Можно ли беременным ацикловир. Ацикловир мазь при беременности: можно ли применять, инструкция, противопоказания и отзывы

💖 Нравится? Поделись с друзьями ссылкой

На вопрос о том чем кормить новорожденного мы не задумываясь отвечаем: «грудным молоком». Однако на вопрос о том, когда приходит молоко после родов ответить могут далеко не все. Чтобы восполнить пробелы знаний или развеять сомнения, если таковые имеются, достаточно детально изучить информацию.

Предлагаю этим сегодня и заняться! В этом посте ищите также информацию относительно того как осуществляется лактация после кесарева и можно ли на нее вообще повлиять.

Как Вы думаете, на какие сутки после родоразрешения у женщины появляется грудное молоко? Уверена, что ответов будет масса, которые по большей части будут основываться на опыте, между тем медицина непреклонна: в норме питательная жидкость для крохи выделяется только на 3-й день. До этого в груди есть молозиво, так что голодным никто не останется.

В то же время не стоит забывать о том, что каждый организм индивидуален, а уж тем более, если принадлежит он женщине. На выработку грудного молока по большей части влияет синтез гормонов, но есть ряд других факторов, которые могут изменить ход событий. Речь идет о:

  • типе родоразрешения (естественные роды или кесарево);
  • времени появления крохи на свет (доношенный или недоношенный);
  • предыдущем опыте женщины (какие по счету роды);
  • медикаментах, которые она получала в момент родоразрешения.

Раньше всего грудное молоко может прийти к концу вторых суток. Тогда на белье появляются первые бело-желтоватые капли, количество которых неуклонно растет не по дням, а по часам. Как быстро молоко приливает к груди? Стремительно и уже через сутки молочная железа существенно увеличивается в размерах, набухнув и став плотной. В случае избытка молока возможно изменение формы соска и даже повышение температуры.

Стоит отметить, что у первородящих процесс выработки молока немного замедлен. Прийти оно может и на 3-и, и на 5-е сутки. В отдельных случаях грудное молоко может вообще не прийти (не удивляйтесь, феномен наблюдается у 3% женщин). Но, несмотря на скорость, грудь обычно наливается резко, внезапно.

Быстрее процесс протекает у повторнородящих. И это неудивительно, ведь их организм оказывается готовым к изменениям. В этот раз грудь наливается не так сильно, а происходит это максимум на 3-й день, хотя всегда возможны исключения.

После кесарева сечения, которое было проведено вовремя, молоко появляется где-то на 4-й день. Отодвинуть срок его прихода может разве что стимуляция родовой деятельности (когда проводится экстренное родоразрешение, преждевременные роды), но и в этом случае лактация задержится разве что на 1 – 3 дня.

Интересно, что после рождения ребенка вследствие кесарева сечения, при котором применяли лекарственные препараты, выработка грудного молока может отложиться на 4- 6 дней. Объясняется это более медленной перестройкой организма. Но в общем и целом, максимум, сколько кроха может ждать еду – 7 – 8 дней.

Обратите внимание! Не имеет значения, на какой день пришло молоко. Если женщина соблюдает все рекомендации специалиста относительно стимулирования лактации, его у нее будет вдоволь.

Что ребенок ест до этого и хватает ли ему

Мы уже разобрались с тем, через сколько суток приходит грудное молоко. Осталось остановиться на том, что происходит до этого. А до этого в организме женщины вырабатывается молозиво. Это особая жидкость желтоватого цвета, капельки которой могут быть замечены на нижнем белье и в момент беременности.

В норме синтез молозива начинается в конце первого или начале второго триместра. При этом молочная железа увеличивается в размерах, а ее чувствительность повышается. Опытный специалист Вам расскажет также, что в такие моменты увеличатся также канальцы, протоки, по которым сначала молозиво, а затем и грудное молоко будет течь к ребенку.

В первые дни после родов молозива не так уж много. Но как понять хватает ли его крохе? Оказывается, для этого достаточно знать его физиологию. Итак, представьте себе: желудочек новорожденного вмещает в себя примерно 7 мл жидкости. При этом его кишечник только готовится к полноценной работе, но пока не может переваривать даже обычное грудное молоко.

В итоге, кроха легко насыщается теми грудными каплями, которые предусмотрела для него природа. Главное, приложить его к груди сразу же после появления на свет. В свой первый прием пищи он осилит не более 1 ч. л. молозива. Но и она позволит ему обеспечить свой организм веществами, необходимыми для поддержания крепкого иммунитета.

Более того, такая еда точно минимизирует риск возникновения аллергической реакции, чего не скажешь о смеси. И это не просто слова, а результаты проведенных учеными исследований. Вспомните об этом, задумавшись над тем, что кушать Вашему малышу после рождения.

Кстати, не переживайте по поводу потери веса новорожденными в первые сутки. Она не зависит от того когда пришло грудное молоко и что ест ребенок до этого. Это естественные изменения, которые происходят в его организме в момент адаптации к окружающей среде и их необходимо принять.

Как ускорить выработку молока

Что делать, чтобы пришло молоко быстрей? На этот вопрос у специалистов по грудному вскармливанию есть сразу несколько ответов. Но, прежде всего, они объясняют механизм его появления, благодаря которому разобраться с проблемами с лактацией можно и самостоятельно.

  • За процесс выработки «питания» для новорожденного отвечает сразу 2 гормона – пролактин и окситоцин. Их уровень в крови повышает сама природа, но дополнительно помочь ей, можно, чаще прикладывая малыша к груди. Просто потому, что активное сосание способствует их синтезу.
  • Пролактин легче и быстрее высвобождается в кровь в ночное время. Поэтому не пренебрегайте ночными кормлениями. Откажите себе в удовольствии поспать в обмен на очередное насыщение ребенка. В один момент, когда оно прибудет в достаточном количестве, Вы скажете себе: «Спасибо».
  • Чтобы не складывалось впечатление, что в одной груди мало молока, необходимо попеременно прикладывать кроху к каждой из них. Причем чередовать молочные железы нужно в строгой последовательности: сначала одна, потом другая. Это позволит разработать молочные протоки каждой из них и .

Что еще нужно сделать, чтобы молоко быстрей пришло? Наладить питьевой режим. Нехватка жидкости в организме может негативно повлиять на процесс лактации, между тем и переусердствовать тоже не стоит. Примерно на 3 – 5 сутки, когда должно прийти именно молоко на смену молозива, необходимо убрать лишний стакан чая из рациона. В противном случае появится ощущение переполненности груди. Она будет будто каменеть, создавая дискомфорт и неприятные ощущения.

Как понять, что молоко пришло и что делать с грудью

Часто первородящие женщины буквально изматывают медиков в роддоме вопросами о том, почему не приходит молоко. Каково же бывает их удивления, когда специалисты утверждают, что лактация уже началась. Скажете невозможно? Оказывается, на практике такое случается сплошь и рядом.

Хорошо тем женщинам, у которых симптомы выработки молока на лицо. Это когда его настолько много, что оно буквально брызжет фонтаном при минимальном надавливании на грудь. Как правило, в этом случае оно приходит резко, внезапно. Параллельно женщина отмечает у себя следующие признаки:

  • твердость и увеличение груди как минимум в 2 раза;
  • болезненность в молочной железе;
  • выделение вен на ее поверхности;
  • белесые или желтоватые следы на белье.

Это из приятного. Что касается неприятного, то может также . Причины такого явления банальны: гормональные перестройки спровоцировали увеличение циркуляции крови, что закончилось резким приливом молока. Справиться с ним новорожденный пока не может, в результате оно застаивается и появляется лактостаз, а то и мастит.

Как предотвратить их? Есть несколько вариантов, необходимо:


И самое главное, нужно регулярно прощупывать молочную железу на предмет наличия комочков.

Сложно описать ощущения, которые испытывает женщина с приходом молока, хоть и не замечает его, между тем достаточно понаблюдать за ребенком, чтобы убедиться в его появлении. Оказывается после этого:

  • Срыгивания крохи приобретают желтый цвет.
  • Количество его мочи увеличивается.
  • Выделения из груди становятся бледно-белыми или прозрачными.
  • Вес после кормления увеличивается.

Если оно не пришло?

Обеспокоены тем, что не приходит молоко? Что делать не знаете? Тогда прислушайтесь к советам специалистов и:

  • замените соски и бутылочки грудью – в процессе сосания стимулируется лактация;
  • убедитесь, что Вы достаточно отдыхаете;
  • пейте больше жидкости – теплые компоты, морсы, чай с молоком, чай для повышения лактации.

Что еще сделать, чтобы пришло молоко? Научиться правильно прикладывать к груди, чтобы облегчить процесс сосания.

Грудное молоко является самым ценным и полезным натуральным продуктом для новорожденного. В нем находится не только необходимый запас микроэлементов, но и антитела, защищающие кроху от вредного воздействия окружающей среды.

Многие женщины еще перед родами задумываются, на какой день приходит молоко и что делать, если его нет, а малыша уже нужно кормить? Выработка молока происходит индивидуально у каждой роженицы. Это естественный процесс, заложенный природой. Когда на лактацию можно повлиять и как ускорить этот процесс или увеличить количество вырабатываемого молока?

Когда в норме приходит молоко после естественных родов и кесарева сечения?

Молозиво начинает вырабатываться в молочных железах будущей мамы еще во время беременности, поэтому после появления на свет малышу есть чем насытиться. Какую функцию выполняет молозиво после родов? Эта желтоватая густая жидкость очень питательна даже в небольших количествах.

У первородящих приход молока отмечается на несколько дней позже, чем у тех женщин, которые уже рожали. Обычно оно начинает вырабатываться на третьи сутки после естественных родов. Этот процесс может затянуться до недели в случае кесарева сечения.

Как чувствуется приход молока и можно ли облегчить состояние?

Когда в молочные железы прибывает молоко, молодая мама ощущает жар, распирание и набухание груди – она твердеет. Может повыситься температура тела. Специалисты рекомендуют массировать железы и сцеживаться, чтобы облегчить состояние. Если этого не делать, молоко может перегорать, и его будет вырабатываться недостаточно.

Сцеживание помогает разработать сосок. Облегчить состояние также помогает частое прикладывание младенца к груди, но в первые дни жизни малышу нужно не так уж много пищи, чтобы насытиться.

Почему молоко не приходит или его мало?

Женщины, особенно первородящие, часто впадают в панику, если молоко не пришло сразу по окончании родоразрешения. Почему так происходит и как вызвать приход питательной жидкости после родов? Организм каждой роженицы индивидуален, и лактация налаживается по-разному. Если молока мало или оно вообще не прибыло, нужно следовать несложным рекомендациям:

  • прикладывать кроху поочередно к каждой груди достаточно часто;
  • следить за тем, чтобы младенец правильно захватывал сосок ртом;
  • пить много жидкости;
  • следить за рационом (пища должна быть разнообразной и насыщенной витаминами и минералами).

Иногда встречаются и патологические причины отсутствия грудного молока. К ним относятся:

Как вызвать приход молока?

Как упоминалось выше, частое прикладывание крохи к груди стимулирует процесс лактации. Ночные кормления также очень важны, потому что именно ночью происходит выработка гормона пролактина в женском организме, который отвечает за полноценный процесс лактации.

Массаж молочных желез и теплый душ благоприятно воздействуют на их состояние. Улучшается кровообращение в груди, что способствует тому, чтобы молоко появилось в молочных протоках. Обильное теплое питье в течение дня способствует своевременному приходу молока.

Можно ли увеличить объем молока?

В молочных протоках женщины образуется столько молока, сколько необходимо малышу для одного кормления. По мере роста младенца его потребности возрастают, и маминого молока может не хватать.

Иногда женщина испытывает так называемый лактационный криз, когда питательная жидкость появляется в недостаточном объеме. Такое состояние является кратковременным и случается в периоды наиболее интенсивного роста ребенка. Организм не успевает перестроиться для удовлетворения новых запросов малыша.

Маме не нужно остро реагировать на такое состояние ее организма и тем более не нужно спешить переводить грудничка на искусственное вскармливание. Естественное вскармливание в этом случае уже не получится восстановить. Есть эффективные способы, которые помогают быстро наладить процесс прибывания молока.

Аптечные препараты

Чтобы стимулировать процесс лактации, можно воспользоваться аптечными средствами. Специальные травяные сборы в виде чая или отвара помогают женскому организму восстановить нормальную выработку молока.

Также помогают в этом случае и витамины для кормящих мам. Это такие препараты, как:

  • Витрум Пренатал;
  • Компливит Мама;
  • Фемибион;
  • Элевит Пронаталь.

Возможно применение гомеопатических средств и биологически активных добавок, которые также продаются в аптеках. Усиливают лактацию:

  • Апилак;
  • Лактогон;
  • Млекоин и др.

Что и сколько пить и есть?

Обильное питье и полноценная еда непосредственно влияют на процесс лактации. Усилить ее можно, если употреблять:

  • чай из шиповника;
  • чай со сгущенным молоком;
  • морковь со сметаной;
  • орехи;
  • семена льна;
  • листья салата;
  • кунжут.

В организм кормящей матери должно поступать необходимое количество жидкости – от 2 до 3 литров в сутки. Хорошо усиливают лактацию сок граната или моркови, а также травы, заваренные кипятком (мелисса, анис, тысячелистник, крапива, укроп, фенхель).

Массаж, душ, сцеживание

Массаж груди от основания к соскам способствует улучшению кровоснабжения тканей молочных желез. Движения должны быть мягкими, круговыми либо поглаживающими, направленными сверху вниз. В результате массажа молочные протоки расширяются, и молоко по ним продвигается быстрее.

Принятие душа также стимулирует выработку молока, поскольку происходит массаж груди струей воды, а шум воды воздействует на головной мозг и способствует выработке пролактина. Можно сцеживаться во время принятия душа, а можно сделать под водой массаж молочных желез, после чего прийти к ребенку и дать ему кушать.

Частое правильное прикладывание младенца к груди

Если малыша часто прикладывать к груди, происходит раздражение сосков и увеличивается выработка гормонов (пролактина и окситоцина), которые отвечают за своевременный прилив молока. Нужно следить за тем, чтобы малыш захватывал не только сосок, но и ареолу вокруг него.

Правильное сосание груди способствует полному освобождению молочных протоков от молока и предохраняет молочные железы от возникновения застоев. Застой молока в протоках может вызывать воспаление и мастит.

Кто хочет, тот добьется: интересные факты о лактации

Если молока не хватает, можно добиться улучшения его выработки несложными действиями. Лактация восстановится, если:

  • проводить больше времени с ребенком, контактировать с ним «кожа к коже»;
  • спать вместе с младенцем (биоритмы мамы и малыша совпадают, малыш быстрее получает грудь, а организм мамы начинает вырабатывать очередную порцию питательной смеси даже при шевелении ребенка);
  • носить шерстяную одежду (шерсть воздействует на мышечные волокна и расслабляет их, при этом согревая и снимая спазм);
  • кормить ребенка под шум воды (можно приобрести маленький настольный водопад или просто открыть кран, это способствует выработке гормонов, необходимых для процесса лактации);
  • чаще гулять на свежем воздухе и там же кормить младенца;
  • использовать аромалампу (подойдет масло лимона, мяты или лаванды);
  • психологический настрой женщины будет благоприятен (страхи и переживания негативно влияют на выработку молока).

Формирование у кормящей женщины грудного молока и его выведение из молочных желез называется лактацией. Это очень важный процесс как для матери, так и для новорождённого, однако, нередко его сопровождают трудности. Многие женщины задаются вопросами правильной организации лактации, ее установления и благополучного протекания. Что же нужно знать будущим матерям о кормлении грудью?.

Как происходит процесс выработки молока

Молочная железа после беременности и во время лактации выглядит иначе, чем до беременности

Подготовка к грудному вскармливанию начинается в организме женщины еще на ранних этапах беременности. Под влиянием гормонов в тканях молочных желез накапливаются биологически активные вещества, происходит перестройка клеток. На поздних сроках активизируется подготовка молочных желез к лактации за счет плацентарного лактогена. Механизм молокообразования запускается благодаря пролактину. Молоко накапливается в альвеолах, которые образуют дольки, а затем жидкость движется по протокам и выделяется за счет гормона окситоцина.

Молоко и молозиво - в чем разница

Уже со второго триместра беременности образовывается ценное вещество - молозиво. Это густая, высококалорийная жидкость, как правило, желтоватого цвета. Она содержит комплекс уникальных питательных веществ: белки, жиры, углеводы, природные антиоксиданты (витамины, селен, цинк, бета-каротин), лейкоциты, иммуноглобулины и факторы роста.

Молозиво сильно отличается по физико-химическим свойствам от молока и по своему составу ближе к крови, чем к молоку.

https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B7%D0%B8%D0%B2%D0%BE

Выделение небольшого количества молозива происходит чаще всего в первый же день после появления ребенка на свет. В больших объемах оно поступает на 3–4 день. Затем, примерно на 4–5 день вырабатывается переходное молоко, которое обычно более светлого оттенка. К концу второй недели его заменяет зрелое молоко, которое и будет являться пищей для малыша на протяжении всего грудного вскармливания.

Нужно понимать, что все эти сроки условны. У некоторых женщин молозиво появляется еще в конце беременности (что является нормой), у других - сразу после родов. Однако не редки случаи, когда оно начинает выделяться на пятый день или даже спустя неделю. Чаще всего это происходит у первородящих женщин. Но даже в таких случаях не стоит паниковать - наладить лактацию возможно, если соблюдать все рекомендации специалистов.

Признаки прихода молока

Проблема установления лактации заботит многих беременных женщин, но особенно тех, кому предстоит в первый раз испытать чудо рождения ребенка. Чаще всего будущие мамочки задаются вопросом: «Когда появится молоко и как я пойму, что оно пришло?».

Как уже говорилось выше, сроки начала лактации индивидуальны - у каждой женщины свои особенности организма, гормональный фон и т.д. А вот признаки прихода молока, как правило, одинаковы у всех, это:

  • чувство тепла, тяжести в груди;
  • покалывание в груди до или после кормления;
  • боль или спазмы в животе, вызванные сокращением матки.

Грудное вскармливание при традиционных родах

Считается, что вероятность своевременного, успешного начала лактации выше при естественных родах. Однако, случаи бывают разные. Запаздывающая лактация чаще всего встречается у первородящих женщин и зачастую связана с гормональным фоном. Поскольку, как мы уже писали выше, за выделение молока отвечает гормон окситоцин, (а его иначе называют гормоном радости) молодой маме очень важно иметь правильный психологический настрой и избегать стрессов.

Установление лактации после кесарева сечения

Множество опасений вызывает установление лактации после перенесенной операции кесарева сечения. Действительно, по статистике, у женщин, которым назначенв плановая операция, вероятность того, что малыш перейдет на искусственное вскармливание, выше в два раза. Тем не менее будущей маме лучше не паниковать, а постараться заранее подготовиться и сохранять положительный настрой.

Залог благополучного установления лактации - первое прикладывание ребенка к груди сразу после родов. Это стоит заранее обсудить с врачом, поскольку до сих пор не во всех роддомах введена эта практика. Кроме того, имеет значение вид наркоза, который применялся к женщине во время кесарева. Как правило, приложить ребенка к груди можно уже через несколько часов в том случае, если применялась эпидуральная или спинальная анестезия. Если же операция проводилась под общим наркозом, это время увеличивается. Все эти нюансы требуют предварительной консультации у врача.

Начало лактации у женщин, перенесших кесарево сечение, так же осложняется из-за их пребывания в реанимационном блоке, куда малышей обычно не приносят. Поэтому, как только маму переводят в обычную палату и приносят ей ребенка, нужно сразу же начинать грудное вскармливание. Главное правило здесь - прикладывать младенца как можно чаще, по первому требованию. При этом, желательно не докармливать ребёнка смесью или же использовать для этих целей ложечку, медицинский шприц без иглы вместо бутылочек. Дело в том, что сосание бутылочки дается малышу намного легче, из-за чего он может отказываться от груди.

Так же новорождённый может не брать грудь, если молочные железы твёрдые, отёкшие (это возможно при поддерживающей инфузионной терапии). В таком случае стоит немного сцедить грудь до начала кормления, чтобы облегчить ребенку задачу.

Когда мне сделали экстренное кесарево сечение из-за слабой родовой деятельности, я очень переживала о том, смогу ли я кормить грудью. Ребёнка мне принесли на следующий день. Я давала грудь по первому требованию, но из-за своей неопытности не следила за правильным захватом. Соски у меня были очень плоские и малыш «присасывался» не к самому соску, а сбоку, в ареолу. На следующий день у меня даже появились небольшие синячки в этом месте. Но молоко всё равно пришло - на третий день после операции. Может, сказался тот факт, что в первый день я пила только воду, а на второй день ничего не ела, только пила: бульон, кефир, чай и воду. Но всё же избытка жидкости быть не должно - молозива пришло очень много. А из-за того, что протоки были узкие, а соски плоские - малыш ел долго и медленно, приходилось подкармливать его смесью. Сцеживалась я тоже с большим трудом - молозиво шло очень медленно, даже возникла угроза лактостаза. Мне очень помог электрический молокоотсос - отличная вещь, просто незаменимая для грудного вскармливания!

Возможно ли вскармливание при преждевременных родах

Если ребёнок родился раньше срока, не стоит ставить крест на грудном вскармливании. Если у молодой мамы нет серьезных осложнений, лактация вполне может установится, на это просто потребуется больше времени.

В этом случае женщине требуется курс комплексной терапии, а также увеличение объема потребляемой жидкости, желательно до двух литров и не менее одного. Даже если малыш родился раньше 34-й недели (обычно в этом возрасте у ребёнка уже развит сосательный рефлекс) и получает питание через зонд или внутривенно, лактацию можно сохранить. Для этого следует сцеживаться не менее одного раза в три часа.

Для недоношенных малышей грудное молоко еще более необходимо, поскольку они очень ослаблены после родов. Молодой маме нужно бороться за установление лактации, ведь природой запрограммировано молоко, подходящее для питания малыша именно в этот период. Оно содержит больше белка, аминокислот, защитных факторов, олигосахаридов. А вот лактозы в нем меньше, поскольку она тяжело усваивается ребенком, родившимся раньше срока.

Установление лактации при вторых и более родах

У повторнородящих женщин установление лактации происходит быстрее. Как правило, молоко приходит 2–3 день после родов, а переход к зрелому молоку сокращается. Тем не менее так же рекомендуется соблюдать питьевой режим и не допускать застоев молока.

Как ускорить появление молока

Как уже было отмечено ранее, главное правило установления лактации - частые прикладывания к груди. Малыша нужно кормить по первому же требованию. Чаще всего новорождённые просят грудь каждые два часа, но возможно и чаще. В случае с недоношенным ребенком, возможно кормление каждый час.

Еще одно правило успешного грудного вскармливания - кормление ночью. Именно в ночное время (особенно в предутренние часы) отмечается пик выработки гормона пролактина.

Помимо уже отмечавшегося питьевого режима, молодой маме также необходимо следить за питанием. Рацион кормящей женщины должен быть разнообразным, содержать весь комплекс питательных веществ. Для стимуляции лактации полезно пить отвар шиповника, компоты, морсы, травяные чаи с фенхелем, анисом, крапивой.

Для большей выработки молока нужно обеспечить эффективную стимуляцию молочных желёз. Поэтому важно следить за правильным прикладыванием малыша к груди. Губки малыша должны полностью обхватывать сосок и часть ореолы, а подбородок должен быть плотно прижат к груди матери.

Правильный захват соска обеспечивает эффективную стимуляцию, а следовательно, большую выработку молока

Для стимуляции груди также проводят специальный массаж - поглаживают и аккуратно разминают грудь, не затрагивая сосок и ареолу. Это также поможет предотвратить появление застоев, а значит снизит риск возникновения лактостаза и мастита.

Массаж груди помогает развитию лактации, а сцеживание позволяет предотвратить застои

Как понять, что лактация установилась

Стадия зрелой лактации наступает у всех женщин в разное время, но в среднем спустя три месяца после родов. Переход на этот уровень отмечается следующими симптомами:

  • грудь становится не такой тяжелой, мягкой;
  • молоко вырабатывается во время кормления;
  • вскармливание становится менее болезненным.

В этот период молоко вырабатывается преимущественно во время кормления малыша, из-за физического воздействия на сосок. Его количество также зависит от того, насколько была опустошена грудь. Для сохранения лактации важно не пропускать кормления, особенно ночные.

Материнское молоко - уникальный продукт, отвечающий всем требованиям ребёнка, способствующий активному росту и развитию малыша. Лактация полезна и женщине - процесс восстановления после родов происходит быстрее, улучшается гормональный фон. Кроме того, грудное вскармливание положительно влияет на чувство привязанности между матерью и ребёнком, поэтому для установления и сохранения лактации молодой маме рекомендуется приложить все усилия.



Рассказать друзьям