão do método de entrega é decidida dependendo dos seguintes fatores:

Tamanho do feto (com apresentação pélvica, um feto grande é considerado superior a 3.500 g, enquanto no parto normal é superior a 4.000 g);

Dimensões da pelve materna;

Tipo de apresentação pélvica (pé ou nádega);

Sexo do feto (para uma menina, o nascimento pélvico está associado a menos riscos do que para um menino, pois o menino pode sofrer danos nos órgãos genitais);

A idade da mulher;

O curso e o resultado de gestações e nascimentos anteriores.

Para virar o feto após 31 semanas, recomenda-se o seguinte exercício: deite-se sobre o lado direito, deite-se por 10 minutos, vire rapidamente para o lado esquerdo, depois de 10 minutos novamente para a direita, repita 3-4 vezes várias vezes ao dia antes das refeições. Você precisa ficar na posição joelho-cotovelo por 15 a 20 minutos por dia. Os exercícios na piscina também contribuem para a rotação fetal. Se o bebê virar de cabeça para baixo, é recomendável usar um curativo para fixar sua posição correta.

As contra-indicações para a realização de tais exercícios são gravidez complicada (pré-eclâmpsia, ameaça de parto prematuro), cicatriz no útero após cesariana no passado, placenta prévia, tumores uterinos.

Anteriormente, era utilizada a rotação externa do feto (o médico tentava mover a cabeça do feto para baixo através do abdômen). Agora não é utilizado devido à baixa eficiência e ao grande número de complicações, como descolamento prematuro da placenta, parto prematuro e comprometimento fetal.

Se a apresentação pélvica persistir, 2 semanas antes do nascimento a gestante é encaminhada ao hospital, onde é elaborado um plano de parto.

Posição transversal e oblíqua do feto

As posições transversais e oblíquas do feto são uma indicação absoluta para a cesariana; A parte de apresentação não está determinada. Tais situações são determinadas em 0,2-0,4% dos casos. As voltas de perna anteriormente utilizadas durante o parto não são mais utilizadas devido ao alto impacto traumático para mãe e bebê. Ocasionalmente, uma rotação semelhante pode ser utilizada no caso de gêmeos, quando após o nascimento do primeiro feto o segundo assumiu uma posição transversal.

A posição transversal pode ser devido a tumores no útero (por exemplo, miomas), que impedem a assunção da posição normal, em mulheres multíparas devido ao estiramento excessivo do útero, com feto grande, com cordão umbilical curto ou enrolado o pescoço.

Se não houver motivos que impeçam o feto de virar de cabeça para baixo, você pode realizar os mesmos exercícios da apresentação pélvica. Em uma posição oblíqua, você precisa deitar-se mais do lado onde suas costas estão predominantemente voltadas.

2 a 3 semanas antes do parto, a mulher é hospitalizada para se preparar para o parto cirúrgico.

Posição dos fetos em gêmeos

Nos gêmeos, o parto vaginal é possível se ambos os fetos estiverem na apresentação cefálica, ou se o primeiro (que está mais próximo da saída do útero e nascerá primeiro) estiver na apresentação cefálica e o segundo na apresentação pélvica. Se, ao contrário, o primeiro estiver em apresentação pélvica e o segundo em apresentação cefálica, a situação é desfavorável, pois após o nascimento da extremidade pélvica do primeiro feto, os bebês podem ficar com a cabeça presa.

Ao determinar a posição transversal de um dos fetos, a questão é resolvida em favor da cesárea.

Mesmo com uma localização favorável dos fetos, a questão da via de parto dos gêmeos é decidida não apenas com base na posição, mas também em função de muitos outros fatores.

O interesse dos obstetras pela questão da apresentação pélvica do feto cresce a cada dia, o que é compreensível. Não faz muito tempo, o nascimento pélvico era classificado como fisiológico, mas hoje a opinião dos médicos mudou drasticamente e o parto pélvico é considerado uma patologia. Em primeiro lugar, isso se explica pelo alto risco de complicações perinatais e morte de crianças em apresentação pélvica e, em segundo lugar, está associado a um alto percentual (até 6) de malformações congênitas graves. Além disso, a apresentação pélvica do feto não exclui consequências para a mulher.

Apresentação pélvica: como entender o termo

Nem todas as gestantes entendem o que significa a apresentação pélvica do feto. Em geral, é simples. O bebê no útero normalmente deve ser posicionado longitudinalmente (ou seja, ao longo do eixo uterino), e a parte maior, ou seja, a cabeça, deve estar presente na entrada.

Falam de apresentação pélvica quando o feto se encontra corretamente no útero, ou seja, longitudinalmente, mas a extremidade pélvica (nádegas) ou as pernas ficam na entrada. A apresentação pélvica não é tão rara, ocorrendo em 3–5% dos nascimentos.

Classificação

De acordo com a classificação doméstica, distinguem-se os seguintes tipos de apresentações pélvicas:

Glúteo ou flexor
- puramente glúteo - quando as nádegas ficam adjacentes à entrada e as pernas estão dobradas nas articulações do quadril, mas estendidas ao longo do corpo do feto e pressionam os braços contra o peito, e a cabeça também é pressionada contra o peito;
- glúteo misto – quando as nádegas e o pé (um ou ambos) ficam adjacentes à entrada;
Perna ou extensor
- perna incompleta - quando apenas uma perna fica adjacente à entrada (e nada mais);
- perna inteira – respectivamente, ambas as pernas são adjacentes;
- joelho - o feto parece estar de joelhos, é bastante raro, e durante o parto ele fica em posição de perna.

Na maioria das vezes, são observadas apresentações pélvicas puras (até 68% de todas as apresentações pélvicas), apresentação pélvica mista em 25% e apresentação pélvica em 13%. Durante o parto, é possível a transição de um tipo de apresentação pélvica para outro. Perna completa é diagnosticada em 5 a 10% e perna incompleta é observada em 25 a 35% dos nascimentos.

As gestantes não devem ficar chateadas imediatamente porque o bebê está deitado incorretamente. Muitos fetos que se apresentam na extremidade pélvica no final da gravidez viram-se e são apresentados na cabeça.

Essa rotação espontânea é mais frequentemente observada com a apresentação das nádegas, e nas multíparas isso acontece 2 vezes mais do que nas primogênitas. E o que é bom é que, se a criança virar sozinha, é improvável que sua “cambalhota” reversa.

Etiologia

Com a apresentação pélvica do feto, as causas não são totalmente compreendidas. Mas todos os fatores predisponentes são divididos em três grupos, dependendo de quem ou de onde vêm.

Fatores maternos

Este grupo inclui fatores que dependem do estado do corpo da mãe:

Malformações uterinas- devido ao desenvolvimento inadequado do útero, o feto assume posição ou apresentação patológica. Pode ser um útero em forma de sela ou bicorno, um septo na cavidade uterina, um útero hipoplásico e outros
Formações semelhantes a tumores no útero— vários tumores (geralmente nódulos miomatosos) muitas vezes impedem que o feto gire corretamente e assuma a apresentação cefálica necessária. Pólipos uterinos (fibrosos) e adenomiose não podem ser excluídos
Aumento ou diminuição do tônus uterino
Cicatrizes no útero
Alongamento excessivo do útero- neste caso, polidrâmnio ou um grande número de nascimentos na história podem afetar
Estreitamento da pelve - uma pelve significativamente estreitada (3º - 4º grau) ou uma pelve curva e de formato irregular também impede a posição fisiológica do bebê no útero
Tumores pélvicos
História ginecológica e/ou obstétrica agravada- numerosos abortos e curetagens, partos com complicações, inflamação do útero e do colo do útero e outras patologias.

Fatores de frutas

Os fatores etiológicos associados ao feto incluem:

Baixo peso fetal ou prematuridade- em 20% dos casos leva à apresentação pélvica devido à mobilidade fetal excessiva
Gravidez múltipla - a gravidez com mais de um feto é frequentemente (13%) complicada pela posição e apresentação incorretas de um ou de ambos os bebês
Má formação congênita- este subgrupo inclui defeitos do sistema nervoso central (hidropisia cerebral, anencefalia, tumores e hérnias cerebrais), defeitos do sistema urinário (síndrome de Potter), anomalias dos sistemas cardiovascular e músculo-esquelético (luxação do quadril, distrofia miotônica) . Patologias cromossômicas e múltiplos defeitos de desenvolvimento intrauterino também desempenham um papel.

Fatores placentários

A localização do feto no útero também depende de como os órgãos do sistema placentário se desenvolvem:

Placenta prévia- evita que a maior parte do feto (cabeça) fique localizada na entrada da pelve
Cordão umbilical curto- limita a mobilidade fetal
Excesso ou falta de líquido amniótico- promove aumento da atividade do bebê ou reduz sua mobilidade
Insuficiência fetoplacentária— leva ao retardo do crescimento intrauterino do feto e à sua desnutrição, o que aumenta sua atividade motora
Emaranhado do cordão umbilical- impede o desenvolvimento correto do feto no útero.

Estudo de caso

No final da noite, uma mulher deu entrada na maternidade com contrações. O exame vaginal revelou uma abertura da faringe uterina de até 5 cm, na qual as pernas fetais podiam ser claramente sentidas. Após o diagnóstico: Gravidez 38 semanas. O primeiro período de 5 nascimentos a termo. Apresentação das pernas. Foi decidido encerrar imediatamente o parto por cesariana. É preciso dizer que a mulher não era jovem, tinha cerca de 40 anos, já havia dado à luz 5 vezes (4 filhos esperavam a mãe em casa) e não estava cadastrada. Nunca fiz nem ultrassom. Depois de cortar o útero e retirar o feto, descobriu-se que ele não tinha cérebro (anencefalia). A criança morreu imediatamente. A operação foi completada com sutura do útero e ligadura das trompas de falópio, ou seja, esterilização.

Gostaria de ressaltar que tal descuido de minha mãe poderia ter terminado mal. O parto natural é muito mais seguro (em muitos casos) para uma mulher do que o parto operatório. Nesse caso, o pós-operatório transcorreu sem complicações, e a cesárea “desnecessária” foi justificada pela esterilização. E se o nascimento fosse o primeiro? E se algo acontecesse depois ou durante a operação? Portanto, dou este exemplo para gestantes como ciência. Você nunca deve desconsiderar sua própria saúde (não consulte um médico, não faça exames e não faça ultrassom).

Curso de gravidez

O diagnóstico final da apresentação pélvica é feito às 36 semanas, quando o feto está firmemente posicionado no útero, embora a rotação espontânea não seja excluída. A gravidez com apresentação pélvica do feto tem muito mais probabilidade de apresentar complicações do que com apresentação cefálica. As principais complicações são:

ameaça de aborto espontâneo ou parto prematuro;
gestose;
insuficiência placentária.

Todas essas complicações levam à falta de oxigênio do feto e, consequentemente, ao atraso no desenvolvimento (hipotrofia e baixo peso), quantidade anormal de líquido amniótico (baixo ou polidrâmnio) e emaranhamento do cordão umbilical. Além disso, a apresentação pélvica é frequentemente acompanhada por placenta prévia, posição fetal instável e ruptura pré-natal de água.

Além disso, tal apresentação afeta o desenvolvimento do feto e as funções do sistema fetoplacentário:

Maturação da medula oblonga

Por volta de 33-36 semanas, a maturação da medula oblonga começa a desacelerar, o que se manifesta por edema pericelular e perivascular do cérebro, o que leva ao “inchaço” e à circulação sanguínea prejudicada no cérebro e, conseqüentemente, a um distúrbio de suas funções.

Glândulas supra-renais

A função das glândulas supra-renais, bem como do sistema hipotálamo-hipófise, está esgotada, o que reduz significativamente as reações adaptativas e protetoras do feto durante e após o parto.

Gônadas sexuais (testículos e ovários)

Observa-se má circulação e inchaço dos tecidos, células maduras das gônadas sexuais morrem parcialmente, o que subsequentemente afeta a função reprodutiva (hipogonadismo, oligo e azoospermia) e leva à infertilidade.

Má formação congênita

Quando apresentados na extremidade pélvica, os defeitos congênitos ocorrem 3 vezes mais frequentemente, em contraste com a apresentação cefálica. Principalmente, defeitos do sistema nervoso central e do coração, bem como anomalias do trato digestivo e do sistema músculo-esquelético.

Perturbação do fluxo sanguíneo útero-placentário

Leva à hipóxia fetal, aumento da frequência cardíaca e diminuição da atividade motora.

Gestão da gravidez

Considerando o alto risco de complicações em gestantes com apresentação pélvica, são prescritas medidas preventivas para melhorar o fluxo sanguíneo útero-placentário, prevenir a ameaça de aborto espontâneo e hipóxia fetal. A apresentação com a extremidade pélvica às 21 semanas é considerada fisiológica, e a posição do feto com a cabeça baixa ocorre por volta das 22–24 semanas. Recomenda-se que as gestantes tenham uma alimentação balanceada (para prevenir hipo ou hipertrofia fetal), bem como um regime suave (sono pleno, descanso).

Ginástica especial

Recomenda-se que os exercícios para apresentação pélvica do feto comecem às 28 semanas. Mas a realização de ginástica especial tem uma série de contra-indicações:

cicatriz no útero;
sangramento;
ameaça de interrupção;
gestose;
patologia extragenital grave.

São utilizados métodos segundo Dikan, segundo Grishchenko e Shuleshova, bem como segundo Fomicheva ou Bryukhina. A ginástica mais simples são os exercícios Dikan. A gestante deita-se primeiro de um lado ou de outro, virando-se a cada 10 minutos. Em uma sessão, você precisa fazer de 3 a 4 voltas e realizar a ginástica propriamente dita três vezes ao dia. Depois que o feto está em posição cefálica, o abdômen é preso com um curativo.

Rotação fetal externa

Se não houver efeito dos exercícios de ginástica na 36ª semana, recomenda-se a rotação externa do feto. A manipulação não é realizada nas seguintes situações:

cicatriz existente no útero;
cesárea planejada (outras indicações disponíveis);
defeitos uterinos;
desvios no CTG;
liberação prematura de água;
defeitos fetais;
pequena quantidade de água;
recusa de gestante;
gravidez com mais de um feto;
placenta prévia;
falta de oxigênio no feto;
posição instável do feto.

A inversão fetal durante a apresentação pélvica deve ser monitorada por ultrassom e CTG; o procedimento em si é realizado “sob a cobertura” de tocolíticos (ginipral, partusisten), e após a manipulação é realizado um teste sem estresse e o ultrassom é repetido.

As complicações do procedimento incluem:

hipóxia fetal;
descolamento prematuro da placenta;
ruptura uterina;
lesão do plexo braquial fetal.

Hospitalização de uma mulher grávida

Uma mulher é hospitalizada com apresentação pélvica do feto entre 38 e 39 semanas. No hospital, são realizados exames complementares da gestante:

esclarecimento da história obstétrica;
esclarecimento de patologia extragenital;
exame ultrassonográfico (esclarecimento da apresentação, tamanho fetal e grau de extensão da cabeça);
Raio X da pélvis;
amnioscopia;
avaliar a prontidão do corpo da gestante para o trabalho de parto e a condição do feto.

Em seguida, eles decidem o método de entrega. A cesariana para apresentação pélvica do feto é rotineiramente prescrita para as seguintes indicações:

o peso fetal é inferior a 2 e superior a 3,5 kg;
pelve estreitada, independentemente do grau de estreitamento;
curvatura da pélvis;
extensão excessiva da cabeça;
atraso no desenvolvimento fetal;
história de morte fetal ou trauma no nascimento;
pós-maturidade;
placenta prévia;
apresentação pélvica do primeiro bebê com nascimentos múltiplos;
cicatriz no útero;
apresentação do pé;
primigesta “velha” (mais de 30);
gravidez após fertilização in vitro;
patologia extragenital que requer exclusão da segunda fase do trabalho de parto.

Diagnóstico

Diagnosticar a apresentação pélvica não é difícil. Para tanto, são utilizados exames externos e internos, bem como métodos adicionais de pesquisa.

Inspeção externa

Para tanto, são utilizadas as técnicas de Leopold (determinação da posição e apresentação da criança) e medição do abdômen:

Altura do fundo

O fundo do útero com esse tipo de apresentação é elevado, ou seja, ultrapassa a norma fisiológica. Isto se deve ao fato de que a extremidade pélvica não é pressionada contra a entrada da pelve antes do início do trabalho de parto.

Técnicas de Leopoldo

Ao palpar o abdômen, é claramente determinado que a parte densa e arredondada (a cabeça) está localizada no fundo do útero, e as nádegas (grandes, macias, de formato irregular e sem bolinhas, ou seja, a parte estacionária) está localizado na entrada da pélvis.

Batimento cardíaco fetal

Na apresentação cefálica, os batimentos cardíacos podem ser ouvidos claramente à direita ou à esquerda, mas abaixo do umbigo. Quando a extremidade pélvica é apresentada, o batimento cardíaco é ouvido no umbigo ou acima dele.

Exame vaginal

Este método é mais informativo quando realizado durante o parto:

no caso de apresentação das nádegas, são palpadas a parte mole e o espaço entre as nádegas, bem como o sacro e os genitais;
se a apresentação for puramente glútea, a prega inguinal é facilmente determinada;
no caso de apresentação pélvica mista, o pé é apalpado próximo às nádegas;
com o pé determinam-se as pernas do feto e, no caso da perna prolapsada, sua principal diferença em relação ao cabo caído é o sinal de que é possível “dizer alô” ao cabo.

Métodos Adicionais

Ultrassonografia fetal

É especificada a apresentação do feto, seu peso, a presença ou ausência de defeitos congênitos e emaranhamento do cordão umbilical e o grau de extensão da cabeça.

CTG e ECG do feto

Permite avaliar o estado do bebê, hipóxia, emaranhamento ou compressão das alças do cordão umbilical.

Curso de trabalho

O parto com apresentação pélvica do feto geralmente ocorre com complicações. A mortalidade perinatal durante esses nascimentos aumenta significativamente em comparação com os nascimentos na apresentação cefálica (quatro a cinco vezes).

Complicações durante o parto:

Ruptura prematura de água

Já a extremidade pélvica, comparada à cabeça, não preenche completamente a cavidade pélvica, o que leva ao relaxamento insuficiente do colo do útero, resultando na passagem de água e, muitas vezes, prolapso do cordão umbilical. O cordão umbilical é comprimido pela extremidade pélvica e pela parede do colo do útero ou parede vaginal, o que perturba o fluxo sanguíneo fetoplacentário e leva à hipóxia fetal. Se a compressão continuar por um período significativo de tempo, o cérebro da criança pode ser danificado ou morrer.

Fraqueza das forças genéricas

A fraqueza das contrações ocorre como resultado da liberação intempestiva de água, bem como da pressão insuficiente da extremidade pélvica na entrada da pelve, o que não estimula a abertura do colo do útero. As contrações fracas, por sua vez, levam ao trabalho de parto prolongado e causam deficiência de oxigênio no feto.

Complicações durante o período de expulsão:

Nascimento difícil da cabeça

Essa complicação geralmente leva à asfixia ou morte fetal. As dificuldades no nascimento da cabeça são determinadas por três fatores. Em primeiro lugar, a extremidade pélvica do bebê é bem menor que a cabeça, então o nascimento das nádegas ocorre de forma rápida e sem dificuldade, mas a cabeça “fica presa”. No caso de parto prematuro, a extremidade pélvica pode nascer com dilatação incompleta do colo do útero, e o espasmo cervical subsequente agrava a situação durante o nascimento da cabeça. Em segundo lugar, as dificuldades no nascimento da cabeça podem ser causadas pela sua hiperextensão. E, em terceiro lugar, o parto difícil da cabeça pode estar associado ao lançamento dos braços fetais para trás. Isso é observado com mais frequência durante o parto prematuro, quando o corpo nasce muito rápido e os braços “não têm tempo”.

Danos aos tecidos moles do canal de parto

O nascimento de um feto em posição pélvica traz complicações não apenas para ele, mas também para a mãe. Todas as dificuldades associadas ao nascimento do corpo e à retirada da cabeça muitas vezes levam à ruptura do colo do útero, das paredes vaginais ou do períneo.

Gestão do parto

O manejo do trabalho de parto no caso de apresentação pélvica apresenta diferença significativa em relação ao parto na apresentação cefálica.

Gerenciando o período de contrações

Repouso na cama

Se durante um parto normal é fortemente recomendado que uma mulher em trabalho de parto se comporte ativamente (caminhar) no primeiro período, então, no caso de apresentação pélvica, a mulher deve deitar-se e é melhor levantar a extremidade do pé do cama. Essa tática evita a ruptura prematura ou precoce da água. Recomenda-se deitar de lado para as costas do bebê, o que estimula as contrações uterinas e evita contrações fracas.

Depois que a água rompe

Assim que a bolsa estourar, é necessário realizar um exame vaginal para descartar prolapso das pernas ou alça do cordão umbilical. Se a apresentação for puramente culatra, você pode tentar dobrar os laços caídos. Este método não é usado para apresentação de pernas. Se a alça não se encaixar ou se as pernas estiverem presentes, é realizada uma cesariana de emergência.

Monitoramento

A primeira etapa do trabalho de parto deve ser realizada sob controle do CTG, em casos extremos a ausculta do feto deve ser realizada a cada meia hora (para parto em apresentação cefálica, a cada hora). Você também deve monitorar a atividade contrátil do útero e manter um partograma (gráfico da abertura da faringe uterina).

Prevenção da hipóxia fetal

Fornecimento oportuno de repouso medicinal (no início do primeiro período) e introdução da tríade de Nikolaev a cada 3 horas.

Anestesia

Antiespasmódicos

A administração oportuna de antiespasmódicos (no-spa, papaverina) começa com a abertura do colo do útero em 4 cm e é repetida a cada 3 a 4 horas, o que evita seu espasmo.

Conduzindo o segundo período

Oxitocina

No final do período de contrações e início da segunda menstruação, é administrada ocitocina por via intravenosa, que evita a fraqueza das contrações e dos empurrões e mantém o posicionamento correto do bebê. Com o início da expulsão, a atropina é administrada por via intravenosa no contexto da administração de ocitocina para prevenir espasmo cervical.

Monitoramento

O monitoramento dos batimentos cardíacos e contrações fetais (CTG) continua.

Episiotomia

Assim que as nádegas emergem da fenda genital (erupção das nádegas), é realizada uma dissecção do períneo - uma episiotomia.

Manual de instruções

Dependendo da situação, durante a erupção das nádegas ou nascimento das pernas, é fornecido um ou outro auxílio manual (segundo Tsovyanov 1 ou 2, extração do feto pela extremidade pélvica, manobra de Moriso-Levre-Lashepelle) .

A terceira fase do trabalho de parto é realizada como durante o parto fisiológico normal.

Estudo de caso

Uma jovem primigesta deu entrada na maternidade com queixa de contrações. Não fui cadastrada no ambulatório de pré-natal (nossas mulheres não gostam de ir ao médico). A mãe estava grávida de aproximadamente 32 semanas. A palpação do abdômen revelou que ela estava grávida de gêmeos (2 cabeças e ambas no fundo do útero) e 2 batimentos cardíacos acima do umbigo. O exame vaginal revelou abertura cervical de 8 cm, ausência de saco amniótico, pernas presentes, uma caiu imediatamente. Uma mulher reclama de empurrar. É tarde demais para fazer uma cesariana. Levei-o imediatamente para a mesa de parto. É preciso dizer que durante a empurrão a parturiente se comportou de maneira bastante inadequada. Ela gritou, tentou fugir da mesa e alcançou a virilha com as mãos enquanto eu tentava tirar o primeiro bebê. O nascimento das pernas e do tronco ocorreu mais ou menos normalmente, mas a cabeça, claro, ficou “presa”. Tendo colocado a criança na mão esquerda como cavaleiro e inserido um dedo na boca, agarrei o pescoço da criança com os dedos da mão direita como um garfo (manobra de Morisot-Levre-Lachepel), tentando retirar a cabeça. O processo demorou cerca de 3 a 5 minutos, eu não esperava mais o nascimento de um bebê vivo. Mas ele nasceu vivo, embora com asfixia grave. A segunda criança também “andava” com as pernas. Mas com o seu nascimento as coisas foram mais rápidas, pois “o caminho foi pavimentado”, embora também tenham surgido dificuldades para retirar a cabeça. O período de sucessão é sem características. Um neonatologista e um anestesista estiveram presentes no nascimento e imediatamente realizaram a reanimação das crianças. Após receber alta da maternidade, a mulher foi transferida para o setor infantil para posterior amamentação dos bebês. Para concluir, gostaria de dizer que vi ela e os filhos cerca de um ano após o nascimento e conversei com a mãe. As crianças são consideradas normais, desenvolvendo-se e crescendo bem.

Consequências

O nascimento pélvico geralmente resulta em complicações na forma de lesões no parto e tem consequências para as crianças:

lesões intracranianas;
encefalopatia (como consequência de hipóxia e asfixia);
displasia e/ou luxação das articulações do quadril;
distúrbios no funcionamento do sistema nervoso central;
Lesões na coluna.

– posição longitudinal do feto com a cabeça voltada para a entrada da pelve. Dependendo da parte de apresentação da cabeça fetal, distinguem-se as localizações occipital, cefálica anterior, frontal e facial. Determinar a apresentação fetal em obstetrícia é importante para prever o trabalho de parto. A apresentação fetal é determinada durante o exame usando técnicas obstétricas especiais e ultrassom. A apresentação da cabeça é a mais comum e desejável no parto espontâneo. Porém, em alguns casos (com apresentação frontal, tipo posterior de apresentação facial, etc.), o parto cirúrgico ou a aplicação de pinça obstétrica podem ser indicados.

informações gerais

A apresentação cefálica do feto é caracterizada pela cabeça do bebê voltada para o orifício interno do colo do útero. Com a apresentação cefálica do feto, a maior parte do corpo do bebê, a cabeça, move-se primeiro ao longo do canal do parto, permitindo que os ombros, tronco e pernas nasçam rapidamente e sem muita dificuldade. Até 28-30 semanas de gravidez, a parte de apresentação do feto pode mudar, mas mais perto da data prevista (32-35 semanas), na maioria das mulheres o feto assume uma apresentação cefálica. Na obstetrícia, é feita uma distinção entre apresentação cefálica, pélvica e transversal do feto. Dentre eles, a apresentação cefálica ocorre com maior frequência (em 90% dos casos), e a grande maioria dos partos naturais ocorre justamente com esta posição do feto.

Variantes da apresentação cefálica do feto

Com apresentação cefálica do feto, são possíveis várias opções de localização da cabeça: occipital, cefálica anterior, frontal e facial. Entre eles, a obstetrícia e a ginecologia consideram a apresentação em flexão occipital a mais ideal. O principal ponto de avanço ao longo do canal do parto é a pequena fontanela.

Na variante occipital da apresentação cefálica do feto, durante a passagem pelo canal do parto, o pescoço do bebê é dobrado de tal forma que o occipital da cabeça voltado para frente aparece primeiro no nascimento. É assim que ocorrem 90-95% de todos os nascimentos. Porém, com apresentação cefálica do feto, existem opções de inserção extensora da cabeça, que diferem entre si.

I grau de extensão da cabeça– apresentação anterocefálica (anteroparietal). No caso de apresentação cefálica anterior do feto, a fontanela grande torna-se o ponto do fio durante o período de expulsão. A apresentação cefálica anterior do feto não exclui a possibilidade de parto espontâneo, porém, a probabilidade de trauma de nascimento para a criança e a mãe é maior do que na versão occipital. O trabalho de parto é caracterizado por um curso prolongado, portanto, com tal apresentação, é necessária a prevenção da hipóxia fetal.
II grau de extensão da cabeça- apresentação frontal. A apresentação cefálica frontal também é caracterizada pela entrada da cabeça fetal na pequena pelve pelo seu tamanho máximo. O ponto condutor através do canal do parto é a testa, abaixo das outras partes da cabeça. Com esta opção, o parto natural é impossível e, portanto, o parto cirúrgico está indicado.
III grau de extensão da cabeça- apresentação facial. O grau extremo de extensão da cabeça é a versão facial da apresentação cefálica do feto. Com esta opção, o ponto principal é o queixo; a cabeça emerge do canal do parto para trás com a parte de trás da cabeça. Neste caso, não está excluída a possibilidade de parto espontâneo, desde que a pelve da mulher ou o feto pequeno sejam de tamanho suficiente. No entanto, a apresentação pélvica é geralmente considerada uma indicação para cesariana.

As variantes extensoras da apresentação cefálica do feto representam cerca de 1% de todos os casos de posições longitudinais. As razões para várias posições e apresentações fora do padrão do feto podem ser a presença de uma pelve estreita na mulher grávida; anomalias na estrutura do útero, miomas uterinos, que limitam o espaço disponível para a criança; placenta prévia, polidrâmnio; parede abdominal flácida; hereditariedade e outros fatores.

Diagnóstico de apresentação cefálica

A apresentação fetal é determinada por um obstetra-ginecologista, a partir da 28ª semana de gestação por meio de técnicas de exame obstétrico externo. Para fazer isso, o médico coloca a palma aberta da mão direita acima da sínfise e cobre a parte de apresentação do feto. Na apresentação cefálica do feto, a cabeça é identificada acima da entrada da pelve, que é palpada como uma parte redonda e densa. A apresentação da cabeça do feto é caracterizada pela votação (mobilidade) da cabeça no líquido amniótico.

Os dados do exame externo são esclarecidos durante um exame ginecológico vaginal. Com apresentação cefálica do feto, os batimentos cardíacos podem ser ouvidos sob o umbigo da mulher. Com a ajuda da ultrassonografia obstétrica, a posição, posição, apresentação, posição do feto e sua aparência são esclarecidas.

Táticas de parto para apresentação cefálica

Em obstetrícia, os partos que ocorrem com apresentação cefálica occipital anterior (a parte posterior da cabeça voltada para frente) são considerados corretos e prognosticamente favoráveis, o que ajuda a criar uma relação ideal entre o tamanho e a forma da cabeça, bem como da pelve da mulher em trabalho de parto.

Nesse caso, na entrada da pelve, a cabeça do feto fica dobrada, o queixo fica próximo ao peito. Ao passar pelo canal do parto, a pequena fontanela é o principal ponto condutor. Curvar a cabeça reduz um pouco a parte de apresentação do feto, de modo que a cabeça passa pela pequena pelve em seu tamanho menor. Simultaneamente ao movimento para frente, a cabeça faz uma rotação interna, fazendo com que a nuca fique voltada para a sínfise púbica (anteriormente) e a face voltada para o sacro (posteriormente). Quando a cabeça irrompe, ela se estende, então os ombros giram internamente e a cabeça gira externamente de modo que o rosto do bebê fique voltado para a coxa da mãe. Após o nascimento da cintura escapular, o tronco e as pernas do bebê aparecem sem dificuldade.

No caso de trabalho de parto progredindo na visão posterior da apresentação occipital cefálica do feto, a parte posterior da cabeça se volta em direção à cavidade sacral, ou seja, posteriormente. O avanço anterior da cabeça com apresentação cefálica póstero-occipital do feto é retardado e, portanto, existe a possibilidade de desenvolver fraqueza secundária ao trabalho de parto ou asfixia fetal. Esses nascimentos são conduzidos com expectativa; em caso de trabalho de parto fraco, é realizada estimulação; se ocorrer asfixia, aplica-se uma pinça obstétrica.

O mecanismo de nascimento com apresentação cefálica anterior do feto em seus pontos principais coincide com a versão anterior. O ponto condutor com esta apresentação da cabeça é a fontanela grande. As táticas do parto são expectantes; o parto cirúrgico é realizado em caso de ameaça à saúde da mãe ou do feto.

Com apresentação cefálica frontal do feto, o trabalho de parto espontâneo é extremamente raro e demorado com um período prolongado de expulsão. No parto independente, o prognóstico costuma ser desfavorável: são comuns complicações na forma de lacerações perineais profundas, rupturas uterinas, formação de fístulas vesico-vaginais, asfixia e morte fetal. Se houver suspeita ou determinação de apresentação cefálica frontal, o feto pode ser girado antes mesmo de a cabeça ser inserida. Se a rotação não for possível, está indicada uma cesariana. Em caso de trabalho de parto espontâneo complicado, é realizada uma craniotomia.

As condições para um parto independente bem-sucedido com apresentação cefálica facial do feto são o tamanho normal da pelve da mãe, trabalho de parto ativo, feto pequeno e visão anterior da apresentação cefálica (queixo voltado anteriormente). O parto é realizado com expectativa, com monitoramento cuidadoso da dinâmica do trabalho de parto e do estado da parturiente, dos batimentos cardíacos fetais por meio de cardiotocografia, fonocardiografia fetal. Na apresentação facial posterior, quando o queixo está voltado posteriormente, é necessária uma cesariana; Se o feto estiver morto, é realizada uma operação de destruição fetal.

Prevenção de complicações durante o parto

O manejo da gravidez em mulheres em risco está associado a um curso anormal do trabalho de parto. Essas mulheres devem ser internadas em uma maternidade com antecedência para determinar as táticas ideais para o parto. Com o diagnóstico oportuno de posição ou apresentação anormal do feto, uma cesariana é mais benéfica para a mãe e o filho.

O exame obstétrico externo (quatro manobras de Leopold) permite suspeitar de apresentação pélvica.

Durante um exame obstétrico externo, com músculos da parede abdominal bem desenvolvidos, aumento do tônus uterino, comprometimento do metabolismo da gordura, gêmeos e anencefalia, é difícil diagnosticar a apresentação pélvica. Durante o exame vaginal, através do fórnice anterior, sente-se uma consistência volumosa e macia da parte apresentada do feto, que é mais densa e redonda em comparação com a cabeça.

Durante a ultrassonografia, com base no ângulo entre a coluna e a nuca, distinguem-se quatro variantes da posição da cabeça fetal: se o ângulo for superior a 110°, a cabeça está dobrada; de 100 a 110° - extensão fraca (grau I, “pose militar”); de 90 a 100° - extensão moderada (grau I); menor que 90° - extensão excessiva (grau III, “olha as estrelas”).

Capítulo 12. Gravidez e parto com apresentação pélvica do feto

A incidência de apresentação pélvica é de 3-5% de todos os nascimentos. Gravidez e parto com apresentação pélvica referem-se a patológico, pois com este tipo de apresentação, mais frequentemente do que com apresentação cefálica, complicações são observadas tanto na mãe (rupturas do colo do útero, vagina, períneo, danos nas articulações iliossacrais e púbicas, hemorragias pós-parto e doenças infecciosas pós-parto) e no feto (Lesões do SNC, asfixia, hemorragias nos músculos do pescoço, fraturas de membros, luxações articulares, danos ao plexo braquial, displasia ou luxações congênitas das articulações do quadril).

A longo prazo, crianças nascidas com apresentação pélvica podem apresentar paresia dos membros, retardo no desenvolvimento psicomotor, encefalopatia e hidrocefalia.

A mortalidade perinatal com apresentação pélvica é 2-3 vezes maior do que com apresentação cefálica.

Os resultados perinatais desfavoráveis devem-se ao fato de que a parte menor do feto, a extremidade pélvica, nasce primeiro, seguida pela cabeça maior, o que pode causar dificuldades durante o seu nascimento.

Classificação. As seguintes variantes de apresentação pélvica são distinguidas: glúteo puro, glúteo-pé e pé (Fig. 12.1).

Arroz. 12.1. Variantes de apresentação pélvica A - apresentação pélvica pura; B - apresentação pélvica mista; B - apresentação de perna inteira; G - apresentação incompleta da perna

Glúteo puro a apresentação também é chamada de incompleta, mas mista pé glúteo- completo.

Em uma apresentação puramente pélvica, apenas as nádegas são apresentadas ao plano de entrada da pequena pelve: as pernas são dobradas nos quadris e esticadas nas articulações dos joelhos, como resultado são estendidas ao longo do corpo. Os pés estão localizados na área do rosto.

Nas apresentações pélvicas mistas, os pés das pernas são apresentados na entrada da pequena pelve junto com as nádegas. As pernas são dobradas nas articulações do quadril e joelho e estendidas nas articulações do tornozelo - o feto parece estar agachado.

Pé as apresentações são formadas apenas durante o parto, após a ruptura do líquido amniótico. Na apresentação de perna inteira, ambas as pernas são apresentadas na entrada da pelve, estendidas nas articulações do quadril e joelho. Apresentação incompleta da perna significa a apresentação de uma perna estendida nas articulações do quadril e joelho. A outra perna, dobrada na articulação do quadril e esticada na altura do joelho, está localizada ao longo do corpo fetal. Com a apresentação dos joelhos, as pernas, dobradas nas articulações dos joelhos, são apresentadas na entrada da pequena pelve.

Entre as variantes de apresentação pélvica, as mais comuns (64%) são apresentações pélvicas e extremamente raras são apresentações pélvicas de joelho (0,3%).

As causas da apresentação pélvica podem ser divididas em maternas, fetais e placentárias. Esses motivos podem impedir a inserção da cabeça na entrada da pelve, limitar ou aumentar a mobilidade do feto no útero.

PARA fatores maternos, que contribuem para a apresentação pélvica incluem anomalias no desenvolvimento do útero (bicorno, em forma de sela, etc.); miomas, especialmente aqueles localizados no segmento inferior do útero; deformações e tumores dos ossos pélvicos; pélvis estreita; diminuição do tônus uterino em multíparas ou seu aumento em caso de ameaça de interrupção da gravidez; inferioridade funcional dos músculos uterinos.

Fatores de frutas incluem nascimentos múltiplos, restrição de crescimento fetal, prematuridade, anomalias congênitas do feto (anencefalia, hidrocefalia), alinhamento fetal anormal, oligoidrâmnio, polidrâmnio, imaturidade do aparelho vestibular do feto. Com a apresentação pélvica, as estruturas do cérebro, em particular a medula oblonga, são menos maduras que o cérebro, mesmo na gravidez a termo.

PARA fatores placentários incluem placenta prévia e sua localização no fundo ou cantos do útero.

Nas fases iniciais da gestação (24-26 semanas), devido à imaturidade do aparelho vestibular do feto, as apresentações pélvicas são comuns (33%). Posteriormente, à medida que a gravidez avança, às vezes até nos últimos dias, a apresentação pélvica torna-se cefálica. A apresentação fetal, via de regra, é finalmente formada por volta de 35-37 semanas de gestação.

DIAGNÓSTICO DE apresentação pélvica

O diagnóstico é baseado em dados de exames obstétricos externos, vaginais e ultrassonográficos.

O exame obstétrico externo (quatro manobras de Leopold) permite suspeitar de prescrição pélvica.

Durante a primeira recepção, uma cabeça redonda, densa e votante é determinada no fundo do útero, muitas vezes deslocada da linha média do abdômen para a direita ou esquerda. O fundo do útero com apresentação pélvica é mais alto do que com apresentação cefálica, na mesma fase da gravidez. Isso se deve ao fato de que a extremidade pélvica do feto, ao contrário da cabeça, geralmente está localizada acima da entrada da pequena pelve até o final da gravidez e início do trabalho de parto.

Durante a segunda visita, o exame obstétrico externo do dorso fetal determina sua posição e aparência.

Durante a terceira recepção, uma parte grande, de formato irregular e de consistência mole, incapaz de votar, é sentida acima da entrada ou na entrada da pelve.

A quarta técnica permite esclarecer a natureza da parte de apresentação e sua relação com a entrada da pelve. A extremidade pélvica do feto geralmente está localizada bem acima da entrada da pequena pelve.

Os batimentos cardíacos fetais durante a apresentação pélvica são ouvidos mais claramente acima do umbigo, às vezes ao seu nível, à direita ou à esquerda (dependendo da posição).

Durante o exame vaginal, através do fórnice anterior, sente-se uma consistência volumosa e macia da parte apresentada do feto, que é mais densa e redonda em comparação com a cabeça.

A apresentação pélvica é facilmente diagnosticada pela ultrassonografia, que permite determinar não só a apresentação pélvica, mas também sua variante, peso fetal, posição da cabeça (flexionada, esticada), quantidade de água, etc.

Na ultrassonografia, com base no tamanho do ângulo entre a coluna e a nuca, distinguem-se quatro opções de posição da cabeça fetal: se o ângulo for superior a 110° -

a cabeça está inclinada; de 100 a 110° - extensão fraca (grau I, “pose militar”); de 90 a 100° - extensão moderada (grau I); menos de 90° - extensão excessiva (grau III, “olha as estrelas”) (Fig. 12.2).

Arroz. 12.2. Variantes da posição da cabeça fetal durante a apresentação pélvica A - a cabeça está inclinada; B -I grau de extensão (pose militar); B - II grau de extensão; G - III grau de extensão (“olha as estrelas”)

Durante um exame obstétrico externo, pode-se suspeitar de extensão da cabeça fetal com base na discrepância entre o tamanho da cabeça fetal determinado no fundo do útero e seu peso esperado, bem como no sulco cervico-occipital pronunciado. A extensão excessiva é extremamente rara.

MECANISMO DE TRABALHO DURANTE a apresentação pélvica do feto

O avanço do feto ao longo do canal do parto começa no final da primeira fase do trabalho de parto, após a liberação do líquido amniótico. No início do trabalho de parto, as nádegas, via de regra, localizam-se transversalmente ( lineaintertrochanterica) acima de uma das dimensões oblíquas ou transversais dos planos de entrada na pelve.

Na apresentação pélvica, distinguem-se seis momentos do mecanismo de trabalho (Fig. 12.3).

Figura 12.3. O mecanismo do parto durante a apresentação pélvica A - rotação interna das nádegas (primeiro momento); B - flexão lateral da coluna lombar (segundo momento; C - rotação interna dos ombros e rotação externa do tronco (terceiro momento); D - flexão e nascimento da cabeça (sexto momento)

O primeiro ponto é a rotação interna das nádegas. Começa na transição das nádegas da parte larga para a estreita da cavidade pélvica. A rotação é realizada de forma que na saída da pelve o tamanho transversal das nádegas corresponda ao tamanho direto da pelve.

A nádega fetal, voltada anteriormente, desce primeiro. Encaixa-se sob o arco púbico, forma-se um ponto de fixação entre a borda inferior da sínfise púbica da pelve da mãe e o ílio do feto, voltado anteriormente.

O segundo ponto é a flexão lateral da coluna lombar fetal. O movimento adicional para frente leva à flexão lateral da coluna fetal. Nesse caso, a nádega, voltada para trás, rola sobre o períneo e depois dela, por baixo da articulação púbica, nasce finalmente a nádega, voltada para frente. Nesse momento, os ombros entram com seu tamanho transversal no mesmo tamanho oblíquo da entrada da pelve por onde passaram as nádegas, de modo que o dorso do feto gire anteriormente.

O terceiro ponto é a rotação interna dos ombros e a rotação externa do corpo(ver Fig. 12.3) . A rotação é completada colocando os cabides no tamanho direto da saída. A parte posterior do feto vira-se para a coxa da mãe de acordo com a posição (na primeira posição - para a coxa esquerda, na segunda posição - para a direita). O ombro fetal, voltado anteriormente (borda do terço superior e médio do úmero), encaixa-se sob o arco púbico, formando um ponto de fixação. O ombro, voltado posteriormente, está localizado na frente do cóccix, acima do períneo. Após a formação de um ponto de fixação como resultado Flexão lateral da coluna cervicotorácica(quarto momento) nascem a cintura escapular e os braços (ver Fig. 12.3).

Quinto ponto-rotação interna da cabeça (normalmente com o occipital anterior). Após o nascimento da cintura escapular, a cabeça entra na dimensão oblíqua do plano de entrada na pequena pelve com dimensão oblíqua oposta àquela por onde passaram os ombros. Ao passar da parte larga para a estreita da pelve, a cabeça faz uma rotação interna, como resultado da sutura sagital (sagital) aparecer no tamanho direto da saída, e a fossa suboccipital fica sob a articulação púbica, onde um ponto de fixação é formado.

Após a formação de um ponto de fixação, flexão da cabeça(sexto momento). A consequência da flexão é o nascimento da cabeça (ver Fig. 12.3). O queixo, boca, nariz, coroa e nuca nascem sucessivamente acima do períneo. Mais frequentemente, a cabeça irrompe em um pequeno tamanho oblíquo. Devido ao nascimento rápido, a configuração da cabeça não ocorre e ela apresenta formato arredondado.

Características do parto com apresentação das pernas. Com apresentação pedicular completa, as pernas são as primeiras a surgir da fenda genital; com apresentação incompleta, via de regra, a perna voltada para a sínfise (Fig. 12.4). Quando as pernas ou uma perna nascem até a fossa poplítea, as nádegas entram na entrada da pelve em um dos tamanhos oblíquos e, no futuro, o mecanismo do trabalho de parto não difere daquele da apresentação pélvica.

Arroz. 12.4. Nascimento de uma perna com apresentação pélvica incompleta

Normalmente, as pernas emergem da fenda genital quando o colo do útero está totalmente dilatado. No entanto, o prolapso da perna também pode ocorrer quando o colo do útero não está totalmente dilatado, o que é desfavorável ao feto.

Na apresentação pélvica, o tumor de nascimento localiza-se em uma das nádegas: na primeira posição - à esquerda, na segunda - à direita. O inchaço dos tecidos pode se espalhar para a genitália externa - o escroto ou os lábios. Com a apresentação nos pés, o tumor de nascimento está localizado nas pernas, e como resultado elas se tornam azul-púrpura.

Desvios do mecanismo normal do parto. Ao se mover ao longo do canal do parto, o feto pode virar as costas para trás com a formação visão traseira(Fig. 12.5). Quando a cabeça está dobrada no momento do nascimento, a região da ponte do nariz repousa sobre a sínfise e a parte posterior da cabeça rola sobre o períneo. O avanço da cabeça em vista posterior fica mais lento.

Arroz. 12.5. Nascimento da cabeça subsequente em vista posterior

Na vista posterior pode ocorrer uma complicação grave - extensão excessiva (inclinação) da cabeça (Fig. 12.6). Neste caso, o queixo permanece acima da sínfise. Sem a concessão de benefícios, o nascimento do chefe é impossível.

Jogando as alças para trás.À medida que o feto avança, os braços podem perder sua localização típica, afastar-se da mama e permanecer no útero (Fig. 12.7). As alças podem estar localizadas na frente do rosto, nas laterais da cabeça ou inclinadas para trás na nuca (graus I, II e III de inclinação). A projeção dos braços para trás ocorre com mais frequência devido à prestação incorreta de assistência e tentativas prematuras de remover o feto.

Se o mecanismo do trabalho de parto for perturbado, o nascimento de um feto será impossível sem cuidados obstétricos. O feto muitas vezes pode morrer por asfixia.

Como você sabe, durante a gravidez, o futuro ser humano passa por transformações fundamentais - de um minúsculo óvulo fertilizado a um organismo complexo capaz de vida independente fora do útero materno. À medida que cresce, o espaço no útero diminui cada vez mais. A criança já não consegue movimentar-se livremente dentro dele e ocupa uma determinada posição, mais ou menos constante (via de regra, a partir da 32ª semana já não muda).

Os especialistas usam três características para descrever a colocação do feto no útero durante o final da gravidez e imediatamente antes do nascimento. Este é o tipo de posição, posição e apresentação do feto. Depende diretamente deles como será o parto - naturalmente ou por cesárea, bem como quais dificuldades podem surgir nesse processo. Essas características serão discutidas no artigo.

Tipo de posição

Os seguintes tipos são diferenciados: dianteiro e traseiro. Com o anterior, o dorso do feto é virado anteriormente, com o posterior, respectivamente, para trás.

O que é culatra

O termo culatra é usado para descrever a forma como o bebê é posicionado em relação à entrada pélvica. As nádegas ou a cabeça do bebê podem ser voltadas para ele. A apresentação da cabeça é a mais comum, ocorrendo em quase 97% dos casos. Esta é a posição correta e mais favorável do feto para o parto natural.

Apresentação principal: tipos, características

Existem vários tipos de apresentação cefálica e nem todos são igualmente bons para parto espontâneo. O mais natural é o occipital, em que a cabeça fetal é cortada, respectivamente, pelo occipital, com visão anterior da posição, ou seja, aquela em que tanto o dorso quanto o occipital do feto ficam voltados anteriormente. Alguns dos tipos, nomeadamente cefálico anterior, frontal e facial, são indicações relativas de cesariana. Estas são as chamadas apresentações de extensão.

Suas causas podem ser encurtamento do cordão umbilical, estreitamento clínico e anatômico da pelve da mulher em trabalho de parto, diminuição do tônus do útero, tamanho pequeno ou muito grande do feto, rigidez da articulação atlanto-occipital, etc.

Tipo extensor de mecanismo de nascimento

Os tipos de apresentação extensora, em que a cabeça do feto se afasta do queixo em um grau ou outro, são diagnosticados durante um exame vaginal interno da mulher em trabalho de parto. Todos eles representam um certo perigo para a mãe e o feto e levam a partos prolongados e complicações. Existem três tipos de apresentações de extensão, dependendo do grau de extensão da cabeça: cefálica anterior, frontal e facial.

Apresentação facial

O caso oposto em todas as características da apresentação occipital anterior é a chamada apresentação facial, na qual o feto avança com o queixo e nota-se um grau extremo e máximo de extensão da cabeça. A parte de trás da cabeça pode literalmente repousar sobre a cintura escapular da criança. As apresentações faciais são raras (0,5%). Na maioria das vezes, esse tipo de apresentação ocorre diretamente durante o parto (secundária, extremamente raramente, ocorre durante a gravidez (primária); Nesse caso, a cabeça corta a chamada linha facial, conectando condicionalmente o centro da testa ao queixo e, chegando ao assoalho pélvico, estende o queixo para frente.

Apesar da complexidade, 95% desses nascimentos terminam espontaneamente. Em cinco por cento dos casos, é necessária assistência de emergência. Após o nascimento na apresentação facial por 4-5 dias, o recém-nascido mantém inchaço da face e extensão característica da cabeça.

Apresentação frontal

Esse tipo de apresentação é bastante raro, ocorrendo em aproximadamente 0,1% dos casos. É extremamente traumático, o trabalho de parto é caracterizado por um curso prolongado (até um dia nas primíparas) e termina em morte fetal, segundo diversas fontes, em 25-50% dos casos. Segundo as estatísticas, apenas em pouco mais da metade dos casos (aproximadamente 54%) o parto natural é possível sem intervenção cirúrgica. A gravidade de sua ocorrência se deve ao fato de que na apresentação frontal o feto deve passar pela pelve com o maior plano. Para uma mulher em trabalho de parto, o lento progresso do feto através do canal do parto está repleto de rupturas do períneo e do útero, aparecimento de fístulas e outras complicações.

A apresentação frontal estável do feto estabelecida é atualmente considerada uma indicação absoluta para cesariana, o que, por sua vez, é possível desde que o feto ainda não tenha conseguido fixar-se nesta posição na entrada da pelve. Como na maioria das vezes essa posição do feto é instável e geralmente é de transição do ântero-cefálico para o facial, durante o trabalho de parto ele pode se mover espontaneamente tanto para o occipital (raramente) quanto para o facial, portanto a escolha do manejo expectante do trabalho de parto torna senso. Porém, é extremamente importante não perder a hora da cesárea.

Apresentação anterocefálica

Com esta apresentação, o grau de extensão da cabeça é o mínimo possível (o queixo fica ligeiramente afastado do peito). A apresentação cefálica primária é extremamente rara e é causada pela presença de tumor na tireoide na criança. Mais frequentemente, ocorre durante o parto.

Pode ser determinada pela fontanela grande palpável, enquanto na apresentação occipital, apenas a fontanela pequena é acessível ao exame. A cabeça irrompe na região da fontanela grande, ou seja, em um círculo que corresponde ao seu tamanho direto. em uma criança geralmente também está localizado nesta área.

Apresentação pélvica

A apresentação pélvica é um tipo de apresentação em que o feto é posicionado com a extremidade pélvica voltada para a entrada da pelve da mãe. A frequência desta patologia, segundo várias fontes, pode ser de 3-5%. O parto nesta posição traz muitas complicações para a mãe e para o filho.

Existem três tipos principais:

Glúteos - o feto fica posicionado com as nádegas para baixo, as pernas dobradas, os joelhos pressionados contra o estômago (até 70% dos casos).
Perna (pode ser completa ou incompleta) - uma ou ambas as pernas estão estendidas e localizadas próximas à saída do útero.
Misto - quadris e joelhos flexionados (até 10% dos casos).

A apresentação pélvica não apresenta sinais externos pelos quais uma gestante possa identificá-la. Somente um exame de ultrassom após a 32ª semana pode fornecer uma imagem precisa. Se a apresentação pélvica não tiver sido determinada antecipadamente, durante um exame vaginal durante o parto, o médico pode determiná-la, dependendo do tipo, por partes palpáveis - o cóccix, as nádegas e os pés do feto.

Para o parto, a cesariana é mais frequentemente recomendada. A decisão pela escolha do método cirúrgico ou do parto natural é tomada com base em vários indicadores: a idade da gestante, a presença de determinadas doenças, as características da gravidez, o tamanho da pelve, o peso do feto e o tipo de apresentação, condição do feto. Na gravidez de menino, dá-se preferência à cesárea, pois a probabilidade de complicações nesse caso é maior. Muito provavelmente, tal decisão será tomada no caso de apresentação da perna, bem como se o feto pesar até 2.500 ou mais de 3.500 g.

Se ocorrerem complicações durante o parto natural em apresentação pélvica, como descolamento prematuro da placenta, hipóxia fetal, prolapso de partes do corpo ou do cordão umbilical, é tomada uma decisão sobre uma cesariana de emergência. Isto também se aplica a situações em que a mão-de-obra é fraca e, consequentemente, atrasada.

O que é posição fetal

Existem três tipos de posição fetal: longitudinal, transversal e oblíqua. No primeiro caso, o eixo do corpo fetal está localizado ao longo do eixo longitudinal do útero da mulher. No segundo, respectivamente, através dele. A posição oblíqua é intermediária entre longitudinal e transversal, com o fruto localizado na diagonal. A posição cefálica longitudinal do feto é normal e fisiológica. É mais favorável para o parto. As transversais, assim como as oblíquas, são classificadas como posições incorretas do feto (as fotos podem ser conferidas posteriormente no artigo).

Posição oblíqua e transversal do feto

Eles são desfavoráveis ao parto natural. Com a posição transversal e oblíqua do feto, a parte de apresentação não é determinada. Tais situações são possíveis em aproximadamente 0,2-0,4% das mulheres em trabalho de parto. Geralmente são causados por problemas de saúde da mulher (tumores do útero), distensão excessiva do útero devido a partos múltiplos, bem como emaranhamento do cordão umbilical no feto ou seu grande tamanho. Um cordão umbilical curto é outra possível razão para esta posição.

Com a posição transversal do feto, a gravidez pode prosseguir sem complicações, mas existe o risco de parto prematuro. Complicações também são possíveis: vazamento de água, ruptura uterina, perda de partes fetais.

A solução ideal para a posição transversal e oblíqua do feto seria o parto cirúrgico por cesariana. A mulher em trabalho de parto é hospitalizada duas a três semanas antes da data prevista para o nascimento para se preparar para a operação.

Maneiras de corrigir a situação

Em caso de apresentação pélvica, posição oblíqua e transversal do feto, é possível que a gestante realize ginástica especial para corrigi-los. Os exercícios podem ser aprovados pelo médico na ausência de contra-indicações, tais como:

Placenta prévia.
Gravidez múltipla.
Hipertonicidade do útero.
Mioma.
Cicatriz no útero.
A parturiente tem doenças crônicas graves.
Oligoidrâmnio ou polidrâmnio.
Problemas sangrentos
Gestoz et al.

Os exercícios devem ser combinados com respiração profunda. O complexo pode ser assim:

Deitado de costas, levante a pélvis 30-40 cm acima do nível dos ombros e mantenha-a nesta posição por até 10 minutos (a chamada “Meia Ponte”).
De quatro, incline a cabeça. Ao inspirar, arredonde as costas; ao expirar, dobre a parte inferior das costas, levantando a cabeça (este exercício costuma ser chamado de “Gato”).
Coloque os joelhos e cotovelos no chão de forma que a pélvis fique mais alta que a cabeça. Fique nesta posição por até 20 minutos.
Vire de um lado para o outro, mantendo cada posição por 10 minutos.

É importante lembrar que exercícios para corrigir a posição do feto só podem ser feitos por recomendação e autorização de um médico. Ele pode recomendar outros exercícios. Graças à ginástica corretiva, o feto pode assumir a posição correta dentro de 7 a 10 dias. Caso contrário, é considerado ineficaz.

Rotação obstétrica externa para mudança de posição da criança (de acordo com B. A. Arkhangelsky)

Em ambiente hospitalar, com 37-38 semanas, é possível realizar a chamada rotação obstétrica externa do feto, que é realizada externamente, através da parede abdominal, sem penetrar na vagina e no útero. Nesse caso, o obstetra coloca uma das mãos na cabeça e a outra na extremidade pélvica do feto e vira as nádegas para trás e a cabeça para o abdômen da criança. Atualmente, esse procedimento praticamente não é utilizado. Isso se deve à sua baixa eficácia, pois o feto pode retornar à posição anterior se suas causas não forem eliminadas. Além disso, existe a possibilidade de complicações graves: desenvolvimento de hipóxia fetal, descolamento prematuro da placenta. Em casos raros, até a ruptura uterina é possível. Portanto, a rotação fetal só pode ser recomendada se houver mobilidade fetal normal e quantidade normal de água, tamanho pélvico normal e ausência de patologias na gestante e na criança.

A manipulação é realizada sob o controle de uma máquina de ultrassom por meio de injeções que relaxam a musculatura do útero (agonistas ß-adrenérgicos).

As voltas pediculadas, que antes eram muito utilizadas durante o parto, hoje praticamente não são utilizadas, pois podem representar um grande perigo para a mãe e o feto. Seu uso é possível durante gestações múltiplas, caso um dos fetos fique na posição incorreta.

Após a transição da posição fetal para a posição de cabeça, correta, recomenda-se que a gestante use um curativo especial com almofadas para segurar a criança. Geralmente é usado até o parto. Se os métodos descritos acima para corrigir a posição do feto não surtirem efeito, duas a três semanas antes da data prevista para o nascimento a mulher é hospitalizada e é decidida a questão da escolha do método natural ou cirúrgico de parto.

Posição durante gravidez múltipla

Quando há vários bebês no útero, pode ser difícil para eles ficarem na posição correta por falta de espaço. Durante a gravidez de gêmeos, as opções são possíveis quando ambos os fetos assumem a posição correta, ou um deles apresenta a extremidade pélvica voltada para a saída do útero. Muito menos comuns são os casos em que estão em posições diferentes (longitudinal e transversal), ou a localização de ambos os fetos é perpendicular ao eixo do útero.

No curso normal do trabalho de parto, após o nascimento do primeiro bebê, ocorre uma pausa do trabalho de parto que dura de 15 a 60 minutos, e então o útero se adapta ao tamanho reduzido e o trabalho de parto é retomado. Após o nascimento do segundo filho, ocorre o nascimento de ambas as placentas.

Durante o parto durante uma gravidez múltipla, são possíveis as seguintes complicações: a ruptura das águas do primeiro feto antes do início do trabalho de parto, sua fraqueza, acompanhada de prolongamento do trabalho de parto, a chamada ninhada de gêmeos, etc. Se a posição de um ou de ambos os fetos estiver incorreta, a situação fica ainda mais complicada. A decisão sobre a via de parto deve ser tomada pelo médico, pois em muitos casos o parto natural representa um perigo tanto para a mãe quanto para os bebês.

Finalmente

Como se depreende do exposto, a posição do feto, sua posição e apresentação são as principais características que os médicos levam em consideração na escolha da via de parto. Deve-se entender que em certas situações o parto natural traz grandes complicações. Portanto, se um especialista decidir fazer uma cesariana, você deve confiar nele. Isto protegerá tanto a mãe como a criança de graves problemas de saúde no futuro.